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1、常见胎儿出生缺陷诊疗常规第一章 常见染色体异常 第一节 21三体综合症(T 21) 21三体综合症（Trisomy 21 syndrome）又称先天愚型或唐氏综合症（Down syndrome），是新生儿最常见的染色体疾病，在新生儿中的发生率为1/700，John Langdon Down在1866年首先对其进行描述，随着核型分析技术的诞生，Lejeune等1959年证实该病是由于多出一条额外的21号染色体引起。【病因和发病机理】21三体综合症的病因是额外增加了一条21号染色体。标准型21三体综合症占94（图1a），大多以散发病例出现，额外的21号染色体来源于生殖细胞减数分裂过程中21号染色体
2、不分离，其中9095起源于母亲，这种不分离3/4发生在减数分裂I期，1/4发生在减数分裂II期，另35起源于父亲，与起源于母亲的减数分裂错误相反，这种错误1/4发生在减数分裂I期，3/4发生在减数分裂II期。易位型21三体占21三体综合征的4，有一条21以易位的方式接到D 组（13、14、15号）或G组（21、22号）染色体上（图1b），因此在记数时，该类患者染色体总数为46条，以14、21易位最常见。易位型21三体中，3/4为新发生，即双亲核型正常，而1/4为家族性或遗传性，其双亲中有一方为涉及21号染色体的罗伯逊易位携带者，这类夫妇产生易位型21三体胚胎的理论概率为1/6。嵌合体型21三体
3、占23，通常起源于有丝分裂中21号染色体不分离，患者体内部分细胞为46N，部分为47N，21。 a b图1 21三体综合征核型。a. 标准型，三条21号染色体各自独立存在，染色体总数47条；b. 14/21易位型，其中一条21号染色体与一条14号染色体相连接，染色体总数46条。孕妇年龄与21三体综合征的关系已被肯定，两者呈现正相关，孕妇年龄越大，21三体的发生率越高，见表1。年龄因素所起的作用在35岁以上孕妇尤为明显，然而只与母方起源的21三体有关，研究表明，21号染色单体之间重组率降低可能造成减数分裂中21号染色体不分离，高龄则使这种可能性加大。父方起源的或有丝分裂起源的21三体不受母亲年龄
4、影响。到目前为之，尚没有足够的证据证明父亲年龄与21三体发生有关。家族或同胞中复发的21三体非常罕见，复发原因可能与生殖腺嵌合体有关， Nielsen等1988年报道了一个家系，夫妇俩11次妊娠中6次为标准型21三体，其余5次核型不详的妊娠结局为新生儿死亡或自然流产，核型分析显示，母方外周血为46N，而卵巢组织则为47，21/46N。表1. 孕妇年龄与出生新生儿21三体发生率的关系年龄发生率年龄发生率15-191/1560351/355201/1540361/280211/1520371/220221/1490381/170231/1450391/130241/1410401/97251/13
5、50411/73261/1280421/55271/1200431/41281/1110441/30291/1010451/23301/890461/17311/775471/13321/660481/9331/545491/7341/445501/5资料来源：Gardner RJM, Sutherland GR.1996.Chromosome abnormalities and genetic counseling, 2ed. Oxford University Press，p326 21三体综合征表型的发生是基因的剂量效应所导致，特定区域的三倍性导致了特定表型，而以21q22.1322.2
6、作用最为明显，被称为唐氏综合征关键区域（Down syndrome critical region，DCR），只要这一区域存在三倍性，患者就具有21三体综合征的典型临床特征。【临床表现】21三体综合征的临床表现常涉及多系统，以特殊面容、智力发育障碍、肌张力低下和通贯掌最为突出。其特殊面容包括眼距宽，外眼角上斜，鼻梁低，鼻短，常张口伸舌，流涎，小耳廓。患儿头短，枕部扁平，新生儿可见第三囟门，腭弓高，80%的患者颈部粗短或有蹼颈。所有21三体综合征都表现出不同程度的智力障碍，智商在25-60之间，40岁以后几乎所有病人都出现Alzheimer病的神经病理改变，从而表现出老年性痴呆的临床特征。肌张力
7、低下和生长发育迟缓是所有21三体综合征患儿的特征。60%-85%的患者有通贯掌，手短而粗，第五指短，第一、二趾间距宽。房室联合通道是本征最常见的心脏畸形，约占40%，其他常见畸形包括室间隔缺损、房间隔缺损，法乐氏四联症等。21三体综合征患者白血病的发生率比正常人高10-20倍，部分新生儿会出现类白血病反应。其他临床表现包括免疫缺陷，十二指肠闭锁等，男性患者有小阴茎，小阴囊，隐睾，100%不孕，女性患者通常无月经，但少数可妊娠和生育，并有可能将此病遗传给后代。【产前诊断】胎儿染色体核型分析仍是目前21三体综合征产前诊断的主要方法，可根据孕龄选择选择绒毛培养、羊水培养或脐带血培养。对于某些孕龄较大
8、，急于获得诊断结果的孕妇，也可采用荧光原位杂交技术（Fluorescense in situ hybridization，FISH）对未培养的细胞进行快速诊断，但FISH不能一次性地将所有染色体状态呈现出来，因此只能作为一种辅助方法在特定情况下使用。【处理原则】合并严重畸形的21三体综合症大多预后不良，可为死胎、死产或新生儿死亡，存活患儿平均寿命20岁左右，生活不能自理，因此21三体综合征一旦明确诊断，都应及时终止妊娠，以避免患儿出生为处理原则。在此过程中还应详细了解家族史，孕妇年龄和家族中是否有其它21三体综合征患者是判断下一胎复发风险的重要依据，对于生育过一胎标准型21三体综合征，当时孕妇
9、年龄小于30岁者，下一胎复发风险约0.8（中期妊娠），考虑到中期以后仍有15的自然淘汰率，到新生儿期这一风险降至0.7%；对于30岁以上生育过一胎标准型21三体综合征的孕妇，下一胎发生风险并不因为发生过一次21三体综合征而增加，其风险等同于相同年龄组的孕妇；对于生育过2个或以上标准型21三体综合征的夫妇，应检查夫妇双方染色体，特别注意是否有嵌合体存在，不论有无嵌合体，都应告知下一胎复发风险高。易位型21三体，除终止妊娠外，还应行夫妇双方染色体检查，以明确夫妇之一是否为易位携带者。若夫妇染色体正常，则复发风险1%；若夫妇中一方为21、21罗伯逊易位，下次妊娠21三体复发风险100，应劝其绝育；若
10、夫妇中一方为21与其它近端着丝粒染色体（13、14、15、22号）罗伯逊易位，则复发风险根据男方携带还是女方携带而有很大区别，若携带者为男方，复发风险1，相反，若携带者为女方，复发风险上升到15；若夫妇中一方为21与其他染色体相互易位，其易位型21三体复发风险10。第二节 18三体综合征(T 18) 18三体综合征（trisomy 18 syndrome）是由于个体多一条18号染色体引起，由Edwards等于1960年首先报道，又称Edwards综合征（Edwards syndrome），该病在新生儿中发生率1/3000-1/6000 ，男女比例1：3。【发病机理】18三体综合征发生的主要机理
11、是生殖细胞减数分裂过程中18号染色体不分离，超过90%起源于母方，且不分离大多发生在卵子减数分裂II期，与孕妇年龄有关。【临床表现】患者临床表现包括重度智力低下，发育迟缓，新生儿期肌张力增强，以及多器官畸形，90%有心脏畸形，以室间隔缺损最常见，其他有房间隔缺损、动脉导管未闭等，43%出现颅面部畸形，包括枕骨突出、唇腭裂、下颌骨短小、脉络膜囊肿等，40%有马蹄肾，消化道畸形出现在40%的病例，此外双手常呈特征性握拳状，拇趾短，足跟突出，马蹄内翻足，单脐动脉，膈疝，脐膨出等。【产前诊断】18三体综合征常有特征性的超声征象，包括草莓头、脉络膜囊肿、握拳状手指等，羊水过多或过少以及胎儿宫内生长迟缓是
12、经常伴发的现象，明确诊断需要通过羊水或绒毛染色体检查。【处理原则】18三体综合征的自然流产率高，约80%-90%的胎儿在不同孕周死于宫内，存活新生儿50%在出生后一周内死亡，仅5%-10%存活到一岁以上，患儿有严重智力低下和多系统缺陷，预后极差，因此一旦明确诊断，应立即终止妊娠。18三体复发风险很低，但对35岁以上孕妇，应告知下一胎其他染色体非整倍体的风险，再次妊娠时应尽早行产前诊断。第三节 13三体综合征(T 13) 13三体综合征（trisomy 13 syndrome）又称Patau综合征（Patau syndrome）， 由Patau等于1960年首先证实该病是由于多一条13号染色体引
13、起，新生儿中发生率为1/6000-1/12000 。【发病机理】13三体综合征发生的主要机理是生殖细胞减数分裂过程中13号染色体不分离，携带2条13号染色体的配子与正常配子受精后形成具有3条13号染色体的胚胎。13号染色体不分离大多发生在母方减数分裂I期，孕妇妊娠年龄越大，不分离的机会越大；此外，夫妇中有一方为涉及13号染色体的罗伯逊易位携带者时，通过减数分裂其配子有1/6的机会获得2条13号染色体，受精后会形成易位型13三体胚胎；嵌合体型13三体则起源于有丝分裂中13号染色体不分离。基因剂量不平衡影响了胚胎正常发育，由于13号染色体上携带的基因数量大大超过21号染色体，因此其对胚胎发育的影响
14、程度也比21三体严重，故绝大部分13三体在出生前流产。【临床表现】13三体综合征患者常有严重的多器官畸形。中枢神经系统和头面部畸形包括小头、全前脑（78%-80%）、胼胝体缺失、小眼球、虹膜缺损、唇裂、腭裂或两者兼有。80%的患儿有心血管畸形，以室间隔缺损最常见，其他有房间隔缺损、动脉导管未闭、瓣膜狭窄等，约3/4为复杂心脏畸形。四肢畸形包括通贯掌、手指弯曲、指与指之间重叠呈握拳状，多指/趾出现在75%的病例。此外，还可出现重复肾、脐膨出、腹股沟疝、单脐动脉、男性隐睾、女性双角子宫等。【产前诊断】13三体综合征的产前诊断方法包括超声和染色体检查。全前脑、中央唇裂和多指是13三体综合征的重要超声
15、征象，而明确诊断需要通过羊水或绒毛染色体检查，FISH可作为辅助方法进行快速诊断，但仅在特定情况下使用。【处理原则】13三体综合征预后极差，82%出生后一个月内死亡，仅5%生存时间超过六个月，因此一旦明确诊断，任何孕周都应终止妊娠。标准型13三体复发风险很低，但对35岁以上孕妇，应告知下一胎其他染色体非整倍体的风险；对易位型13三体，应行夫妇双方染色体检查，以明确夫妇之一是否为易位携带者，若夫妇核型正常，则复发风险很低；若夫妇中一方为13/13罗伯逊易位，则只能形成13单体或13三体胚胎，前者不能存活，因此存活胎儿易位型13三体风险100，应劝其绝育；若夫妇中一方为13与其它近端着丝粒染色体（
16、14、15、21、22号）罗伯逊易位，则复发风险0.5%。第四节 Turner综合症 Turner综合症是女性先天性生殖系统发育不良的常见病之一，发病率约1/2500出生女婴。患者一般具有以下特征：身材矮小，智力低下，生殖道发育障碍，卵巢发育不良。Turner综合症患者的染色体核型表现是45，X。X染色体长臂或短臂的某些基因是与女性卵巢发育1，生殖道发育及身高的发育密切相关。近年还有学者2研究了Turner综合症患者X染色体是来源于父母何方。结果发现Turner综合症患者的X染色体约60%是来源于母亲，近40%来源于父亲。与普通人一样，母亲的身高与患者的身高也更相关。还有学者发现影响骨骼生理的
17、激素和基因对Turner综合症患者的身高也有影响。以上介绍的是染色体核型是单纯45，X的临床表现。实际上还有相当一部分Turner综合症患者的染色体核型为嵌合体。1最常见的是与正常女性染色体核型（46，XX）嵌合。这部分患者的临床表现与其正常核型所占的比例有关。异常核型45,X占比例越大，患者与典型的Turner综合症症状更接近，对身高和卵巢发育的影响越大，反之亦然。但由于各国各个实验室的阅片要求尚不能统一，故嵌合体达到何种比例就一定会出现原发闭经，尚无判断的标准。这一点是在产前诊断中的难点。但即使无原发闭经，卵巢早衰的可能性还是较大。2 其次是与46，XY核型嵌合。这部分嵌合体患者具有Tur
18、ner综合症的所有症状。临床上还可见单纯46，XY核型，外表是女性的患者。这些患者有的表现与Turner综合症完全相同，也称Swyer综合症；有的有典型的女性第二性征，但先天性无子宫，称睾丸女性化。具体病因不明，可能与患者Sry基因缺陷有关3。3 其三是与异常核型嵌合。主要也是异常的X染色体，可能表现为XXX，双着丝粒X染色体，等臂X染色体和环状X染色体等。由此可见，人类性染色体特别是X染色体的异常表现非常多样和复杂。有学者利用先进的分子生物学方法对这些衍生的X染色体进行分析，试图发现X染色体上的某些片段或基因对Turner综合症的症状，如身高或卵巢发育的影响。某些研究的确有重要的发现。例如：
19、用细胞遗传学方法未发现Y染色体的病例，如果增加显带可能发现Y染色体片段4。我们5也曾利用FISH技术和性染色体探针修正了一些经典的细胞遗传学诊断。还有学者6建立小鼠39X作为人类45，X模型。随着这些研究的进一步深入，我们对Turner综合症的了解也会进一步深入。Turner综合症的诊断目前Turner综合症的诊断还是依靠经典的细胞遗传学G显带技术分析外周血染色体核型。产前诊断依靠羊膜腔穿刺术获取羊水，离心分离出胎儿细胞，培养收获后也可用细胞遗传学G显带技术分析染色体核型以明确诊断。或直接胎儿脐血管穿刺培养后分析其染色体核型。特别在羊膜腔穿刺后结果显示嵌合体，应用脐血管穿刺验证核型结果及嵌合比
20、例。Turner综合症的治疗 目前对Turner综合症的治疗主要针对其症状而行。 提高Turner综合症患者身高的治疗。研究认为7Turner综合症患者的骨密度较低，脂肪密度高，肌肉密度低。生长激素的治疗在一定程度上改善这些指标。当然要掌握时机，这种治疗才有效。一半以上的Turner综合症患者是因原发闭经而初次就诊，在我国这个比例可能更高。也就是已经超过16周岁。此时我们对其身高已无太好的治疗方法。如果在14周岁前因生长迟缓就诊发现此病，依靠生长激素（Gh）的治疗可以对身高有一定提高。近年有报道认为一种弱雄激素药物（Xo）也可提高Turner综合症患者的身高。 卵巢发育不良的治疗。Turner
21、综合症的患者的卵巢多为条索状性腺，有纤维结缔组织或合并少量闭锁卵泡。这样的性腺无法有可逆的变化。但针对某些嵌合体患者，在激素替代诊疗一段时期后，其促性腺激素水平有所下降，超声检查可见少量卵泡样回声。成功的卵巢移植可能是Turner综合症患者解决卵巢功能甚至生育能力的根本方法。但目前卵巢移植还远未成熟。有些嵌合体患者，有少量卵泡，促性腺激素水平较高有卵巢早衰倾向，但还未到生育年龄，有生殖中心尝试在卵巢刺激治疗后冷冻卵泡，以保存生育能力8。这种尝试随着卵泡冷冻技术的提高，卵子库的建立会在不久的将来得以实现。另外需要注意的是如果嵌合体患者合并有Y染色体，因可能有较高的性腺恶变概率，主张切除性腺为宜3
22、。 生殖道发育不良的治疗 Turner综合症患者缺乏女性第二性征，外阴，子宫为幼稚型。这些症状在激素替代治疗后均可明显好转。需要注意的是开始激素替代治疗前应对患者行骨龄摄片，因激素的应用会加速骨骺的愈合，使患者失去最后长高的机会。 有文献报道9，10Turner综合症有合并其他疾病特别是自身免疫性疾病，如甲状腺功能减退。还有合并外阴苔藓样病变的报道。提示我们在诊治Turner综合症时，应全面考察患者的病情，及时发现有无其他易合并的疾病并提供相应的治疗。第五节 脆性X综合症 脆性X综合症是一种较常见的智力低下疾病，其发病率在智力低下患者中仅次于唐氏综合症。约每2000个男性或4000个女性中就有
23、一人发病，且每600名正常女性中有一人携带致病基因。此病由其患者X染色体长臂Xq27.3处有丝样脆性位点而得名。脆性X综合症常见的临床表现有：1、智力低下：男性患者中度以上智力低下占80以上，女性多表现为轻度智力障碍、学习困难或智商正常。学龄前组大多为轻度智力低下，学龄组大多为中度、重度智力低下。随着年龄的增长，智力水平下降。患者计算能力差，无数字的基本概念，只能机械计数，抽象思维和推理能力方面均有明显缺陷，概念形成及完成任务的能力也明显降低。2、语言障碍：这是本综合征常见的特征。多表现为会话和语言表达能力的发育严重迟缓，学语年龄延迟、词汇量少、语言重复单凋、模仿语言、持续语言，有时有特征性的
24、语言障碍碎语，表现为讲话的速度快而起伏不定，语言、词、短语的重复。3、行为障碍：绝大多数患者有多动、注意力不集中，以年龄小者较为突出。随着年龄的增长而减轻。多动程度与智商无关，甚至智商高者更明显。常有孤独症的表现。几乎大部分病人都有孤独症的特征，90有对眼凝视回避，88有拍手、咬手或刻板动作。大多数患者表现为胆小、羞怯、温驯，但有少数患儿脾气烦躁、倔强。可以有自残现象，主要发生在受挫折和受刺激以后。4、特殊面容：头围增大、脸长、前额突出、虹膜颜色变淡、耳轮大、腭弓高、嘴大唇厚及下颌大而突出等。女性智力低下者面部异常更多见(占50)。患者身材较高。5、巨睾症：为特征性改变，多在青春期发生，年幼儿
25、少见。一般认为睾丸体积火于同龄人的最高值即可称为巨睾。正常人平均睾丸体积为18立方厘米，大于25立方厘米者为臣睾。测量睾丸体积的公式为(长宽)的平方 31416。6、癫痫：本综合征患者癫痫的发生率为25-45，特点是，睡眠期间歇发作，脑电图异常，对抗癫痫药物反应良好。癫痫发作的类型以强直性阵挛发作多见，其次为复杂的部分性发作，发作一般不频繁，开始于儿童或青少年，成年后症状消失。7、其他异常：有共济失调、腱反射亢进、伸性跖反射、睑痉挛等神经系统体征。男性患者性腺功能低下，成年患者阴毛呈女性分布和乳房女性化，但可生育。女性生育能力增强，智力低下者更甚。脆性X综合症的诊断： 常规的染色体核型分析中，
26、由于培养基成分和实验方法的限制，脆性X的检出率并不高。在低叶酸，低血清号码胸腺嘧啶的培养基中培养后，应用氨甲蝶呤或5-氟氧尿苷可诱导脆性位点而提高检出率。近年随着分子生物学技术的发展，人们发现，此病是单基因缺陷造成的遗传性疾病。分子水平上是因为脆性X智力发育迟缓基因FMR1的异常“沉默”，其表达产物缺乏造成。具体表现为FMR1基因5端（CGG）n的异常扩增同时伴随其周围CpG岛异常甲基化。利用PCR法扩增脆性位点智力低下1基因(fragile X mental retardation gene 1, FMR1)的(CGG)n的重复区,检测CGG重复数的大小,对脆性X综合征进行筛查;用甲基化特异
27、性PCR法直接检测FMR1基因的5端CpG岛是否甲基化,对脆性X综合征进行诊断。这种方法也可用于产前诊断。绒毛DNA在CGG重复前的CpG岛未发现甲基化，故甲基化不能用作产前诊断。脆性X综合症的治疗 对于此病现在无理想的治疗方法。近年有学者建立果蝇脆性X综合症的体内模型，基因敲除小鼠等，旨在了解脆性X综合症智力障碍的原理并建立模型，以探索可能的质量方法。第二章 超声筛查胎儿结构异常 超声筛查胎儿结构异常（一）仪器：使用高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪，配备三维探头与相应软件更佳。（二）超声检查时间：根据2002年颁发的中华人民共和国母婴保健法，一般建议在孕18-24周之间进行。无脑儿、颅骨缺损伴
28、脑脑膜膨出、严重开放型脊柱裂伴脊膜脊髓膨出、单心室腔、腹裂伴内脏外翻、致死性骨骼发育不良为此阶段必须检出与诊断的六大畸形。（三）超声检查方法：采用分节段检查法，详细检查胎儿各器官及脏器共19个项目。1. 孕妇腹部大范围扫查，了解胎位、胎儿个数、有无胎心搏动。2. 分节段扫查胎儿全身各部位。（1）胎儿头部：在双顶径平面测量侧脑室宽度、双顶径、头围；在小脑平面测量小脑横径、后颅窝池宽度、颈项软组织厚度；观察头颅光环的完整性。（2）胎儿面部：观察双侧眼眶、双侧鼻孔及上唇连续性。（3）胎儿胸部：观察心脏及双肺等胸腔结构。心脏要求观察四腔心观、左室流出道、右室流出道、三血管平面及短轴切面；（4）胎儿腹部
29、：观察腹壁连续性、肠管回声、胃泡、双肾（包括肾盂）、膀胱、脐孔处脐血管等情况，测量腹围；（5）胎儿四肢：观察双侧股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨的构成，测量股骨、肱骨的长度，并观察双侧踝关节及腕关节的情况；（6）胎儿脊柱：观察脊柱在纵、横、冠状三个切面的形态、组成结构及表面皮肤的完整性。3、最后观察胎盘、羊水、脐带等结构，测量羊水深度或指数。4. 筛选检查过程中由于胎位改变而无法显示观察部位时，让孕妇活动20分钟左右再行检查。对于重复检查2-3次后最后还是无法显示清晰而无法观察的部位预约1周内复查。5. 对于月经周期不准、胎儿小于筛选孕周的孕妇，在测量胎儿大小重新计算孕周后重新预约超声筛选日期。6.
30、 对胎儿大于孕24周的孕妇，已错过结构畸形筛查时机，列入高危胎儿超声，亦给予充分的检查时间及重复检查的机会，尽量争取全面的显像和检查，同样按以上超声筛选内容进行详细检查。对于其他高危胎儿，根据其高危因素增加重点观察内容。第三章 中枢神经系统 第一节 无脑儿 定义：指颅盖骨及双大脑半球缺失，一般认为是露脑畸形的晚期阶段。而露脑畸形指全颅盖骨或者大部分颅盖骨缺失，虽具有完整的脑组织，但存在脑组织发育异常。超声影像学诊断依据：露脑畸形早孕期即有特殊表现，即孕10-14周时未见正常头颅，并显示双大脑半球向左右分开，无侧脑室显示，无明显脉络膜回声。冠状切面上分开的大脑半球声像图呈典型的“米老鼠”征，早期
31、较规则，对称，逐渐表面回声变得不规则。大多数情况下见到胎头呈一堆不规则的脑组织回声，颅盖缺失。无脑儿表现为无颅盖骨，无大脑，仅见颅底或颅底部分脑组织，呈“青蛙”样面容。约有半数伴有羊水过多。常合并的异常：脊柱裂、唇腭裂、泌尿道异常如肾盂积水、隔疝、心血管畸形、消化道畸形及脐膨出、马蹄内翻足等。超声诊断露脑畸形或者无脑儿即可明确诊断，另外羊水及母血中的AFP升高。询诊要点：1无脑畸形是神经管畸形中最严重类型，是前神经孔闭合失败所致，它既无颅盖骨又缺少大脑组织，常合并有脊柱裂。无脑畸形分为三种类型：（1）完全性无脑畸形，颅骨缺损达枕骨大孔；（2）不完全性无脑畸形，颅骨缺损达枕骨大孔以上；（3）颅脊
32、柱裂畸形，为完全性无脑畸形伴开放性脊柱裂型。超声不能显示胎儿完整颅骨和大脑回声时即可做出本病的诊断，常规腹部超声可在1314周做出诊断。2胎儿颅骨约在孕10周时完成钙化，在孕1011周之前由于颅骨没有完全骨化，诊断无脑儿较困难。有时正常胎儿头颅位置较低，并向母体背部屈曲，腹部常规超声检查可因看不清胎头结构而易误诊为无脑儿，此时，应嘱孕妇适度充盈膀胱或采用经阴道超声扫查，以便及时做出诊断。3无脑畸形是一种致死性畸形，预后极差，少数活产也仅能存活数小时至1天，一经诊断，即应立刻终止妊娠。第二节 脑膨出定义：指颅内结构通过颅骨缺损处而疝出。脑膨出可以是仅仅脑膜膨出，形成一囊性结构；也可以是脑组织和其
33、表面的脑膜一起膨出，形成一混合性包块，称脑膜脑膨出。多发生在枕部。超声影像学诊断依据：脑膨出典型声像图表现是胎头旁见包块回声，并可显示相应的颅骨缺损。枕部脑膨出最为多见，其次是额部、顶部，颅骨缺损可大可小。单纯脑膜膨出呈无回声包块，脑组织同时膨出时，包块内可见实质性不规则回声。颅内结构有相应改变，如脑积水、中线偏移、脑结构紊乱、小头畸形。若为其他综合征的表现之一时，要注意有无其他部位异常。询诊要点：1脑膨出胎死宫内大约占20%。早期超声发现的脑膨出，建议终止妊娠。选择继续妊娠者，应该让孕妇及家属了解预后。晚期发现的脑膨出，严重者也应考虑终止妊娠。分娩方式应根据具体情况而定，对预后相对较好者（如
34、单纯脑膜膨出、无小头畸形、未合并其他畸形 、脑积水不严重）可考虑剖宫产，防止阴道分娩时脑膨出破裂或者扭转。反之，存活希望不高的严重脑膨出应避免剖宫产。活产者其预后与膨出的严重程度密切相关。膨出的脑组织越多，小头畸形越严重，合并有多发性畸形者预后越差。2脑膨出是新生儿外科常见神经系统畸形。患儿通过早期手术治疗，总体治愈率在95%以上，预后良好。但如果膨出巨大、脑发育不良，患儿病情危重，严重者可危及生命。3脑膨出胎儿可合并心脏畸形或染色体异常，建议产前脑膨出的胎儿除高危超声筛查外，另行胎儿心脏超声检查及染色体检查。4脑膨出的胎儿出生后即可诊断，可在生后进行头颅CT或MRI检查，了解膨出情况及脑组织
35、情况。5脑膨出患儿需要转诊接受手术治疗。转运期间应注意患儿保暖并避免误吸引起的窒息。第三节 胼胝体缺失定义：产前B超发现胎儿正中矢状切面，未见明显胼胝体回声应怀疑胎儿胼胝体缺失。胼胝体缺失分为完全性和部分性缺失，完全性缺失是指整个胼胝体的缺失，部分性缺失主要指胼胝体压部的缺失。同时双侧侧脑室向左右分开，侧脑室后角扩张，以及第三脑室扩张和向上移位。同时胼胝体上方的脑回（扣带回）出现下移。超声影像学诊断依据：横切面声像图上典型的胼胝体缺失有以下表现：1）侧脑室前角、侧脑室体部向外侧展开，失去正常侧脑室前角、体部向中线靠拢的结构（正常左右侧脑室在室间孔处靠近中线），双侧侧脑室呈平行状；）侧脑室后角扩
36、张（大于或等于10mm），“泪滴状”侧脑室。3）第三脑室扩张并上移，双顶径平面见第三脑室增宽。4）透明隔缺失。5）侧脑室与大脑镰（脑中线）之间显示脑回回声。三维超声的正中矢状切面未显示半环形的胼胝体及透明隔回声。常合并颅内结构及其他系统结构异常，应仔细检查全身结构。询诊要点：1胼胝体缺失可能与遗传、前神经孔闭合不全有关。孕妇可考虑做胎儿核磁共振检查和脐血染色体检查。胼胝体缺失合并多发畸形或染色体异常，预后差，严重者产后数天夭折。2单纯胼胝体缺失不影响胎儿的生存，可无任何症状。但可出现某些神经及精神系统问题，如癫痫、智力障碍和精神病。一般认为此类异常的原因并非由胼胝体缺失本身引起，而是受到相应影
37、响的大脑皮层异常所致。有些患者仅在神经系统检查时才发现某些神经系统功能的缺失。患儿临床多表现为智力低下、抽搐、视神经萎缩或缺失。3本畸形无特殊治疗。单纯的胼胝体缺失，产科可不作特殊处理。合并其他异常者，应视其严重程度而定，有生机儿前诊断胼胝体缺失合并其他畸形，应及时染色体检查。有染色体异常或畸形严重者可直接终止妊娠。第四节 侧脑室增宽定义：侧脑室增宽指侧脑室测值大于正常参考值，是一种超声表现。其病因可以是脑脊液过多积聚，也可以是感染、中毒等众多原因。超声影像学诊断依据：侧脑室后角宽度是侧脑室增宽时最敏感的指标，可于丘脑水平横切面在近脉络丛后缘处直接测量，取远离探头一侧，避免近场伪像。侧脑室后角
38、宽度在1438孕周为一相对恒定的参数(7.60.6)mm，不同检查者之间重复性好。目前大多数学者将侧脑室宽度10mm作为正常侧脑室宽度上限，侧脑室宽度10mm、15mm称为轻度侧脑室增宽；侧脑室宽度15mm称为重度侧脑室增宽或脑积水。同时脉络丛呈“悬垂征”，也是侧脑室增宽的特异性表现。还可经B超测定脑室率：脑室率=脑中线至侧脑室侧壁距离/脑中线至颅骨内缘距离。孕20周后，如脑室率大于0.5时，则应考虑脑积水的存在。胎头双顶径明显大于胎龄有助于诊断；胎儿头围明显大于腹围也助于诊断。询诊要点：1重度侧脑室增宽在病理上表现为脑室系统扩张、压力升高，脑室周围灰质、白质相继受压，神经元受损，并引起脑室旁
39、水肿和脑室变性，预后较差，病死率高达70% 80%，存活的胎儿中不足一半智力发育正常。有生机儿前诊断重度侧脑室增宽建议终止妊娠。2脑积水患儿合并染色体异常、脊柱发育异常、其他脏器畸形的机率在30-50%。产前诊断或怀疑脑积水的胎儿除需产前高危超声筛查外，还需要行胎儿染色体检查。轻度侧脑室增宽若合并其他结构异常则预后较差，若无其他结构异常，建议染色体检测以排3除染色体异常，小部分病例还需根据病史，排除宫内感染。而单纯的轻度侧脑室增宽则预后较好，其中侧脑室宽度10mm，即可明确，同时要防止探头过度倾斜超声切面不标准造成的后颅窝增宽的假象。后颅窝增宽者要仔细观察后颅窝内的其他结构如小脑、小脑蚓部及第
40、四脑室情况以及其他系统有否异常。询诊要点：1B超显示后颅窝池1014mm可为异常，需要定期随访；15mm时应密切观察，此时胎儿异常发生率增高，要注意评价小脑、小脑蚓部及第四脑室等结构，同时结合胎儿MRI检查，明确显示小脑结构以排除合并小脑发育异常的Dandy-Walker综合症等。2无小脑发育异常的单纯后颅窝增宽无须处理，预后良好。第七节 小脑蚓部缺失定义：小脑蚓部缺失指小脑蚓部的完全或部分缺失，通常为Dandy-Walker畸形或变异型的主要表现之一。超声影像学诊断依据：超声检查小脑蚓部缺失一般建议在18周后，通过小脑横切面和正中矢状切面显示胎儿小脑蚓部。小脑横切面在显示第四脑室和颅后窝池时
41、，可观察到两侧小脑中间有强回声的蚓部相连；三维超声正中矢状切面是显示小脑蚓部的最佳平面，能够显示完整的小脑蚓部及其与第四脑室和颅窝池的关系。小脑蚓部完全缺失的超声声像图表现为两侧小脑半球分开并上抬，两侧小脑半球之间未见蚓部回声。小脑蚓部部分缺失的超声图像：两侧小脑半球之间在颅后窝偏上方仍可见小脑蚓部回声，在声束平面略下移时可见下蚓部缺失，两小脑半球分开，颅后窝池与第四脑室间呈细管状连通。小脑蚓部完全缺失超声基本能明确诊断，而部分缺失者超声诊断相对较难，漏诊率高，其诊断要综合其他多项颅脑异常征象，可行胎儿颅脑核磁共振（MRI）检查，同时要排除染色体的异常。询诊要点：1一般小脑蚓部缺失主要为Dan
42、dy-Walker畸形或变异型。Dandy-Walker 综合征(DWS)是以第四脑室和小脑发育障碍为主的先天畸形。发病率为1/30000。典型的Dandy-Walker畸形超声表现为：小脑蚓部完全缺失、第四脑室囊性扩张、 后颅窝增大、小脑幕抬高。250%以上的DWS患者有精神运动发育迟滞和智力低下，多数患儿在2岁以前出现症状，主要表现为发育迟缓。3部分患儿表现为脑积水、头围增大、颅缝裂开、前囟扩大隆起、枕部膨隆显著、眼睛向下倾斜、头部面部发育不对称、颅内压增高表现。伴幕上畸形时, 有智力发育迟滞。其他表现有走路不稳、共济失调、眼球震颤等小脑症状。头不能竖起、坐立困难、癫痫发作；严重者出现痉挛
43、，以小脑症状为主，出现宽基步态、共济失调等。4DWS常伴染色体异常和其他畸形, 预后差。预后与畸形的严重程度呈正相关。5如确诊本病, 应及时终止妊娠。晚期妊娠才获诊断者, 应做染色体检查。对那些具有严重染色体异常(如18-三体、13-三体综合征)的胎儿, 仍应终止妊娠。第八节 全前脑定义：全前脑是由于前脑完全或部分未分裂而引起的一系列异常。包括脑部结构异常和面部畸形，主要是脑部与面部中线结构的畸形。根据前脑分裂程度的不同，分为：无叶全前脑、半叶全前脑和叶状全前脑。超声影像学诊断依据：全前脑的声像图诊断主要依靠观察脑室的分裂情况。无叶全前脑在横切面上见新月形的单个扩张的原始脑室，无大脑镰，无透明
44、隔。融合的丘脑靠近颅底部。冠状切面较易观察到背侧囊肿，与单脑室相通，交界处有时可见脑组织嵴。脑室周围可有皮层组织，但背侧囊肿表面无皮层组织。半叶全前脑的声像图与无叶全前脑相似，但丘脑可表现为不完全融合，有时也可观察到部分中线结构如半球裂隙。叶状全前脑可以有侧脑室前角平展、透明隔消失，但不是特异性的，其他颅脑畸形也可出现，故产前不易做出叶状全前脑的诊断。与颅内结构异常相应的面部结构异常改变：1）眼间距过窄，甚至独眼，或两个不完全融合的眼球位于同一个眼眶内。2）鼻异常，包括塌鼻、无鼻、单鼻孔或者喙鼻。3）中央性唇裂或者腭裂。全前脑还可以合并其他部位异常或者多种综合征。全前脑超声可以明确诊断，其中叶
45、状全前脑表现可与胼胝体缺失和透明隔缺失相似而需鉴别，在声像图上，胼胝体缺失除了侧脑室后角扩张外，还有第三脑室扩张并上移，以及侧脑室前角狭窄并向两侧分开的特征。询诊要点：1无叶全前脑和半叶全前脑预后极差。通常胎儿产后即刻死亡或死于一年内，极少数半叶全前脑即使能活过婴儿期，也会有严重智力低下。叶状全前脑可能会长期生存，但有不同程度的智力低下。2一旦产前诊断无叶全前脑和半叶全前脑，任何孕周都应该终止妊娠。而叶状全前脑属于非致死性畸形，目前也无足够的临床资料供医生及病人参考，故较难做出产科处理决定。第九节 脊柱裂定义： 脊柱裂是指脊椎中线缺损，导致椎管敞开。绝大部分的脊柱裂位于背侧部，偶尔位于腹侧部，即椎体裂。可分为开放性脊柱裂（占80%-85% ）和