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1、填写须知 1、此表格包含11页 2、企业名称需填写企业的全名，不能填简写，否则不能与企业关联； 3、涉及日期类填写，填写格式为“XXXX-XX-XX”,比如2015年8月1日，需填写为“2015-08-01”； 点击以下列表可进入各表格 年度职业病防治计划实施检查表（点击进入） 职业病危害项目申报基本情况（点击进入） 职业病危害因素分布（工作场所）（点击进入） 职业病危害因素分布（危害因素）（点击进入） 职业病防治经费一览表（点击进入） 职业病防护设施一览表（点击进入） 职业病防护设施检修、维护记录表（点击进入） 个人防护用品发放使用记录（点击进入） 工作场所警示标识一览表（点击进入） 职卫检
2、查、处理记录表（点击进入） 职业卫生监管意见和落实情况（点击进入） 企企业业名名称称日日期期职职业业病病防防治治计计划划内内容容实实施施情情况况实实施施负负责责人人 XXXXX2015/04/04 定期职业病体检、定期设危岗 位检测、定期对防护设施、设 备进行维护保养 均按计划实施，未发现职业病xxx XXXXX2015/08/04有害气体的危害与防护培训 增加制定了有害气体泄漏应急预案，购置了防护 用品并作好记录，集中授课培训了有害气体种类 ，可产生的呼吸道危害，防护方法和相关要求， 大家高度重视，达到了防治目的。 xxx 备备注注返回填写须知 联联系系 电电话话 企企业业注注册册 地地址址
3、 工工作作场场所所 地地址址 申申报报类类 别别 变变更更原原 因因 企企业业规规 模模 行行业业 分分类类 注注册册 类类型型 法法定定代代 表表人人 法法人人联联 系系电电话话 是是否否有有 职职卫卫管管 理理机机构构 专专职职 职职卫卫 人人数数 兼兼职职 职职位位 人人数数 劳劳动动 者者总总 人人数数 职职业业病病 累累计计人人 数数 接接触触职职业业病病 危危害害因因素素种种 类类数数（个个） 接接触触职职业业 病病危危害害因因 素素人人数数（ 人人） 返回填写须知 84981 234 四川省成 都市金堂 县淮口镇 现代大道 四川省成 都市金堂 县淮口镇 现代大道 初次申 报 中建
4、筑 有限 责任 公司 XX 123456 78900 有13330415 作作业业场场所所名名称称接接触触人人数数（不不重重复复） 返回填写 须知 生产车间焊接岗位8 生产车间车床岗位2 作作业业场场所所名名称称危危害害因因素素名名称称接接触触人人数数（可可重重复复） 返回填写 须知 生产部焊接岗位电焊烟尘8 生产车间车床岗位机械噪声3 注意：作业场所名称需要与上一 页中的作业场所名称一致 用用途途工工作作内内容容经经费费（元元）项项目目负负责责人人备备注注 返回填写 须知 防护设施建设与维护通风空气调节20000 XXX 个人劳动防护用品 定期发放耳塞、手套、防毒面具、防尘 口罩、安全帽、工
5、作服等50000 XXX 工作场所职业卫生检测评价工作场所职业卫生定期检测80000 XXX 职工健康监护设危员工定期体检8000 XXX 警示标识损坏警示标示更新4000 XXX 职业卫生宣传培训职业卫生宣传培训10000 XXX 防防护护设设施施名名称称型型号号使使用用车车间间和和岗岗位位防防护护用用途途生生产产及及安安装装单单位位验验收收日日期期 返回填写 须知 高高效效分分离离式式除除尘尘器器KSCC-G02生产部加工车间，普工岗位 防尘自行安装2015/05/22 焊焊烟烟除除尘尘器器KSCC-H01生产部设备车间，焊接岗位 防焊烟自行安装2015/07/08 车车间间名名称称车车间
6、间负负责责人人防防护护设设备备名名称称检检修修日日期期检检修修、维维护护情情况况验验收收意意见见负负责责人人 返回填写 须知 加工车间XX 高高效效分分离离式式除除尘尘器器 2015/08/22 正常工作无异响，效率在可控范围内合格，可继续使用XX 设备车间XX焊焊烟烟除除尘尘器器2015/08/22 正常工作，加以日常维护保养合格，可继续使用XX 车车间间名名称称接接触触职职业业病病危危害害因因素素防防护护用用品品名名称称型型号号数数量量领领取取人人领领取取日日期期 返回填写 须知 设备车间电焊烟尘，机械噪声防尘口罩，耳套3M9322/13512 XX2015/01/07 设备车间电焊烟尘，
7、机械噪声防尘口罩，耳套3M9322/13513 XX2015/01/07 设备车间电焊烟尘，机械噪声防尘口罩，耳套3M9322/13511 XX2015/01/07 加工车间机械噪声，粉尘防尘口罩，耳套3M9322/13512 XX2015/01/07 加工车间机械噪声，粉尘防尘口罩，耳套3M9322/13512 XX2015/01/07 设备车间电焊烟尘，机械噪声防尘口罩，耳套3M9322/13511 XX2015/01/07 设备车间电焊烟尘，机械噪声防尘口罩，耳套3M9322/13512 XX2015/01/07 设备车间电焊烟尘，机械噪声防尘口罩，耳套3M9322/13511 XX20
8、15/01/07 加工车间机械噪声，粉尘防尘口罩，耳套3M9322/13512 XX2015/01/07 加工车间机械噪声，粉尘防尘口罩，耳套3M9322/13512 XX2015/01/07 加工车间机械噪声，粉尘防尘口罩，耳套3M9322/13511 XX2015/01/07 加工车间机械噪声，粉尘防尘口罩，耳套3M9322/13512 XX2015/01/07 设备车间电焊烟尘，机械噪声防尘口罩3M93222 XX2015/01/28 设备车间电焊烟尘，机械噪声防尘口罩3M93221 XX2015/01/28 设备车间电焊烟尘，机械噪声防尘口罩3M93222 XX2015/01/28 设
9、备车间电焊烟尘，机械噪声防尘口罩3M93222 XX2015/01/28 设备车间电焊烟尘，机械噪声防尘口罩3M93221 XX2015/01/28 设备车间电焊烟尘，机械噪声防尘口罩3M93221 XX2015/01/28 作作业业区区告告知知项项目目配配置置地地点点警警示示内内容容标标识识数数量量责责任任人人 返回填写 须知 焊接区噪声有害焊工岗位 1、健康危害及理化特性 2、应急处理； 3、防护措施 2XXX 车车间间名名称称车车间间负负责责人人检检查查地地点点 检检查查时时间间起起检检查查时时间间止止检检查查情情况况记记录录检检查查人人员员整整改改意意见见 整整改改意意见见 负负责责人
10、人 整整改改意意见见日日期期 整整改改落落实实情情况况 加工车间XXX 生产车间 2015/04/15 2015/04/15 1、防护设备 运行正常；2 、员工按要求 佩戴防护用品 ； XX 设备车间XXX 生产车间 2015/06/29 2015/06/29 1、防护设备 运行正常；2 、员工按要求 佩戴防护用品 ； XX 加工车间XXX 生产车间 2015/09/30 2015/09/30 1、防护设备 运行正常；2 、员工按要求 佩戴防护用品 ； XX 返回填写 须知 上上级级检检查查部部门门检检查查日日期期 发发现现主主要要存存 在在的的问问题题 要要求求整整改改的的措措 施施及及建建议议 整整改改建建议议 日日期期 单单位位审审批批 日日期期 单单位位审审批批人人单单位位审审批批意意见见整整改改日日期期整整改改负负责责人人整整改改落落实实情情况况 返回填写须 知