《2017年临床助理医师资格考试辅导课件精神神经系统精神神经系统讲义.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2017年临床助理医师资格考试辅导课件精神神经系统精神神经系统讲义.docx（128页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2017年临床助理医师资格考试辅导课件精神神经系统精神神经系统讲义精神神经系统先来认识神经细胞（又称神经元）神经元长这么长这么多干啥？传递和接受信息反射弧它们如何传递信息呢？神经传导通路内囊出血所致的对侧肢体运动障碍（偏瘫），主要是损伤了A.皮质脊髓束B.皮质红核束C.顶枕颞桥束D.皮质核束E.额桥束正确答案A答案解析内囊出血所致的对侧肢体运动障碍（偏瘫），主要是损伤了皮质脊髓束。我们一起看看沿路的风景！记地名出发！大城市解剖回顾神经系统的划分：脑！脑神经？怎么区别？让我们一起动起来小城市周围部：周围神经系统脊神经 31对脑神经 12对1嗅2视3动眼，4滑5叉6外展，7面8听9舌咽，10迷1副
2、舌下全按功能分：感觉神经嗅神经 视神经 前庭蜗神经：平衡听觉运动神经 动眼神经：眼球 滑车神经：眼球 外展神经：眼球 副神经 舌下神经混合神经 三叉神经 面神经舌咽神经 迷走神经让我们一起动起来神经系统前面管运动，后面传感觉前回、前根运动，后回、后根感觉（前面运动，后面赶）内囊前支和膝部：皮质延髓束（面部运动）后支：皮质脊髓束和丘脑皮质束及视、听放射纤维通过考点汇集（前面运动，后面赶）找出上、下运动神经元上运动神经元瘫痪中枢性瘫痪硬瘫核上瘫痉挛性瘫痪下运动神经元瘫痪周围性瘫痪软瘫核下瘫迟缓性瘫痪大脑皮质运动区或锥体束受损引起对侧肢体单瘫和偏瘫，称上运动神经元瘫痪或中枢性瘫痪。皮质脊髓束和皮质核
3、束除了面神经核下部和舌下神经核外，脑神经运动核均接受双侧大脑皮质的支配。临床特点：肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，有病理反射，肌肉不萎缩，肌电图显示神经传导正常，无失神经电位。名称检查法反应Babinski征用针在足底外侧自后向前划过趾背屈，余各趾扇形散开Chaddock征用针划过足部外踝处趾背屈Oppenheim征以拇指用力沿胫骨自上而下擦过趾背屈Gordon征用手捏压腓肠肌趾背屈Babinski征是最重要的锥体束受损害的体征。1岁以下婴儿由于锥体束未发育成熟，本征阳性；下列哪项属锥体束征A.KernigB.Lasegue征C.RombergD.Brudzinski征E.Babinski
4、征正确答案E补充内容：1.去大脑僵直2.去皮质强直知识扩展去大脑僵直主要是一种反射性的伸肌紧张性亢进。网状结构中存在抑制和加强肌紧张及肌运动的区域。中脑水平切断脑干以后，来自红核以上部位的下行抑制性影响被阻断，网状抑制系统的活动降低，导致伸肌反射的亢进。去大脑僵直：角弓反张，四肢均伸展性强直。头后仰，上下肢伸直，上臂内旋，手指屈曲。脑干损伤去皮层强直：上肢屈曲，下肢伸直皮质损伤男，28岁。车祸后昏迷3周。查体：昏迷，压眶反射消失，颈后仰伸，四肢强直性伸直，上肢内收、过度旋前和下肢内收、内旋、踝跖屈。该患者的损害水平在A.脊髓B.脑干C.大脑皮层D.小脑E.基底节正确答案B定位诊断内囊内囊：对侧
5、肢体中枢性瘫痪，并伴对侧偏身感觉障碍和双眼对侧同向偏盲，称“三偏”征。脑干脑干：交叉性瘫痪：同侧脑神经的下运动神经元瘫痪对侧肢体的上运动神经元瘫痪记忆：交叉路口a脑干损伤交叉瘫：同面软，躯对硬脊髓：颈膨大（C5T1）颈膨大以上损害，表现为四肢瘫。颈膨大以下受损可表现为截瘫。考点记忆技巧汇集皮质单；内囊偏脑干叉；横贯瘫内囊出血所致的对侧肢体运动障碍（偏瘫），主要是损伤了A.皮质脊髓束B.皮质红核束C.顶枕颞桥束D.皮质核束E.额桥束正确答案A左侧脑干病变可引起A.左侧周围性面瘫，左侧肢体中枢性瘫痪B.右侧周围性面瘫，右侧肢体中枢性瘫痪C.左侧周围性面瘫，右侧肢体中枢性瘫痪D.左侧中枢性偏瘫、偏麻
6、、偏盲E.右侧周围性面瘫，左侧肢体中枢性瘫痪正确答案C下运动神经元瘫痪周围性瘫痪软瘫核下瘫特点：肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩，无病理反射，肌电图：神经传导速度异常和失神经支配电位。体征中枢性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布以整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）以几个肌群为主肌萎缩无，或轻度废用性肌萎缩肌萎缩明显肌张力增高减低腱反射亢进减弱或消失病理反射有无上运动神经元瘫痪的体征是A.腱反射消失B.浅反射活跃C.肌张力降低D.肌肉萎缩明显E.病理征阳性正确答案E感觉系统四个概念放射痛：疼痛从病变部位放射到受累神经的支配区，椎间盘脱出造成的坐骨神经痛。扩散性疼痛：疼痛从一个神经分支区扩散到另一神经分支
7、区。三叉神经某一支受刺激时，疼痛由该支扩散到其他分支。感觉异常：无刺激，产生各种感觉，即自发性感觉。感觉过敏：轻微刺激产生明显的感受。十指连心感觉障碍的定位诊断周围神经：神经末梢受损：手套和袜子感。后根：阶段性带状分布。脑干：延髓外侧病变：交叉性感觉障碍。一侧中脑或脑桥病变：对侧偏身和面部感觉障碍。内囊：对侧偏身。脑干交叉性感觉障碍双侧四肢远端出现手套祙子样麻木，病变的定位多在A.神经丛B.神经末梢C.脊髓后角D.神经干E.脊髓后根参考答案B脑神经动眼神经（III）滑车神经（IV）外展神经（VI）动眼神经：支配眼肌的主要运动神经，包括运动纤维和副交感纤维。运动纤维：支配上睑提肌、上直肌、内直肌
8、、下斜肌、下直肌。（上提下斜在动眼）副交感神经：支配瞳孔，瞳孔缩小动眼神经麻痹：瞳孔散大、对光反射及调节反射消失男，33岁，突发头痛，右眼睑下垂，右瞳孔扩大，直接和间接对光反射消失，左侧间接反射正常，损伤部位可能在A.左侧视神经及动眼神经B.左侧动眼神经C.右侧动眼神经D.特异性投射系统E.非特异性投射系统参考答案C下列哪项不符合一侧动眼神经麻痹A.上脸下垂，眼球不能向上、下和内侧转动B.眼球向上、内、向下注视时出现复视C.眼球向外呈外下方斜视D.瞳孔散大，光反射消失，调节反射存在E.瞳孔散大，光反射及调节反射均消失参考答案D面神经知识准备解剖生理RamseyHunt综合征：带状疱疹病毒感染累
9、及部位：膝状神经节面神经麻痹表现：听觉过敏味觉障碍耳廓和外耳道感觉迟钝疱疹：外耳道和鼓膜上重点看点管理舌前1/3味觉的神经是A.三叉神经B.面神经C.舌咽神经D.迷走神经E.舌下神经参考答案B只受对侧大脑运动皮层支配的脑神经运动核为A.三叉神经运动核B.迷走神经背核C.疑核D.舌下神经核E.动眼神经核参考答案D面神经炎特发性面神经麻痹贝尔（Bell）麻痹（一）症状清晨洗漱发现一侧口角漏水患侧面部麻木、松弛，食物停留于患侧齿颊间患侧耳后、耳下、面部疼痛，舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏或伴流泪、流涎（二）体征：患侧出现额纹变浅消失眼裂变大，眼睛闭合不良，露睛流泪鼻唇沟变浅或消失口角下垂，露齿时
10、口角歪向健侧蹙额、皱眉、吹口哨、鼓颊困难考试技巧：嘴歪鼻斜翻白眼，酸甜苦辣变味了；听觉过敏受不了，再加疱疹过不了。治疗1.糖皮质激素急性期应用可减轻神经水肿，改善局部循环，减少神经受压;2.抗病毒药物3.维生素B族药物;4.理疗茎乳孔附近红外线照射或超短波透热疗法。急性炎症性脱髓性多发性神经病吉兰-巴雷综合征是自身免疫介导的迅速进展而大多可恢复的多发性神经病主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘，部分病例伴有远段轴索变性自身免疫性周围神经病临床特点：急起病，2周左右达到高峰多发神经根及周围神经损害对称性弛缓性肢体瘫痪脑脊液蛋白-细胞分离现象有自限性静脉注射用丙种球蛋白和血浆置换治疗有效病理
11、围神经组织小血管淋巴细胞、巨噬细胞浸润经纤维脱髓鞘重病例可继发轴突变性神经脱髓鞘示意图起病前14周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有免疫接种史（一）运动障碍肢体对称性弛缓性肌无力（首发症状）2周左右至高峰注意：题眼（二）感觉障碍肢体远端感觉异常以及手套袜子型感觉缺失（三）脑神经损害：以双侧面神经麻痹常见，腓肠肌可有压痛（四）自主神经症状：发汗异常等脑脊液检查蛋白细胞分离现象（蛋白质含量增高，而细胞数正常）是本病的重要特点。在起病后起病后第2-4周最明显AIDP诊断标准：病前14周有感染史。急性、进行性，2周左右达高峰。四肢对称性迟缓性瘫痪，重症者呼吸肌无力。可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。
12、脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。肌电生理：神经传导潜伏期延长、速度减慢、F波异常。病程有自限性。考点汇集病前14周有感染史，急/亚急性起病；双下肢对称性迟缓性瘫痪；可有感觉异常（末梢型）、腓肠肌可有压痛；CSF常有蛋白细胞分离现象；水淹雷峰塔，蛋白细胞要分离鉴别诊断低钾性周期性瘫痪四肢迟缓性瘫、无感觉障碍呼吸肌、脑神经一般不受累脑脊液检查正常血清K低，可有反复发作补钾治疗有效治疗原则及呼吸肌麻痹的处理主要包括一般治疗和免疫治疗治疗两方面免疫治疗：血浆交换：一线疗法静脉注射免疫球蛋白：一线疗法呼吸肌麻痹的处理主要危险是呼吸肌麻痹，需经常保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，使呼吸道分泌物及时排出考点汇集四
13、肢对称性无力腓肠肌压痛吉兰巴雷综合症脑脊液蛋白细胞分离吉兰巴雷综合症男，15岁。突起四肢无力2天，查体：四肢肌力2级，肌张力低，腱反射消失，病理征未引出，无明显感觉障碍，双侧腓肠肌压痛。最有可能的诊断是A.重症肌无力B.周期性麻痹C.吉兰巴雷综合征D.多发性肌炎E.急性脊髓炎正确答案C急性脊髓炎定义各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变特征：病损平面以下肢体瘫痪传导束性感觉障碍尿便障碍临床表现急性起病病前12周有上感、腹泻、发热病史（感染史）急性起病，数小时数天内达高峰运动障碍弛缓性瘫痪肌张力减低，腱反射消失，病理反射阴性（早期脊髓休克）痉挛性瘫痪肌张力增高，腱反射活跃，病理反
14、射阳性，肌力由远近端恢复感觉障碍病变节段以下各种感觉消失，病情好转，感觉平面下降自主神经功能障碍早期表现为尿潴留，呈无张力性神经源性膀胱（逼尿肌无反射）；恢复期反射性神经源性膀胱（逼尿肌反射亢进）病变平面以下皮肤营养障碍病变平面以上自主神经反射异常临床表现休克期长短取决于：脊髓受损程度并发症：如肺部感染、泌尿道感染、褥疮等辅助检查脑脊液检查：确诊脑压正常常规：以淋巴细胞为主，白细胞正常或轻度升高生化：蛋白正常或轻度增高，糖、氯化物正常脊柱X线平片正常。脊髓MRI可无异常。少数MRI显示病变部脊髓增粗病变节段髓内多发片状或较弥散的T2高信号，强度不均诊断与鉴别诊断诊断：（1）急性起病（2）病前感
15、染或预防接种史（3）脊髓横贯性损害，病变水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍（4）脑脊液检查、MRI检查治疗（1）一般治疗（2）药物治疗以糖皮质激素为主大剂量免疫球蛋白：静脉滴注鉴别汇集急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病急性脊髓炎急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的主要临床表现是A.肢体对称性麻木B.肢体对称性无力C.发作性肢体无力D.发作性肢体麻木E.双侧眼外肌瘫痪正确答案B男，26岁。感冒2周后出现双下肢近段无力。查体：双上肢肌力3级，双下肢肌力3级，四指腱反射消失，手套袜子样痛觉减退，双腓肠肌压痛阳性。患者的诊断为A.急性脊髓炎B.脊髓压迫症C.周期性麻痹D.急性肌炎E.急性炎症性脱髓鞘性多发性
16、神经病正确答案E男，28岁。双下肢进行性无力3天，现无法上楼，尿潴留，有冶游史，2周前感冒，查体：胸4平面以下深浅感觉消失，双下肢肌力2级，腱反射消失，Babinski征阳性，脑脊液细胞数0，蛋白100mg/L。糖和氧化物正常，RPR阴性，MRI示胸49脊髓略增粗，T2加权像见条索状高信号，最可能的诊断是A.脊髓髓内肿瘤B.脊髓血管畸形C.压迫性脊髓病（颈椎骨质增生）D.急性脊髓炎E.脊髓痨正确答案D30岁，2d来进行性双下肢瘫痪，大小便障碍，体温正常。胸4水平以下深浅感觉丧失和截瘫。脑脊液检查压力正常，白细胞80106/L（80个/mm3），淋巴细胞占80%，蛋白轻度增高，最可能的诊断为A.
17、脊髓出血B.急性脊髓炎C.脊髓肿瘤D.多发性硬化E.急性硬膜外脓肿正确答案B男，21岁。手足麻木，双下肢无力1天，大小便正常。2周前曾有低热、腹泻。查体：神志清楚，脑神经无明显异常，四肢肌张力降低，双上肢肌力3级，双下肢肌力12级，远端重，腱反射消失，双侧腓肠肌压痛（），病理征未引出，无明显感觉异常。心电图和头颅CT未见明显异常。最可能的诊断是A.脑梗死B.周期性瘫痪C.吉兰巴雷综合征D.脑出血E.急性脊髓炎正确答案C（五）颅内压增高（1）病因（2）临床表现（3）治疗颅内压增高的病因：三大原因：1.颅腔内容物的体积增大2.颅内占位性病变使颅内空间相对变小3.先天性畸形使颅腔的容积变小成人的正常
18、颅内压为 70200mmH2O引起颅内压增高的疾病头痛是颅内压增高的最常见症状之一以早晨或晚间较重部位多在额部及颞部用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重颅内压增高的临床表现呕吐头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心呈喷射性可发生电解质紊乱以上三点是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。腰椎穿刺（1）腰椎穿刺适应证1）无明显颅内压增高的颅内病变2）鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。3）颅脑及脊髓手术后检查4）出血性与缺血性脑血管的诊断与鉴别诊断。5）椎管内病变6）椎管内药物注射（2）腰椎穿刺禁忌证 腰椎穿刺1）有脑疝征象者，为绝对禁忌。2）已有颅内占位性病变，且有眼底水肿，神经影像学（头颅X线
19、片、CT、MRI等）3）有开放性颅脑损伤或颅底骨折4）疑有颈段或上胸段椎管内占位者5）穿刺部位皮肤感染、全身感染及局部骨性改变。治疗降低颅内压治疗1.限制液体入量：限制每日15002000ml，输液不得过快。2.渗透性脱水治疗：（1）药物氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、速尿静注制剂：20%甘露醇、呋塞米（2）辅助治疗肾上腺皮质激素治疗：减轻脑水肿，缓解颅内压。冬眠低温疗法或亚低温疗法：降低新陈代谢率，减少氧耗量。颅内压增高的典型临床特征是A.头皮静脉怒张，血压升高B.头痛，呕吐，视神经水肿C.昏迷逐渐加深，肢体活动减少D.血压升高，呼吸不规律E.反应迟钝，嗜睡，食物不清正确答案B有严重的颅内高压的患者，首
20、选的降压药物是A.双氢克尿噻B.乙酰唑胺C.氨苯蝶啶D.甘露醇E.呋塞米正确答案D男，25岁，头痛4个月，加重3周，有时喷射性呕吐，查体：P 50次/分，BP 160/95mmHg，双侧视神经乳头水肿，进一步检查和治疗措施为A.胃镜检查与止吐药B.头颅CT/MRI检查与甘露醇C.心电图与降血压药D.腰椎穿刺与甘露醇E.头颅X线片与止痛药正确答案B缺血性卒中缺血性卒中的病因分型及发病机制大动脉粥样硬化性卒中：狭窄；斑块不稳定。心源性栓塞：心房颤动、心脏瓣膜病。小动脉硬化性卒中：梗死较小，故传统上又称腔隙性梗死。病灶直径为1520mm。隐源性卒中：多种检查，仍然不能明确病因。缺血性卒中的临床表现眼
21、动脉：单眼黑曚。缺血性卒中的临床表现缺血性卒中的临床表现大脑后动脉皮质支枕叶、颞叶底部深穿支脑干、丘脑、海马、膝状体缺血性卒中的临床表现基底动脉或双侧椎动脉闭塞：脑干梗死。出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。中脑：中等大固定瞳孔，脑桥病变针尖样瞳孔。考点汇集辅助检查（1）脑CT检査:发病6 小时内多正常，24小时后病灶呈低密度改变。脑CT检查对于排除出血有很大帮助。（2）脑MRI检査:起病数小时后病灶表现为T1加权低信号、T2加权高信号。弥散加权成像可在起病2小时内显现病灶，为早期诊断的重要方法。鉴别诊断不同类型脑卒中的鉴别诊断临床鉴别要点脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血病因动脉粥样硬化
22、、小动脉硬化、心源性栓塞、其他高血压，淀粉样血管病动脉瘤或动静脉畸形起病年龄中老年中老年各年龄发病情况安静活动或激动活动或激动头痛极少较多几乎均有,剧烈，呕吐偏瘫多多几乎无脑膜刺激征极少可有几乎均有，明显CT检查低密度灶高密度灶脑沟脑池高密度诊断静息状态下或睡眠中突然起病；有高血压、高脂血症、糖尿病、卒中、冠心病、吸烟、TIA等危险因素；局灶性神经功能缺损的症状和体征；CT和MRI检查有相应的发现。治疗急性期治疗的核心是尽早开通血管，挽救缺血半暗带，减少缺血损害，以实现挽救生命和降低残疾。1.血管再通治疗：静脉溶栓34.5小时。药物：重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶。2.抗血小
23、板聚集治疗条件：未接受溶栓治疗者应尽早服用。药物：阿司匹林慎用：溶栓治疗后24小时内。3.脑水肿和颅内压增高：甘露醇、甘油果糖。4.积极的支持治疗不推荐早期积极降低血压，除非血压超过200/110mmHg。血糖：10mmol/L应立即予以胰岛素治疗。二级预防治疗TIA或缺血性卒中后早期是血管性事件复发的高峰期，因此必须及时启动二级预防治疗措施。（1）抗栓治疗：尽早行抗血小板治疗。（2）降低胆固醇治疗：目标：低密度脂蛋白胆固醇水平自基线下降50%。药物：他汀类药物或其他药物。（3）血压管理：目标：140/90mmHg。（4）血管介入治疗：颈动脉粥样硬化：颈动脉内膜剥离术或动脉成形和支架植入术。颅
24、脑损伤一、头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤血肿特点分为:皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种。处理原则：自行吸收局部适当加压包扎头皮裂伤头皮裂伤注意：检查有无骨折、碎骨片或异物，若有脑脊液或脑组织外溢，需按开放性脑损伤处理；头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，其清创缝合的时限可以放宽到24小时。一般的清创时间是68小时二、颅骨骨折（1）分类（2）诊断（3）治疗颅骨骨折分类按形态分：线形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折按与外界是否沟通：开放性、闭合性线形骨折颅盖部发生最高。X线及CT均可诊断不需特殊处理颅骨凹陷骨折颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷，称为凹陷骨折。临床表现和影响视其
25、部位范围与深度不同，各不相同。确诊常有赖于X线摄片检查和CT检查。凹陷骨折手术适应证（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人1cm；（4）开放性骨折；凹陷性骨折手术适应证记忆技巧：中线移位；功能差；深度1厘；开放啦男，40岁，车祸外伤后10小时，当时无昏迷，入院时查体，神志清楚，答话切题。右侧肢体张力4级，霍夫曼征阳性，头颅X线片及CT均提示左顶骨凹陷性骨折，直径3cm，深度2cm，正确的治疗是A.抗感染治疗B.手术摘除凹陷的骨折碎片，解除对脑组织的压迫C.观察病情变化，决定下一步治
26、疗方案D.脱水治疗E.保守治疗，应用神经营养剂正确答案B颅底骨折颅底线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅底骨折的临床表现颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏迟发性的局部瘀血相应的颅神经损伤症状颅前窝骨折常累及眶顶及筛骨；常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围广泛淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。熊猫眼征（眼眶发青）鼻漏颅前窝骨折颅中窝骨折骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏；骨折波及破裂孔
27、时常导致致命性的大出血。颅后窝骨折部位瘀血颅损伤颅前窝眶周瘀血熊猫眼鼻漏嗅，视N颅中窝耳后及咽喉壁耳漏面，听N颅后窝枕下及乳突部少见少见颅底骨折的诊断主要依靠临床症状脑脊液漏诊断CT扫描可确诊诊断：颅底骨折诊断依据根据临床!！颅底骨折的处理无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等并发症。颅底骨折的处理合并脑脊液漏治疗：早期应用抗生素预防感染；体位：半卧位，头偏向患侧；禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；禁止腰穿。三、脑损伤1.脑震荡2.脑挫裂伤（一）脑震荡临床表现、诊断及治疗1.临床表现与诊断一过性的脑功能障碍，即受伤后立即出现短暂的意识障碍，一
28、般不超过半小时。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查显示颅内压正常，无红细胞。CT检查颅内无异常发现。2.治疗脑震荡无特殊治疗，可卧床休息一周，并可辅以镇静和止痛药物。一般可在半月内恢复正常，预后良好。关键词脑挫裂伤临床表现、诊断与治疗1.意识障碍：受伤当时立即出现。2.局灶症状与体征：立即出现与受损脑区相应的神经功能障碍或体征。3.头痛、恶心和呕吐：伤后出现，12周内明显。4.颅内压增高与脑疝。5.CT检查：了解伤灶具体部位、范围（伤灶表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶影）及周围脑水肿的程度（低密度影范围），还可了解脑室受压及中线结构移位等情况。脑挫裂伤临床表现、诊断与治疗6.治疗轻
29、型：同脑震荡。中型损伤：住院治疗包括卧床、伤后24小时内严密观察生命体征变化。重型：保持呼吸道通畅，合理和适当应用抗生素重型脑挫裂伤：应用综合治疗效果不佳者可考虑去骨瓣减压。脑挫裂伤头皮裂伤清创的最佳时限，最迟应在A.8h内B.12h内C.24h内D.48h内E.72h内正确答案C开放性颅脑损伤特有的临床表现是A.颅骨骨折B.头皮裂伤C.头皮血肿D.脑脊液漏E.头皮裂伤伴颅骨骨折正确答案D患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血性液体。诊断首先考虑A.颅前窝骨折B.颅中窝骨折C.颅后窝骨折D.左颞骨骨折E.脑震荡正确答案B女，35岁。车祸后昏迷，
30、被送至医院3小时后清醒。查体：神志尚清，双侧眶周青紫，右鼻孔有血性液体流出，嗅觉丧失，能遵嘱活动。临床诊断颅底骨折最可靠的依据是A.右鼻孔流出血性液体B.同向性偏盲C.嗅觉丧失D.眶周青紫E.伤后昏迷时间较长正确答案D颅内血肿1.硬膜外血肿2.硬膜下血肿3.脑内血肿分类：急性型：3日内亚急型：3日后至3周内慢性型：3周后CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主（骨瓣或骨窗开颅），也可钻孔引流，保守治疗要慎重。2.硬膜下血肿急性硬膜下血肿在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高：脑疝急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿特点：进展缓慢，病程长，可数
31、月临床表现差异大慢性颅内压增高为主局限性病灶症状为主：偏瘫、失语智力和精神症状为主CT表现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗：凡有明显症状，应立即手术，首选方法为钻孔置管引流术考点汇集硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿临床特征中间清醒期昏迷加重意识进行性发展CT提示双凸形或梭形新月形治疗以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流慢性：钻孔冲洗引流术首选降低颅内压后果小脑幕切迹颅内压增高颅内压增高男性，35岁，左颞部被木棒击伤后昏迷30min清醒，3h后又转入昏迷状态，头颅CT检查示左颞颅骨内侧双面凸透镜形密度增高影。下列哪项诊断可以成立A.左颞硬脑膜外血肿B.左颞
32、硬脑膜下血肿C.左颞骨膜下血肿D.左颞帽状腱膜下血肿E.左颞蛛网膜下腔出血正确答案A男性，50岁。在乘出租车下车时不慎头部撞到车门上，当时无任何不适。2周后出现头痛、恶心、呕吐，左侧上、下肢乏力，语言不清，记忆减退，智力障碍，时有精神症状，血压正常。脑CT见颅内板下新月形低密度影。其诊断应考虑为A.神经官能症B.老年性痴呆C.高血压脑病D.慢性硬脑膜下血肿E.颅内肿瘤正确答案D男，48岁，摔倒后枕部着地，昏迷30分钟，急诊头颅CT检查示双额颞叶高低密度混杂影，最可能的诊断是A.脑干损伤B.硬脑膜下血肿C.蛛网膜下腔出血D.脑挫裂伤E.脑震荡正确答案D脑血管疾病知识准备椎基底动脉系椎动脉小脑下后
33、动脉脊髓前、后动脉基底动脉小脑上动脉小脑前下动脉脑桥动脉迷路动脉大脑后动脉脑出血常见原因长期高血压导致小动脉硬化是最重要的病因。次要的病因是与增龄相关的脑淀粉样血管病（CAA）。内囊前支和膝部：皮质延髓束（面部运动）后支：皮质脊髓束和丘脑皮质束及视、听放射纤维通过临床表现1.基底节区出血：为脑出血的最好发部位多为壳核出血或丘脑出血起病突然，严重者意识障碍突出，典型的偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲（“三偏”综合征）脑室：双侧瞳孔缩小、四肢伸直，成去大脑强直样抽搐，血压及体温骤然升高，意识昏迷，多数死亡2.脑桥出血中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性体征3.小脑出血发病突然、眩晕、频繁呕吐
34、、枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等。4.脑室头痛、呕吐、严重者出现意识障碍、脑膜刺激征。5.脑叶出血 好发于额叶、顶叶、枕叶，引起急性发生的认知损害、情感障碍、行为改变、语言及视觉损害等症状。诊断要点高血压病史；体力活动或情绪激动时发病；有反复呕吐、头痛和血压升高；病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状；有条件可首先CT或MRI检查；腰穿脑脊液多含血和压力增高。鉴别诊断小量脑出血与脑梗死相似，而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠CT以助诊断。急性期治疗方法急性期原则：保持安静，防止继续出血；减低颅内压，防治并发症
35、。对症治疗1.就近治疗：不宜长途搬运，以免加重出血。2.保持气道通畅。3.高血压处理：血压180/105mmHg，应用降压药，应用降压药血压目标：160/90mmHg，加强监测，不能过快4.降颅压治疗：用20%甘露醇或10%甘油静脉点滴，一般用57天。5.并发症处理手术治疗手术适应证：进行性颅内压增高伴脑干受压小脑半球血肿15ml，蚓部血肿6ml脑叶或壳核中出血4050ml脑室出血导致阻塞性脑积水有明确动脉瘤、动静脉畸形等出血病灶非手术适应证：深昏迷，两侧瞳孔散大，光反应消失，有去大脑强直发作者。心、肺、肾功能严重损害或消化道出血者蛛网膜下腔出血病因常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。诱因：情绪激动、用力。临床表现1.症状典型表现：突发的剧烈头痛，伴剧烈恶心呕吐，严重者有不同程度的意识障碍。2.体征体检可见明显的脑膜刺激征，颈项强直，凯尔尼格（Kernig）征阳性。3.并发症意识障碍、偏瘫和脑梗死；继发性脑积水和抗利尿激素异常分泌综合征。诊断1.突然起病。2.出现剧烈头痛、恶心和呕吐。3.颈项强直、克尼格征阳性。4.眼底可发现玻璃体膜下片状出血。5.留取三管脑脊液呈均匀血性治疗原则1.一般治疗。