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1、护理查房西二十三Carcinomaofcervix内容简介内容简介相关知识介绍相关知识介绍病例介绍病例介绍鞘内药物止痛相关知识鞘内药物止痛相关知识护理诊断及措施护理诊断及措施宫颈癌的定义宫颈癌又称子宫颈癌，指发生在宫颈阴道部或移行带的鳞状细胞及宫颈管内膜的柱状上皮细胞及宫颈管内膜的柱状上皮细胞交界处的恶性肿瘤。是女性最常见的第三大肿瘤。病因病因多种因素综合引起：早婚早婚早育早育多产多产宫颈慢性炎症宫颈慢性炎症有性乱史者有性乱史者与高危男子有性接触者与高危男子有性接触者某些病毒（某些病毒（HPVHCMV等）等）病理分类腺癌腺癌：1粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含
2、粘液。宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。2鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。鳞癌鳞癌：子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主2000年，FIGO修订了标准分期FIGO分期0期期原位癌或上皮内癌癌限于宫颈（宫体受侵不予考虑）a宫颈临床前癌，仅指显微镜下检查诊断a1间质浸润深度3.0mm，水平散播7.0mma2间质浸润深度3.0mm，但不超过5.0mm，水平散播7.0mmb临床病变局限于宫颈，或是临床前病变大于b2期b1临床病变4.0cmb2临床病变4.0cm癌已经超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3a无宫旁组织浸润
3、b有明显宫旁组织浸润肿瘤侵及盆壁或侵及阴道下1/3，有肾盂积水或肾无功能者均列入，但非癌所致肾盂积水或肾无功能者除外a肿瘤侵及阴道下1/3，但宫旁浸润未侵及盆壁b肿瘤侵及盆壁，或导致肾盂积水或无功能肾癌扩散超出真骨盆或临床侵及膀胱或直肠粘膜。IVa癌扩散到邻近器官IVb癌扩散至远处器官临床表现临床表现1阴道出血：不规则阴道出血，尤其是接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。2阴道分泌物增多：白色稀薄，水样、米泔样或血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭。3晚期表现：由于癌肿的浸润、转移，可出现相应
4、部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠胀、秘结，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水，肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭。处理原则1手术治疗2放射治疗3手术及放射综合疗法4化学药物治疗手术治疗（一）适应症：Iaa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根椐全身情况能否耐受手术而定；肥胖患者根椐术者经验及麻醉条件而定。放疗（二）适应证：1.放疗可用于宫颈癌各期的治疗，但主要用于中、晚期宫颈癌的治疗。2.术中术后发现有盆腔淋巴结癌转移、宫旁组织癌转移、切缘有癌细胞残留者。3.术后复发者。放疗方案选择1.早期病例腔内放疗为主，体外照射为辅；2.晚期病例则以体外照射为主，腔内放疗为辅。姑息
5、性放疗：本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病变。化疗（三）适应症1.对复发、转移癌的姑息治疗。2.对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗。3.对早期但有不良预后因素患者术后或放疗中的辅助治疗。4.晚期或复发转移的宫颈癌，采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，常用化疗药物常用的有效药物有DDP、卡铂(CBP)、环磷酰胺(CTX)、异环鳞酰胺(IFO)、5-FU、BLM、丝裂霉素(MMC)、长春新碱(VCR)等，其中以DDP疗效较好。一般资料姓名:王美琴床号：36住院号：x1519231性别：女年龄：48岁入院诊断：宫颈癌住院时间：2015-07-28婚育史：已婚一子既往史：高血压入院生命体征：T3
6、6.8P18次/分R18次/分BP108/66mmhg身高：163cm体重：66kgBraden评分：19跌倒评分：2C患者带入右肾造瘘管一根，外留8cm。敷贴固定在位。病史汇报病史回顾2013年年11-12行宫颈活检，病理示磷形细胞癌11-14行紫杉醇250mg+卡铂600mg化疗一周期12-05行子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术12-30予盆腔强调放疗：DT50GY/25F/5W2014年年11-17胸腹部CT示右侧输尿管阴道瘘11-20在CT引导下行右肾穿刺造瘘引流术12-04起行紫杉醇150mgd1，120mgd8,卡铂550mgd1化疗2015年年01-17因贫血明显暂停
7、原方案化疗，予纠正贫血治疗04月患者右腹股沟处疼痛加重，羟考酮缓释片60mgq12h止痛治疗尿培养示：雷氏普罗威登斯菌。接触隔离，抗感染治疗2015-07-28患者因“宫颈癌术后复发化疗后6月余，大腿疼痛1周”入院。查血常规、肝肾功能、血电解质等检查。血常规示：白细胞13.72109/L，红细胞2.171012/L，血红蛋白53g/L予鹿血晶、琥珀酸亚铁等纠正贫血治疗。予羟考酮缓释片60mgq12h止痛治疗。康艾抗肿瘤治疗。07-29羟考酮缓释片60mgq12h疼痛控制不良，时有爆发痛，NRS评分7分，予吗啡10mg后疼痛缓解尚可。07-30时有爆发痛NRS评分8分，24h使用吗啡20mg后疼
8、痛缓解尚可。07-31时有爆发痛，24h使用吗啡40mg，改羟考酮缓释片80mgq12h止痛治疗08-01仍有爆发痛，24h使用吗啡40mg，改羟考酮缓释片120mgq12h+加巴喷汀0.3tid止痛治疗。08-02-08-04患者仍每日出现一次爆发痛，予吗啡20mg后能缓解。使用加巴喷汀后无明显不适，改剂量为0.6tid。18：00T38.5，予左氧氟沙星抗感染治疗。08-06最高T38.3，予一般物理降温。08-07仍有爆发痛，24h使用吗啡60mg。疼痛控制不良，和患者沟通后给予经皮蛛网膜下腔药物输注通道植入术。术中顺利，术后无不良主诉。安返病房，伤口纱布覆盖，无渗血渗液。带入电子镇痛泵
9、一个。（配方：盐酸吗啡30mg+0.75%布比卡因25ml+0.9%氯化钠122ml,共计150ml。泵速为0.2ml/h，does量0.2ml）。T最高T38.8。予1/2吲哚美辛肛入降温，乐加补液对症治疗。08-08查尿培养示：大肠埃希菌。提示患者多重耐药菌感染，予接触隔离。08-11患者仍时有爆发痛，予以及时does剂量后缓解不明显，NRS评分8分，予吗啡20mg治疗后好转。今日予以调整镇痛泵泵入速度0.6ml/h，心电监护+血氧饱和度检测防止呼吸抑制。患者目前体温正常，停用左氧氟沙星抗感染治疗。08-12复查尿培养，示大肠埃希菌。继续接触隔离。08-14查血常规示：红细胞2.32101
10、2/L，血红蛋白51g/L。患者目前疼痛控制较前明显好转。什么是鞘内药物输注治疗药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内,作用于脊髓的作用位点,从而治疗慢性疼痛何时采用鞘内药物输注治疗?药物或手术治疗效果不佳传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效出现比较严重的、不能耐受的副作用混合性疼痛什么情况下我们要用鞘内泵鞘内药物输注系统植入术（鞘内药物输注系统植入术（IDDS）-顽固性疼痛的顽固性疼痛的终极克星终极克星鞘内药物输注系统植入术鞘内药物输注系统植入术是指将指定的留置导管置入蛛网膜下腔，从而起到中枢直接给药，迅速镇痛的目的。治疗目标治疗目标在于缓解疼痛，减少药物不良反应，改善生活质量，维持患者功
11、能正常和独立性。许多业内人士，通过临床试验观察发现对于有经济条件、生存期3个月、各种方法都无法缓解的顽固性疼痛的患者来说，IDDS是一个可选的、有效的镇痛方案。鞘内药物输注治疗的优势用量小，副作用少且轻微。其用量相当于：ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃肠外:硬膜外:鞘内300:100:10:1可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式鞘内药物输注治疗适应症癌痛手术后顽固性腰腿痛Failedbacksurgerysyndrome骨质疏松性疼痛复杂性局灶性疼痛综合征CRPS轴性躯干性疼痛弥散性疼痛禁忌症已知具有感染、菌血症或败血症已知对埋入式输注系统或导管
12、所含的某种材料产生过敏反应。治疗中使用的药物与埋入式输注系统或导管所含的某种材料不相容。如果病人导管导入所选部位体组织不宜此类操作或者病人所选部位曾经做过放疗处理。有静脉血栓病史者。肝素诱发血小板缺乏症鞘内药物输注系统的组成鞘内导管药物输注泵术前准备必要的辅助检查:血常规,凝血功能,X线,CT,MRI等疼痛,心理,功能评估病人教育:合理的期望值 对治疗的了解和配合手术过程穿刺针的放置旁正中位，斜穿旁正中位，斜穿旁正中位，斜穿旁正中位，斜穿穿刺针的放置脊突椎弓根穿刺针通过穿刺针导入导管通过穿刺针导入导管IntroducerNeedleCatheter沿进针点切开腰背皮肤及皮下组织扩开切口暴露肌筋
13、膜撤除穿刺针和导丝缝荷包、放置固定器准备放置药泵的皮下袋皮下隧道剪去不需要的远端导管固定药泵将多余导管盘于药泵后蛛网膜下腔吗啡泵置入治疗癌痛药泵的再注v定期进行药物再注v最大的再注间期取决于药物的稳定性药物剂量和浓度流速 消毒穿刺部位抽出泵内残留药液重新注入药物镇痛泵植入步骤1、常规鞘内植入手术室安排。病人侧卧位，C型臂前后位腹部放射影象；镇痛泵植入步骤2、采用旁正中入路在L3-L4腰穿，脑脊液自由流出；镇痛泵植入步骤3、放射影象引导下置入鞘内导管；镇痛泵植入步骤4、做头尾向皮肤、皮下切口，荷包缝合脊旁筋膜，防止脑脊液流出；镇痛泵植入步骤5、腹壁切口，钝性分离，制作泵体囊袋；贝朗药盒的优势三角
14、外形易于插入，患者舒适三角外形易于插入，患者舒适（外形扁平有缝针孔）（外形扁平有缝针孔）易于触摸定位易于触摸定位安全而轻质安全而轻质价格更适中价格更适中并发症及注意事项并发症及注意事项1、感染一般永久置入时感染机会并不多见。应按严格无菌操作，术后应用抗菌素一周。泵储药器污染及再灌注时污染。2、导管打结、导管分离、导管泄漏、导管完全或部分闭合、导管移位或偏离、导管纤维化等。护理：1.心理护理行有关镇痛泵使用的宣教，说明原理及安全性。向病人说明术后会引起切口疼痛，使用镇痛泵后切口疼痛会明显减少。从而鼓励病人，以利于消除或减轻恐惧心理，增加战胜疼痛的信心，使病人保持良好的心理状态。使用镇痛泵术后护理
15、工作重点是防止管道脱出及观察并发症的发生。我们的经验是翻身拍背时要轻柔，防止导管脱出，同时密切观察病人的生命体征，及时发现，及时与医生沟通，及时处理。2.恶心呕吐片类药物对延髓呕吐中枢化学感应区的兴奋作用是引起呕吐的主要原因。呕吐可增加腹压、引起伤口出血、不利于伤口愈合，尤其在麻醉未完全清醒时，易造成窒息，在护理时，使患者头偏向一侧，以防呕吐物误入气管，及时清理呕吐物，避免不良刺激，可应用胃复安等止吐药物缓解症状。3.尿潴留患者术后6h未排尿，可以让患者听流水声、按摩膀胱区等，如这些护理无效时，可以行保留导尿。4.镇痛不全于患者对镇痛泵的期望值过高，认为使用镇痛泵就感觉不到疼痛，所以使用前就做
16、好宣教指导，在咳嗽翻身下床活动前及感觉疼痛时，按键加压给药，不要等到疼痛剧烈时再应用。护士要经常巡视患者，观察镇痛泵的开关是否打开，导管是否扭曲、打折，要保持镇痛泵的通畅。5.皮肤瘙痒肤瘙痒多由于吗啡诱发组胺释放引起，可应用抗组胺药物或炉甘石洗剂涂擦，缓解症状。剪短指甲，以免抓伤皮肤。6.毒性反应观察局麻药中枢神经系统的毒性反应，如头痛、头晕、舌和唇麻木，必要时请麻醉师处理。7.观察肠蠕动的恢复情况镇痛药物有抑制肠蠕动恢复的不良反应，故应向患者讲解术后早期活动的必要性，一方面可以避免局部皮肤长期受压，防止褥疮的发生；另一方面，可以促进肠蠕动，有利于肠功能的恢复。一般术后4872h肛门排气，若排
17、气时间延长，出现腹胀，可指导患者多活动，进行腹部按摩促进肠蠕动，严重者可通便灌肠或针灸治疗。护理诊断与措施07-28疼痛：与疾病有关疼痛：与疾病有关1.向病人解释疼痛的原因，安慰患者。2.遵医嘱使用止痛药止疼治疗。3.每日评估疼痛的部位，性质，程度，伴随症状，患者对疼痛的了解程度及控制程度4.协助患者采取舒适体位休息5.给病人提供白天休息的机会及夜晚无干扰的睡眠时间（当疼痛加重时一定要休息）。6.与病人及家属讨论分散注意力疗法。7.观察阿片类用药期间的不良反应及时处理。08-14评价：患者疼痛较之前有明显好转07-28营养失养失调：与低于机体需要量有关：与低于机体需要量有关1.向患者及家属讲解
18、饮食调理的重要性2.少食多餐，进食高热量，高维生素，高蛋白饮食3.遵医嘱合理补液，补充水电解质4.密切关注患者的血象（血红蛋白白蛋白），发现异常及时汇报医生5.每日检测患者的体重，维持合理体重6.贫血期间做好防跌倒宣教08-14评价：患者体重较住院时无明显下降07-28焦焦虑：与担心疾病：与担心疾病预后有关后有关1.鼓励患者表达自己的感受，给予同情，安慰与疏导2.解答患者的疑问，消除其疑虑3.指导其家属，朋友给予鼓励，支持和关心4.提供患者舒适的休息环境07-29评价：患者情绪稳定，愿意交谈08-02体温升高：与感染有关体温升高：与感染有关1.保持室内空气新鲜，每天通风两次，每次20-30mi
19、n2.限制探视人员。嘱患者尽量减少外出，避免到人群多的地方3.密切检测患者的体温，发现异常及时汇报医生4.更换肾引流袋注意无菌原则，指导患者使用口灵消毒口腔，消灵清洗会阴部。5.保证足够能量的供给，遵医嘱使用抗感染的药并观察其效果。6.做好接触隔离，床头放置醒目标识，物品单人单用。08-11评价：患者体温维持在正常范围内08-07知识缺乏知识缺乏1.向患者及家属讲解镇痛泵的作用，使用方法2.告知患者镇痛泵使用的副作用，如发生呼吸抑制，恶心呕吐，尿潴留等现象及时汇报3.告知患者如针头滑脱，立即汇报，及时予以更换消毒4.向患者强调除麻醉医生外，任何人都不允许随意改变镇痛泵的给药方式及剂量。5.便秘的预防宣教。08-08评价：患者对镇痛泵的相关知识表示理解掌握