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1、填写须知 1、本表格一共有6页; 2、企业名称需填写企业的全名,不能填简写,否则不能与企业关联; 3、涉及日期类填写,填写格式为“XXXX-XX-XX”,比如2015年8月1日,需填写为“2015-08-01”; 点击以下列表可进入各表格 职业健康检查结果汇总表(点击进入) 职业健康检查异常结果登记表(点击进入) 职业病患者一览表(点击进入) 疑似职业病患者一览表(点击进入) 职业病危害事故报告与处理记录表(点击进入) 职业健康监护档案汇总表(点击进入) 企企业业名名称称检检查查日日期期检检查查机机构构体体检检种种类类应应检检人人数数 实实检检人人数数 未未见见异异常常 人人数数 复复查查人人
2、数数疑疑似似人人数数 禁禁忌忌症症人人 数数 其其他他疾疾患患 人人数数 备备注注返回填写须知 XXX2015/09/25 成都大健康 科技管理有 限公健康体 检医院职业健康检查 333333 XXX2015/12/25 金堂县中医 医院 职业健康检查333333 检检查查日日期期姓姓名名性性别别年年龄龄岗岗位位危危害害因因素素可可能能导导致致的的职职业业病病体体检检结结论论与与处处理理意意见见落落实实情情况况返回填写须知 姓姓名名性性别别出出生生日日期期接接害害工工龄龄车车间间、岗岗位位职职业业病病名名诊诊断断机机构构诊诊断断日日期期处处理理情情况况返回填写须知 姓姓名名性性别别年年龄龄车车
3、间间、岗岗位位接接害害工工龄龄疑疑似似职职业业病病名名体体检检机机构构体体检检日日期期处处理理情情况况返回填写须知 企企业业 名名称称 法法定定 代代表表 人人 事事故故 报报告告 人人 联联系系 电电话话 发发生生日日 期期(年年 月月日日) 发发生生时时 间间(时时 ) 发发生生 场场所所 岗岗位位及及工工 作作内内容容 接接触触 人人数数 发发病病 人人数数 送送医医 人人数数 死死亡亡 人人数数 危危害害 因因素素 事事故故 经经过过 简简述述 事事故故原原 因因和和性性 质质初初步步 认认定定意意 见见 报报告告 日日期期 (年年 月月日日 ) 报报告告 时时间间 (时时 ) 报报告告 单单位位 负负责责 人人 日日期期 返回填写须知 车车间间/ /部部门门档档案案编编号号姓姓名名性性别别建建档档时时间间调调离离时时间间 是是否否提提供供档档 案案复复印印件件 备备注注返回填写须知 生产部xxxx男2015/9/16是 生产部xxxx男2015/9/16是 生产部xxxx男2015/9/16是 生产部xxxx男2015/9/16是 生产部xxxx男2015/9/16是 生产部xxxx男2015/9/16是 生产部xxxx男2015/9/16是