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1、危重症患者的营养支持危重症患者的营养支持治疗讲课治疗讲课现在学习的是第1页，共49页n n为什么要给营养支持？n n给什么样的患者？n n何时给营养支持？n n给什么成分？给多大量？n n采用什么方式给予？n n有什么不良反应？需要注意什么？n n计算方法举例现在学习的是第2页，共49页一营养支持的必要性一营养支持的必要性 及营养支持的目的及营养支持的目的现在学习的是第3页，共49页 住院病人中存在着普遍的营养不良，增加了住院病人死亡率。危重症患者中，营养不良的发生更为迅速而普遍。现代营养学的营养支持已不局限于仅仅提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴。而通过代谢调理和免疫功能调节，发挥着“药理学营
2、养”的作用，起到“药物”的作用。现在学习的是第4页，共49页危重症患者危重症患者ICU 治治疗的三大支柱的三大支柱n n呼吸支持呼吸支持n n血液血液净化化n n营养支持养支持现在学习的是第5页，共49页（一）（一）危重症患者的代危重症患者的代谢谢特点所决定特点所决定1.1.神神神神经经经经、内分泌、内分泌、内分泌、内分泌变变变变化：分解激素化：分解激素化：分解激素化：分解激素释释释释放增加，分解代放增加，分解代放增加，分解代放增加，分解代谢谢谢谢占占占占优势优势优势优势的高代的高代的高代的高代谢谢谢谢状状状状态态态态。2.2.胰胰胰胰岛岛岛岛素效素效素效素效应应应应降低，糖耐量下降，血糖升高
3、降低，糖耐量下降，血糖升高降低，糖耐量下降，血糖升高降低，糖耐量下降，血糖升高3.3.脂肪脂肪脂肪脂肪储备动员储备动员储备动员储备动员，脂肪分解加快，脂肪分解加快，脂肪分解加快，脂肪分解加快4.4.蛋白蛋白蛋白蛋白质质质质分解加速，氮大量分解加速，氮大量分解加速，氮大量分解加速，氮大量丢丢丢丢失，出失，出失，出失，出现负现负现负现负氮平衡，并迅氮平衡，并迅氮平衡，并迅氮平衡，并迅速速速速导导导导致蛋白致蛋白致蛋白致蛋白质营质营质营质营养不良，免疫力下降。养不良，免疫力下降。养不良，免疫力下降。养不良，免疫力下降。（机体（机体（机体（机体这这这这种种种种组织组织组织组织分解、消耗叫分解、消耗叫分
4、解、消耗叫分解、消耗叫自身相食自身相食自身相食自身相食或或或或自噬自噬自噬自噬现现现现象）象）象）象）所以所以所以所以给给给给予合理的予合理的予合理的予合理的营营营营养支持是有必要的。养支持是有必要的。养支持是有必要的。养支持是有必要的。现在学习的是第6页，共49页（二）组织、脏器功能恢复需要由于由于营营养底物不足，养底物不足，细细胞代胞代谢谢障碍，障碍，进进一步加重了一步加重了细细胞的胞的损损害，加重害，加重脏脏器功能障碍。另一方面，病体的修复、器功能障碍。另一方面，病体的修复、组织细组织细胞生胞生态态的恢复、免疫功能的加的恢复、免疫功能的加强强，需要有更多的，需要有更多的营营养的支持和利用
5、，养的支持和利用，这这是危重病人是危重病人应该应该接受接受营营养支持另一原养支持另一原因。因。需要指出的是，需要指出的是，营营养支持并不能完全阻止和逆养支持并不能完全阻止和逆转转重重症病人在症病人在严严重重应应激状激状态态下的分解代下的分解代谢谢和人体和人体组组成改成改变变。尽管如此，合理的尽管如此，合理的营营养支持，是可减少养支持，是可减少净净蛋白的分解及蛋白的分解及增加合成的，改善潜在和已增加合成的，改善潜在和已发发生的生的营营养不良状养不良状态态。而病。而病人人对对于于补补充的外源性的蛋白充的外源性的蛋白质质的保存能力很差（依靠的保存能力很差（依靠输输注注“白蛋白白蛋白”补补充充营营养的
6、养的观观念是念是错误错误的）。的）。现在学习的是第7页，共49页促进促进促进促进病人病人病人病人康复康复康复康复临临床床床床营营养支持的目的养支持的目的养支持的目的养支持的目的维维持氮平衡持氮平衡持氮平衡持氮平衡保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体(lean body mass)(lean body mass)维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能支持组织器官功能支持组织器官功能 调节免疫系统功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能 参与机体生理功能参与机体生理功能参与机体生理功能参与机体生理功能 修复组织器官机构修复
7、组织器官机构修复组织器官机构修复组织器官机构 维维维维持持持持机机机机体体体体内内内内环环环环境境境境的的的的稳稳稳稳定定定定（内稳态）（内稳态）（内稳态）（内稳态）现在学习的是第8页，共49页营养支持的适养支持的适应症症n n既往存在营养不良如慢性呼衰(COPD)、肝脏疾病又合并了急性病变的患者n n既往营养状况良好，但因严重烧伤、严重创伤、感染等使患者处于高度消耗状态n n肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过5d以上的患者 n n胃肠功能减退，食欲差，胃肠道手术或损伤，进食量不足或不能进食超过1周 n n接受机械通气治疗的患者现在学习的是第9页，共49页营营养支持开始的养支持开始的养支持
8、开始的养支持开始的时时机机机机早期营养？营养支持营养支持营养支持营养支持水电解质平衡水电解质平衡水电解质平衡水电解质平衡循环系统稳定循环系统稳定循环系统稳定循环系统稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定应应应应 激激激激24 48h24 48h循环、呼吸稳定后即应考虑给予适当的营养支持循环、呼吸稳定后即应考虑给予适当的营养支持,多数在发病后多数在发病后24244848小时即可开始给予适当的营养支持。小时即可开始给予适当的营养支持。现在学习的是第10页，共49页重症病人的重症病人的重症病人的重症病人的营营营营养支持养支持养支持养支持应应应应尽早开始。尽早开始。尽早开始。尽早开始。n
9、 n严严重重应应激后机体代激后机体代谢谢率明率明显显增高，出增高，出现现一系列代一系列代谢谢紊乱紊乱,体重体重丢丢失平均失平均0 0.5 5-1 1.0kg/d0kg/d,氮氮丢丢失失15-30g,15-30g,相当于蛋白相当于蛋白质质90-180g/d90-180g/d。机体。机体营营养状况迅速下降及养状况迅速下降及发发生生营营养不良，养不良，并并难难以被后期的以被后期的营营养治养治疗疗所所纠纠正。此外，正。此外，营营养养摄摄入不入不足和蛋白足和蛋白质质能量能量负负平衡与平衡与发发生生营营养不良及血源性感染养不良及血源性感染相关，并直接影响相关，并直接影响ICUICU病人的病人的预预后。后。
10、尽尽早开始早开始早开始早开始营营营营养支养支养支养支持持持持可以可以可以可以预预预预防防防防诸诸多并多并多并多并发发症的症的症的症的发发生。生。生。生。n n在复在复苏苏早期、血流早期、血流动动力学尚未力学尚未稳稳定或存在定或存在严严重的代重的代谢谢性酸中毒性酸中毒阶阶段，不宜开始段，不宜开始营营养支持。养支持。n n存在存在严严重肝功能障碍，肝性重肝功能障碍，肝性脑脑病，病，严严重氮重氮质质血症，血症，严严重高重高血糖未得到有效控制等情况下，血糖未得到有效控制等情况下，营营养支持也非合适养支持也非合适时时机。机。会加重代会加重代谢谢紊乱。紊乱。危重病人营养支持指导意见（危重病人营养支持指导意
11、见（20062006）20062006年年5 5月中华医学会中华医学会重症医学分会月中华医学会中华医学会重症医学分会现在学习的是第11页，共49页二营养物质与能量的供给二营养物质与能量的供给（营养素及热卡的确定）（营养素及热卡的确定）n n三大营养：碳水化合物(糖)脂肪蛋白质(氨基酸)糖和脂肪是供能的主要营养素。蛋白质提供氮源。在静脉营养支持时，机体合成蛋白质所需的氮由氨基酸提供，氨基酸是组织修复和愈合的必须原料。输注氨基酸补充氮的同时，应予足够的热卡，否则氨基酸将作为热量的来源被消耗。现在学习的是第12页，共49页n n三小营养：1.电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜
12、、硒、铬、（安达美）锰、磷8种14种3.维生素：水溶性（水乐维他）脂溶性（维他利匹特）格利福斯为静脉磷制剂只只现在学习的是第13页，共49页电电电电解解解解质质质质(每日每每日每每日每每日每KgKgKgKg体重用量体重用量体重用量体重用量)按按按按60kg60kg60kg60kg体重体重体重体重计计计计算用量算用量算用量算用量微量元素微量元素微量元素微量元素umol/Kg.dumol/Kg.dumol/Kg.dumol/Kg.dNa Na 1-1.4 mmol1-1.4 mmolNacl 4.5-9.0gNacl 4.5-9.0g铜铜8-248-24K K0.7-0.90.7-0.9 mmol
13、mmolKcl 3-4gKcl 3-4g铁铁2020MgMg0.040.04 mmol mmolMgSOMgSO4 4锰锰3-153-15CaCa0.110.11 mmol mmol葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙 2 2只只锌锌38-10038-100磷酸磷酸盐盐0.150.15 mmol mmol氟氟5050ClCl1.3-1.91.3-1.9 mmolmmolNaclNacl碘碘1.01.0铬铬0.2-0.40.2-0.4硒硒0.40.4钼钼0.20.2现在学习的是第14页，共49页n液体的需要量液体的需要量n n对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。n n正常成人每日需水量15000
14、00ml（1500ml定为生理需要量)。或者按每日30-40ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。n n排出：肾脏，皮肤蒸发500ml，呼吸道排出350ml，肠道排出150ml。现在学习的是第15页，共49页热卡需要量的确定卡需要量的确定根据患者具体情况确定n n基础能量消耗(BEE):清醒、极度安静，不受肌肉活清醒、极度安静，不受肌肉活动动、环环 境温度、食物及精神境温度、食物及精神紧张紧张等因素影响等因素影响 n n静息能量消耗(REE):):人体餐后人体餐后2h2h以上，在合适温度下安以上，在合适温度下安 静平卧静平卧或坐位或坐位
15、30min30min以上以上测测得的人体能量消耗。与得的人体能量消耗。与BEEBEE相比，相比，REEREE增加了食物的特殊增加了食物的特殊动动力作用和完全清醒状力作用和完全清醒状态时态时的能量代的能量代谢谢。一般。一般较较BEEBEE高出高出10%10%。n n代谢能量消耗(MEE):危重病人的静息能量消耗。由于危重危重病人的静息能量消耗。由于危重病人不可能达到真正的安静状病人不可能达到真正的安静状态态，故所，故所测测得的得的REEREE即是即是MEEMEE，需要再乘，需要再乘上相上相应应的的应应激系数激系数 n n总能量消耗(TEE):指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加指全天的能量消耗，
16、等于静息能量消耗加食食物的特殊物的特殊动动力作用和活力作用和活动时动时的能量消耗的能量消耗现在学习的是第16页，共49页一一 基基础础能量消耗能量消耗(BEE)n n1 1、据据Harris-BenedictHarris-Benedict公式（公式（HBEHBE）的计算）的计算 男性男性:BEE=66.5+13.8BEE=66.5+13.8体重体重(kg)+5.0(kg)+5.0身高身高(cm)-6.8(cm)-6.8年年龄龄(周周岁岁)女性女性:BEE+65.5+9.5:BEE+65.5+9.5体重体重(kg)+1.8(kg)+1.8身高身高(cm)-4.7(cm)-4.7年年龄龄(周周岁岁
17、)n n2 2、间间接能量接能量测测定定仪仪（代（代谢车谢车）测测定：耗定：耗时时耗力，代价昂耗力，代价昂贵贵，准确性仍有待提高；准确性仍有待提高；对临对临床改善上并未床改善上并未显显示出效果。示出效果。两种方法比两种方法比较较会有会有10%-20%10%-20%的区的区别别；公式的公式的计计算往往算往往过过高估高估计计病人的消耗。病人的消耗。实际应实际应用中用中应应据病人具体情况确定，如年据病人具体情况确定，如年龄龄、性、性别别、病情、病情、实际实际 体重等。体重等。现在学习的是第17页，共49页n n3、基基础础能量消耗量估算（能量消耗量估算（较为较为快捷、快捷、实实用、完全能用、完全能
18、满满足需要）足需要）体重体重体重体重(kg)(kg)热热热热量量量量(kcal)(kcal)50kg50kg1300 kcal1300 kcal60kg60kg1500 kcal1500 kcal70kg70kg1700 kcal1700 kcal80kg80kg1800 kcal1800 kcal现在学习的是第18页，共49页二二 静息能量消耗静息能量消耗(REE)n n一般较BEE高出10%。、n n但对于危重病人来说，病人不可能达到真正的安静状态，故所测得的REE即是MEE。n n一般在估算危重症病人能量消耗时，较普遍的做法是用BEE乘上相应的应激系数(或叫能量矫正系数)。即应用中可以认
19、为：代代谢谢能量消耗（能量消耗（MEEMEE）=静息能量消耗静息能量消耗(REE)=(REE)=基基础础能量消耗能量消耗(BEE)(BEE)系数系数现在学习的是第19页，共49页三三 代代谢谢能量消耗（能量消耗（MEE）n n危重病人的静息能量消耗。危重病人的静息能量消耗。n n应应激系数激系数 应应激系数激系数 应应激状激状态态应应激系数激系数无并无并发发症的大手症的大手术术1.0-1.11.0-1.1中等中等创伤创伤、中等腹膜炎、中等腹膜炎1.251.25严严重重损伤损伤、感染、器官衰、感染、器官衰竭竭1.3-1.61.3-1.6烧伤烧伤面面积积体表面体表面积积40%40%2.02.0体温
20、升高体温升高1 1+12%(+12%(或或5-10%)5-10%)下床活下床活动动、烦烦躁、行走躁、行走+10-25%+10-25%因素因素因素因素增加量增加量增加量增加量体温升高体温升高(每每1 1)12%12%严严重感染重感染10%-30%10%-30%大范大范围围手手术术10%-30%10%-30%骨折骨折/创伤创伤10%-30%10%-30%烧伤烧伤50%-150%50%-150%ARDSARDS20%20%能量能量矫矫正系数正系数现在学习的是第20页，共49页热卡供卡供给的的“允允许性低性低热卡卡”原原则n n 20062006年中国危重病人年中国危重病人营营养支持指养支持指导导意意
21、见见指出指出：重症病人急性重症病人急性应应激期激期营营养支持养支持应应掌握掌握“允允许许性低性低热热卡卡”原原则则(20-(20-25kcal/kgd)25kcal/kgd)，其目的是避免，其目的是避免营营养支持的相关并养支持的相关并发发症，症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积积及脂肪沉及脂肪沉积积等。等。对对于于ICUICU病人来病人来说说，营营养供养供给应给应考考虑虑到危重机体的器官到危重机体的器官功能、代功能、代谢谢状状态态及及对对所所补补充充营营养底物的代养底物的代谢谢、利用能、利用能力，在肝力，在肝肾肾功能受功能受损损的情况下，的情况下，营营养底物的代养底物
22、的代谢谢与排与排泄均受到限制，供泄均受到限制，供给给超超过过机体代机体代谢负谢负荷，将加重代荷，将加重代谢谢紊乱与紊乱与脏脏器功能器功能损损害，肥胖的患者害，肥胖的患者应应据其理想体重据其理想体重计计算所需能量。算所需能量。现在学习的是第21页，共49页热卡供卡供给量量n n在在应应激与代激与代谢谢状状态稳态稳定后，能量供定后，能量供给给需适当增加需适当增加(30-35kcal/kgd)(30-35kcal/kgd)。否。否则难则难易易纠纠正病人的低蛋白血正病人的低蛋白血症。症。n n为为了了维维持一般体重或理想体重（持一般体重或理想体重（IBWIBW），每日需要的），每日需要的热热卡量卡量约
23、为约为30-35kcal/kg30-35kcal/kg。n n使体重使体重轻轻度增加的度增加的热热卡需要量卡需要量为为40K40Kcalcal/kg/kg。n n如果存在如果存在额额外外丢丢失（如瘘管引流）或失（如瘘管引流）或额额外消耗外消耗（败败血症或其他高代血症或其他高代谢谢状状态时态时），每日所需的），每日所需的热热卡量可能更高。卡量可能更高。现在学习的是第22页，共49页三三 营养支持的方式营养支持的方式 危重病人危重病人危重病人危重病人营营营营养支持有主要有两种方式：养支持有主要有两种方式：养支持有主要有两种方式：养支持有主要有两种方式：n n1 1、胃、胃、胃、胃肠肠肠肠道内道内道
24、内道内营营营营养养养养(EN).2(EN).2、胃、胃、胃、胃肠肠肠肠道外道外道外道外营营营营养养养养(PN)(PN)）n n扩扩扩扩展展展展:完全完全完全完全肠肠肠肠外外外外营营营营养支持养支持养支持养支持(TPNTPN)完全完全完全完全肠肠肠肠内内内内营营营营养支持养支持养支持养支持(TENTEN)胃胃胃胃肠肠肠肠道内道内道内道内营营营营养加胃养加胃养加胃养加胃肠肠肠肠道外道外道外道外营营营营养（养（养（养（EN+PNEN+PN）现在学习的是第23页，共49页营养支持的方式的养支持的方式的选择n n重危患者重危患者营营养支持方式的养支持方式的选择选择，主要依，主要依赖赖于病情和疾病状于病情
25、和疾病状态态，特特别别是是肠肠功能状功能状态态。原原则则上上肠肠内内营营养养应应是首是首选选，可通，可通过过鼻胃或鼻胃或鼻鼻肠营肠营养管，或在腹部手养管，或在腹部手术术患者患者术时预术时预行空行空肠肠置管造口。置管造口。n n只要胃只要胃肠肠道解剖与功能允道解剖与功能允许许，并能安全使用，并能安全使用，应积应积极采用极采用肠肠内内营营养支养支持，尽早使用（持，尽早使用（进进入入ICU24-48hICU24-48h内）。内）。80%80%的患者可以完全耐受的患者可以完全耐受肠肠内内营营养（养（TENTEN）。n n任何原因任何原因导导致胃致胃肠肠道不能使用或道不能使用或应应用不足，用不足，应应考
26、考虑肠虑肠外外营营养，养，或或联联合合应应用用肠肠内内营营养（养（PNPN，PNPNENEN）。）。现在学习的是第24页，共49页营养支持方法养支持方法选择的原的原则n n优优先先选择肠选择肠内内营营养。养。n n周周围围静脉静脉营营养与中心静脉养与中心静脉营营养两者之养两者之间应优间应优先先选选用用中心静脉中心静脉营营养。养。n n肠肠内内营营养不足养不足时时，可用，可用肠肠外外营营养加养加强强。n n营营养需要量养需要量较较高或期望短期内改善高或期望短期内改善营营养状况养状况时时可用可用肠肠外外营营养。养。n n营营养支持养支持时间较长时应设时间较长时应设法法应应用用肠肠内内营营养。养。n
27、 n对对危重病人而言，危重病人而言，肠肠内内营营养的养的药药理和治理和治疗疗作用大于作用大于TPNTPN，因此，因此认为认为未来未来营营养支持的主要方式是养支持的主要方式是肠肠内与内与肠肠外外营营养同养同时应时应用。用。TPN PN+EN EN TPN PN+EN EN 口服口服口服口服现在学习的是第25页，共49页（一）胃（一）胃肠肠内内营营养养(EN)肠肠内内营营养的养的优优点点n n营营营营养的吸收、代养的吸收、代养的吸收、代养的吸收、代谢谢谢谢更符合生理更符合生理更符合生理更符合生理过过过过程程程程n n食物刺激防止食物刺激防止食物刺激防止食物刺激防止肠肠肠肠粘膜萎粘膜萎粘膜萎粘膜萎缩
28、缩缩缩，保，保，保，保护肠护肠护肠护肠屏障功能，防止屏障功能，防止屏障功能，防止屏障功能，防止肠肠肠肠道菌群移位，道菌群移位，道菌群移位，道菌群移位，肠肠肠肠源性感染以至于多器官衰竭有重要意源性感染以至于多器官衰竭有重要意源性感染以至于多器官衰竭有重要意源性感染以至于多器官衰竭有重要意义义义义n n胃胃胃胃肠肠肠肠道直接利用食物中的谷氨酸道直接利用食物中的谷氨酸道直接利用食物中的谷氨酸道直接利用食物中的谷氨酸酰酰酰酰胺，有利于粘膜胺，有利于粘膜胺，有利于粘膜胺，有利于粘膜细细细细胞的胞的胞的胞的代代代代谢谢谢谢与增生，并与增生，并与增生，并与增生，并维维维维持体内谷氨酸持体内谷氨酸持体内谷氨酸
29、持体内谷氨酸酰酰酰酰水平水平水平水平。n n胃胃胃胃肠肠肠肠道激素分泌增加，道激素分泌增加，道激素分泌增加，道激素分泌增加，协调协调协调协调各器官机能，各器官机能，各器官机能，各器官机能，S-IgAS-IgA分泌增加，分泌增加，分泌增加，分泌增加，提高免疫机能。提高免疫机能。提高免疫机能。提高免疫机能。n n营营营营养物养物养物养物质质质质先到肝，充分先到肝，充分先到肝，充分先到肝，充分发挥发挥发挥发挥肝解毒功能；肝解毒功能；肝解毒功能；肝解毒功能；门门门门脉血流增加，脉血流增加，脉血流增加，脉血流增加，肠肠肠肠激素分泌正常，保激素分泌正常，保激素分泌正常，保激素分泌正常，保护护护护肝机能。肝
30、机能。肝机能。肝机能。n n与与与与肠肠肠肠外外外外营营营营养比，操作养比，操作养比，操作养比，操作简单简单简单简单，并，并，并，并发发发发症少，症少，症少，症少，费费费费用低。用低。用低。用低。现在学习的是第26页，共49页肠内内营养的不足养的不足n n营营养物养物质经肠质经肠道消化吸收，道消化吸收，必必须有一定的消有一定的消化吸收功能化吸收功能，至少有，至少有100cm以上吸收功能以上吸收功能良好的小良好的小肠肠。n n受消化吸收功能状受消化吸收功能状态态的影响，的影响，营营养物养物质质消化消化吸收可能不完善。吸收可能不完善。n n根据根据计计算所算所给给予的予的营营养不一定完全利用。养不
31、一定完全利用。n n误误吸、胃吸、胃肠肠道不良反道不良反应应（腹痛、腹腹痛、腹腹痛、腹腹痛、腹胀胀、胃、胃、胃、胃肠痉挛肠痉挛）现在学习的是第27页，共49页胃胃肠内内营养制养制剂的种的种类n n口服口服口服口服饮饮饮饮食食食食：简简简简便、便、便、便、营营营营养全面，但病人的食欲要好，养全面，但病人的食欲要好，养全面，但病人的食欲要好，养全面，但病人的食欲要好，胃胃胃胃肠肠肠肠道消化吸收功能需健全；道消化吸收功能需健全；道消化吸收功能需健全；道消化吸收功能需健全；n n匀匀匀匀浆饮浆饮浆饮浆饮食食食食：多：多：多：多为为为为医院自行制医院自行制医院自行制医院自行制备备备备的管的管的管的管饲饮
32、饲饮饲饮饲饮食，按病人的食，按病人的食，按病人的食，按病人的营营营营养需要量以日常食物养需要量以日常食物养需要量以日常食物养需要量以日常食物（肉（肉（肉（肉类类类类、蔬菜等）配制，、蔬菜等）配制，、蔬菜等）配制，、蔬菜等）配制，捣捣捣捣碎成匀碎成匀碎成匀碎成匀浆浆浆浆状，由喂状，由喂状，由喂状，由喂饲饲饲饲管灌入，管灌入，管灌入，管灌入，仍需要有仍需要有仍需要有仍需要有较较较较好的吸收好的吸收好的吸收好的吸收功能；功能；功能；功能；n n管管管管饲饲饲饲混合混合混合混合饮饮饮饮食食食食：是以牛奶、：是以牛奶、：是以牛奶、：是以牛奶、鸡鸡鸡鸡蛋、糖等配成，其中蛋、糖等配成，其中蛋、糖等配成，其中
33、蛋、糖等配成，其中质质质质量之比蛋白量之比蛋白量之比蛋白量之比蛋白质质质质:脂肪脂肪脂肪脂肪:碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物=1:2:2=1:2:2，非蛋白，非蛋白，非蛋白，非蛋白质热质热质热质热量量量量:氮氮氮氮=150kcal:1g,=150kcal:1g,热热热热量比量比量比量比(kcal)(kcal)，蛋白，蛋白，蛋白，蛋白质质质质:脂肪脂肪脂肪脂肪:碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物=1:2.5:2.5=1:2.5:2.5n n整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白质质质质配方配方配方配方饮饮饮饮食食食食：实际实际实际实际上是商品匀上是商品匀上是商品匀上是商品匀浆饮浆饮浆饮浆饮食，
34、食，食，食，营营营营养素养素养素养素较较较较全面，使用方便，全面，使用方便，全面，使用方便，全面，使用方便，很适很适很适很适合胃合胃合胃合胃肠肠肠肠功能好的危重病人和逐功能好的危重病人和逐功能好的危重病人和逐功能好的危重病人和逐渐渐渐渐康复的病人康复的病人康复的病人康复的病人。n n要素要素要素要素饮饮饮饮食食食食：是当前：是当前：是当前：是当前发发发发展展展展较较较较快的快的快的快的肠肠肠肠内内内内营营营营养，由蛋白养，由蛋白养，由蛋白养，由蛋白质质质质、脂肪、碳水化合物、脂肪、碳水化合物、脂肪、碳水化合物、脂肪、碳水化合物、微量元素、微量元素、微量元素、微量元素、维维维维生素和生素和生素和
35、生素和电电电电解解解解质质质质等合理配制，在等合理配制，在等合理配制，在等合理配制，在质质质质和量方面均可和量方面均可和量方面均可和量方面均可满满满满足机体需足机体需足机体需足机体需要，称要，称要，称要，称为为为为“全全全全肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养”（TENTEN），与），与），与），与“全全全全肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养”（TPNTPN）构成）构成）构成）构成营营营营养支养支养支养支持的两大系持的两大系持的两大系持的两大系统统统统。现在学习的是第28页，共49页能量能量kcal/1000mkcal/1000ml l蛋白蛋白质质g/Lg/L脂肪脂肪g/Lg/L碳水化合物碳水化合物
36、g/Lg/L特特 点点安素安素1000100035353535137137整蛋型整蛋型肠肠内内营营养制养制剂剂 粉粉剂剂瑞素瑞素1000100038383434138138整蛋型整蛋型肠肠内内营营养制养制剂剂 瑞代瑞代90090034343232120120缓释缓释淀粉淀粉为为碳水化合物来源，适用于糖尿病碳水化合物来源，适用于糖尿病及及应应激性高血糖病人激性高血糖病人瑞先瑞先1500150056565858188188含膳食含膳食纤维纤维瑞能瑞能1300130058.558.57272104104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的的肠肠内内营营养，含
37、有养，含有-3-3脂肪酸、脂肪酸、维维生素生素A A、C C、E E，能改善免疫功能，能改善免疫功能瑞高瑞高1500150075755858170170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人液体入量受限的病人百普力百普力1000100040401010188188短短肽肽型（含有一定量氨基酸）型（含有一定量氨基酸）能全力能全力能全力能全力10001000（1 1 cal/mlcal/ml）40403939123123整蛋白制整蛋白制剂剂 多种多种规规格：格：0.75 kcal/ml0.75 kcal/ml、1 1 kcal/mlkcal/
38、ml、1.5 kcal/ml1.5 kcal/ml能全素能全素1000100040403939123123整蛋白制整蛋白制剂剂 粉粉剂剂益菲佳益菲佳1500150063639292105105高能量高脂肪低糖高能量高脂肪低糖营营养配方，适用于养配方，适用于COPDCOPD、呼吸衰竭病人呼吸衰竭病人 整蛋整蛋益力佳益力佳1000100042.542.554.454.48585高高纤维纤维、低糖、低糖营营养配方，适用于糖尿病及养配方，适用于糖尿病及应应激性高血糖病人激性高血糖病人维维沃沃1000100038.338.32.782.78205.67205.67氨基酸型氨基酸型肠肠内内营营养制养制剂剂
39、肠内营养制剂商品肠内营养制剂商品现在学习的是第29页，共49页胃胃肠内内营养养n n危重患者胃危重患者胃肠肠内内营营养多由管养多由管饲饲完成：鼻胃管、鼻完成：鼻胃管、鼻肠肠管、管、胃造口或空胃造口或空肠肠造口置管等造口置管等 n n危重患者危重患者较较常常应应用要素用要素饮饮食和整蛋白配方食和整蛋白配方饮饮食。食。要素要素饮饮食是指由氨基酸或水解蛋白食是指由氨基酸或水解蛋白(短短肽肽)、葡萄糖、脂肪、葡萄糖、脂肪、电电解解质质、微量元素、微量元素、维维生素制成的混合物。可提供人体所生素制成的混合物。可提供人体所需的需的营营养素与养素与热热量，量，不需胃液、胰液、胆汁等参与消化，不需胃液、胰液、
40、胆汁等参与消化，直接吸收或稍加消化即可吸收直接吸收或稍加消化即可吸收；不含残渣或极少残渣，；不含残渣或极少残渣，粪粪便形成少。要素便形成少。要素饮饮食是早期食是早期肠肠内内营营养和危重患者施行养和危重患者施行肠肠道喂养道喂养时经时经常常选择选择的膳食。据其氮源的不同，要素的膳食。据其氮源的不同，要素饮饮食又食又分分为为水解蛋白水解蛋白为为氮源的要素氮源的要素饮饮食和氨基酸食和氨基酸为为氮源的要素氮源的要素饮饮食。食。现在学习的是第30页，共49页n n肠肠内内营营养制养制剂剂有粉有粉剂剂与液体两种，配成液体后的与液体两种，配成液体后的热热量密度一般量密度一般为为1.0-1.5kcal1.0-1
41、.5kcalmlml。n n匀浆膳匀浆膳n n蛋白粉蛋白粉n n能全力能全力n n米粉米粉+奶粉奶粉+蛋白粉等蛋白粉等 现在学习的是第31页，共49页胃胃肠内内营养液的养液的输注方式注方式 n n定定时时灌注灌注 根据正常根据正常饮饮食食时间时间，定，定时时灌注一定量的灌注一定量的营营养液。养液。要求：胃要求：胃肠肠运运动动良好、良好、贲门贲门功能正常、神志清醒、非机功能正常、神志清醒、非机 械通气支持。械通气支持。返流、腹泻及腹部返流、腹泻及腹部痉挛痉挛性疼痛是性疼痛是这这种种输输注方式常注方式常见见 的并的并发发症。症。n n连续输连续输注法注法 24h 24h匀速匀速输输入无入无间间歇。
42、此方式歇。此方式应应用用较为较为普遍，普遍，优优点：腹痛、腹点：腹痛、腹胀胀、腹泻的并、腹泻的并发发症减少。但肺炎的患病症减少。但肺炎的患病 率率较较高，因高，因为为胃液胃液pHpH升高，有助于升高，有助于肠肠道内道内细细菌的定居，菌的定居，并并进进一步从胃移居至气管和咽部。一步从胃移居至气管和咽部。n n间间歇持歇持续输续输注法注法 在持在持续续匀速匀速输输注期注期间间有一定的有一定的间间歇期，如歇期，如连续输连续输注注16 16 18h18h，停止，停止输输注注8 86h6h，有助于保持胃液，有助于保持胃液pHpH处处于酸性正常范于酸性正常范围围，抑制上消化道抑制上消化道细细菌的生菌的生长
43、长。现在学习的是第32页，共49页胃胃肠内内营养注意事养注意事项n n30-4530-45度半卧位，度半卧位，以以减少减少误误吸吸n n严严密密检查检查胃腔残留量，胃腔残留量，6h6h抽吸一次抽吸一次 潴留量潴留量200ml200ml，维维持原速度持原速度 潴留量潴留量100ml100ml可增加可增加输输注速度注速度20ml/hr20ml/hr 残留量残留量200ml200ml，停止，停止输输注或降低注或降低输输注速注速 度，加胃度，加胃肠动肠动力力药药。n n营营养液温度适宜养液温度适宜n n肠肠道功能延道功能延迟迟恢复，可用大黄。恢复，可用大黄。n n由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步由少
44、到多、由稀到稠、由少量多餐逐步过过渡到正常渡到正常饮饮食。食。现在学习的是第33页，共49页（二）（二）肠肠外外营营养养(PN)肠外营养支持的主要营养素：n n碳水化合物（葡萄糖）n n脂肪乳剂n n氨基酸氨基酸/蛋白蛋白质质 n n水、水、电电解解质质的的补补充充 n n微微营营养素的养素的补补充（充（维维生素与微量元素）生素与微量元素）现在学习的是第34页，共49页肠外外营养支持的养支持的热量来源量来源n n碳水化合物（葡萄糖）是碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白非蛋白质热质热量（量（NPCNPC）的主要部分，的主要部分，临临床常用的是葡萄糖。床常用的是葡萄糖。n n脂肪乳脂肪乳剂剂是是PNPN
45、支持的重要支持的重要营营养物养物质质和能量来源。和能量来源。n n在在PNPN中最佳的非蛋白中最佳的非蛋白质质能量来源能量来源应应是糖和脂肪所是糖和脂肪所组组成的双能源，成的双能源，有有更好的更好的节节氮效氮效应应。糖作糖作为单为单一能量来源有一能量来源有许许多缺点：多缺点：（1 1）高血糖）高血糖 （2 2）肝）肝脏脏的脂肪浸的脂肪浸润润 （3 3）产产生大量的生大量的CO2CO2 （4 4）消耗大量的）消耗大量的O2O2，尤其是，尤其是败败血症患者血症患者 （5 5）必需脂肪酸的缺乏）必需脂肪酸的缺乏 现在学习的是第35页，共49页PN中非蛋白中非蛋白质热质热卡的分配卡的分配n n脂肪乳剂
46、热卡摄入量能占到总热卡摄入量的85%，但常用比例是占至30-50%。n n近年研究：脂肪乳剂提供热量占总热量的30%-40%，对提供热卡，减少糖负荷、改善负氮平衡更有利。n n非蛋白质热卡中：糖:脂肪=7:3-3:7 比比值值据患者病情确定：据患者病情确定：COPDCOPD，肝功异常、胰腺炎，肝功异常、胰腺炎n n据所需总热卡及糖、脂肪乳供能的比例，可以计算出PN中需要糖和脂肪乳的量。产热产热：1g1g蛋白蛋白质质4kcal;1g4kcal;1g脂肪脂肪9kcal;9kcal;g g葡萄糖葡萄糖4kcal4kcal 现在学习的是第36页，共49页氨基酸氨基酸/蛋白蛋白质质的供的供给给n n氨基
47、酸是氨基酸是是蛋白是蛋白是蛋白是蛋白质质质质的最的最的最的最简单简单简单简单的的的的结结结结构，是构，是构，是构，是组织组织修复和修复和愈合的必愈合的必须须原料，原料，PNPN中氨基酸提供机体蛋白中氨基酸提供机体蛋白质质合成合成所需的氮。所需的氮。n n输输注氨基酸注氨基酸补补充氮的同充氮的同时时，应应予足予足够够的的热热卡，否卡，否则则氨氨基酸将作基酸将作为热为热量的来源被消耗。量的来源被消耗。n n 一般一般ICUICU病人蛋白病人蛋白质质(氨基酸氨基酸)的供的供给给量至少量至少应应达到达到1.01.01.51.5g/kgdg/kgd才能才能维维持正氮平衡。重症病人持正氮平衡。重症病人营营
48、养支持养支持时时的的热热氮比可降至氮比可降至150-100kcal:1gN150-100kcal:1gN，即提高氮的供，即提高氮的供给给量。量。现在学习的是第37页，共49页氨基酸量的确定氨基酸量的确定热热卡需要卡需要量量kcal/kg)kcal/kg)蛋白蛋白质质需需要量要量(g/kg(g/kg）休息状休息状态态(内科患者内科患者)20-3020-300.8-1.10.8-1.1儿童生儿童生长长期期 30-4030-401.6-2.01.6-2.0轻轻度分解度分解代代谢谢状状态态30-4030-401.1-1.61.1-1.6极度分解极度分解代代谢谢状状态态45-8045-801.6-3.0
49、1.6-3.0NPCNPC与氮质与氮质(g)(g)之比之比儿科患者儿科患者230-300:1230-300:1一般内科患者一般内科患者150-160:1150-160:1轻轻度分解度分解代代谢谢状状态态180:1180:1极度分解极度分解代代谢谢状状态态185-250:1185-250:1无无肾肾功能功能时时250-400:1250-400:1热卡及蛋白质的需要量(每日)不同患者热氮比的最适比值现在学习的是第38页，共49页注意！计算时勿混淆概念n n 氮氮 蛋白蛋白质质（氨基酸）（氨基酸）n n 氮是氮是组组成氨基酸的化学元素之一成氨基酸的化学元素之一n n 氨基酸分子式中氨基酸分子式中:C
50、 53%,O 23%N 16%,S1%,:C 53%,O 23%N 16%,S1%,故推算出故推算出6.25g6.25g蛋白蛋白质质完全分解可得到完全分解可得到1g1g氮氮。因此，据所需总热量及该患者最适的热氮比值可以推算出需因此，据所需总热量及该患者最适的热氮比值可以推算出需要输注的氨基酸的量，要输注的氨基酸的量，当然，也可以据所需的蛋白质的量计算需要输注的氨基酸的量当然，也可以据所需的蛋白质的量计算需要输注的氨基酸的量 能全力热氮比为133:1。现在学习的是第39页，共49页n n水、电解质的补充：水、电解质的补充：水、电解质的补充：水、电解质的补充：水分水分30-40ml/kg30-40