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1、2018 年临床执业医师资格考试辅导课件精神神经系统心境障碍（情感性精神障碍）讲义心境障碍（情感性精神障碍）概述1.抑郁症（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗2.双相障碍（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗3.恶劣心境（1）临床表现（2）治疗一、定义以显著而持久的情感或心境改变为主要特征；表现：情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变；可有精神病性症状；有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。二、分类双相障碍躁狂发作抑郁发作复发性抑郁障碍恶劣心境抑郁症没劲、没趣、早醒，至少持续2 周。临床表现抑郁发作核心症状：情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失和易疲乏，伴躯体不适症状，食欲减退，睡眠障碍，
2、自杀观念和行为。特点：昼重夜轻。发作时间：至少持续 2 周，可一生仅发作一次，也可反复发作。三低：情绪低落、思维迟缓、意志活动：三无：无望、无助和无用三自：自责、自罪和自杀“三无”症状情绪的基调：低沉、灰暗无望、无助和无用无望：对自己的现在和未来都感到没有信心、失望甚至是绝望；无助：患者感到自己孤立无援，尽管周围的人都在给予关心和帮助；无用：感到自己的存在无论对自己、对家庭还是对社会都没有任何价值，充满了失败感，一无是处。“三自”症状自责、自罪和自杀自责：过分地责备自己，埋怨自己，夸大自己的错误和缺点；自罪：毫无根据地认定自己有罪，自虐、自伤行为；自杀：主动采取的以结束自己生命为目的的行动，其
3、最终结果是导致当事人的死亡。自杀观念：感到活着没有意思，自杀的念头。自杀姿态：有自杀念头，和一些不太坚决的自杀行动。自杀未遂：自杀坚决，条件有限，自杀失败。认知障碍：思维迟缓，声音低沉，语流缓慢。精神运动性抑制或激越：少语或不语，行动迟缓。严重木僵。意志活动减退：生活被动，不想做事，不愿与周围人接触交往，有消极自杀的观念或行为。生物学症状睡眠障碍：失眠（入睡困难、觉醒次数增多）和贪睡。最具特征性的睡眠障碍为早醒性失眠；食欲下降；身体任何部位的疼痛；自主神经功能失调。焦虑：是自伤、自虐行动、自杀的一个原因。精神病性症状：一般在抑郁存在一段时期后可出现幻觉和妄想。诊断与鉴别诊断1.诊断标准（1）以
4、情绪低落为基本症状。（2）应有下列症状中的至少4 项：1）对日常生活的兴趣下降或缺乏。2）精力明显减退，无明显原因的持续的疲乏感。3）精神运动性迟滞或激越。4）自我评价过低，或自责，或有内疚感，甚至出现罪恶妄想。5）思维困难，或自觉思考能力显著下降。6）反复出现死亡的念头，或有自杀行为。7）失眠，或早醒，或睡眠过多。8）食欲缺乏，或体重明显减轻。9）性欲明显减退。（3）严重程度标准至少有以下情况之一：1）社会功能受损。2）给本人造成痛苦或不良后果。（4）病程标准符合严重程度标准的症状至少持续两周。（5）排除双相障碍及其他精神障碍所致抑郁发作，或抑郁综合征。2.鉴别诊断（1）精神分裂症；（2）躯
5、体疾病；（3）脑器质性疾病；（4）药源性抑郁。药物治疗：以抗抑郁药物为主。作用：缓解抑郁心境和焦虑、紧张和躯体症状，有效率60%80%。预防抑郁复发，不能防止转向躁狂，甚至可能促发躁狂。抑郁发作的治疗1.抗抑郁药：SSRIs：选择性 5-HT再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾斯西酞普兰。氟西汀、帕罗西汀曲才在深林，伏明霞逍遥的在西天养兰花非 SSRIs：文拉法辛、安非他酮、瑞波西汀。三环类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平。四环类：麦普替林。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：苯乙肼。2.电抽搐治疗：自杀、木僵。三环类抗抑郁剂：代表药物：阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明。三环类抗的不良
6、反应SSRIs：高度特异，毒性作用少。抗抑郁治疗的一线药物。作用：抗抑郁和抗焦虑、抗强迫症状。代表药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。艾斯西酞普兰。2 周内显效。SSRIs的不良反应常用抗精神病药氯丙嗪氯氮平奋乃静利培酮和帕利哌酮氟哌啶醇奥氮平五氟利多喹硫平舒必利齐拉西酮抗抑郁药物：氟西汀、帕罗西汀曲才在深林，伏明霞逍遥的在西天养兰花；三环内有米。双相障碍临床特点：反复（至少两次）；躁狂或轻躁狂：心境高涨、精力充沛和活动增加；抑郁：心境低落、精力减退和活动减少；发作间期：完全缓解。症状至少已持续1 周躁狂发作情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状、其它症状。情感高涨主观体验良好
7、；有一定感染力；情绪不稳；愤怒、易激惹、敌意；自我评价过高、夸大妄想。思维奔逸思维非常敏捷；思维内容丰富；感到舌头在和思维赛跑；意念飘浮。活动增多动作快速敏捷；活动明显增多；但常虎头蛇尾、有始无终、一事无成；社交活动多，随便请客。躯体症状交感神经亢进的症状；食欲增加；性欲亢进；睡眠需求减少。其它症状主动和被动注意力均有增强；但不能持久，易被周围事物所吸收；可有片断幻觉、妄想。1.药物治疗原则（1）长期治疗：三个阶段：急性、巩固和维持治疗期。（2）心境稳定剂基础性：双相障碍必须以心境稳定剂为主要治疗药物。抑郁发作时，谨慎联用抗抑郁药物。（3）联合用药：联合：心境稳定剂、苯二氮（艹卓）类、抗精神病
8、、抗癫痫药物。（4）定期检测血药浓度：锂盐的治疗量和中毒量接近，定期对血锂浓度进行动态监测。碳酸锂：首选，治疗量与中毒剂量相接近。血锂浓度上限不宜超过1.4mmol/L。碳酸锂起效较慢。持续用药23 周才能显效。记忆：躁狂就送里面去躁狂发作的药物治疗时间：急性治疗期：68 周；巩固治疗期：3 个月左右；维持治疗：尚无定论。诊断与鉴别诊断1.躁狂发作的诊断标准（1）症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3 项（若仅为易激惹，至少需 4 项）：1）注意力不集中或随境转移。2）语量增多。3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验。4）自我评价过高或夸大。5）精力充沛、不感
9、疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动。6）鲁莽行为（挥霍、不负责任）。7）睡眠需要减少。8）性欲亢进。（2）严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。（3）病程标准1）符合症状标准和 严重程度标准至少已持续1 周。2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1 周。（4）排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂等。2.双相障碍的诊断主要依据临床表现特点进行，当患者在病程中先后出现过躁狂发作和抑郁发作，并排除其他躯体、脑器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等可以诊断。3.
10、鉴别诊断（1）继发性心境障碍：（2）精神分裂症：恶劣心境障碍1.以持久的心境低落为主的轻度抑郁，不出现躁狂。2.睡眠障碍特点：入睡困难、噩梦、睡眠较浅。3.伴焦虑、躯体不适、无精神运动性抑制、无精神病性症状，生活不受严重影响。4.至少 2 年内抑郁心境持续存在或反复出现，期间的正常心境不超过2 个月。5.自知力完整或较完整。6.治疗：心理治疗为主，同时应用抗抑郁药物治疗。女，55岁，近 1 个月来头痛、乏力、早醒、坐立不安，常担心家人会出事，怀疑自己患不治之症，给家庭带来麻烦，悲观失望。最可能的诊断是A.神经衰弱B.焦虑症C.抑郁症D.疑病症E.癔症正确答案 C 多用于抑郁症的药物是A.吩噻嗪
11、类药物B.抑制 5-HT再摄取的药物C.苯二氮类药物D.锂盐E.卡马西平正确答案 B 女，20 岁。1 个月前因工作差错被领导批评后出现心情烦躁，经常哭泣，认为自己没有能力，什么事都干不好，周围人的眼神不怀好意，看她笑话。失眠，早醒。近一周病情加重，觉得生不如死，在家中拒食等死。1.该患者最可能的诊断是A.广泛性焦虑障碍B.急性应激障碍C.分裂情感性精神障碍D.抑郁发作E.精神分裂症正确答案 D 2.入院治疗 1 个月后，情绪好转，在病室中常哼哼小曲，好管闲事，看不起其他病人，喜欢指责他人，精力旺盛，睡眠减少。该患者当前最可能的情况是A.躁狂发作B.病情加重C.环性人格D.病情复燃E.病情缓解
12、正确答案 A 3.该患者不宜使用的药物是A.喹硫平B.文拉法辛C.卡马西平D.碳酸锂E.丙戊酸钠正确答案 B 女，26 岁。近 1 个月出现失眠、难以入睡、食欲较差，体重减轻2kg，自觉无用、孤独，没有人关心自己，对未来也不抱任何希望。偶尔出现生不如死的想法。目前此患者存在的突出症状是A.“三自”症状B.睡眠障碍C.“三无”症状D.思维迟缓E.消极观念正确答案 C 药物小结抗抑郁药：抑郁发作的治疗SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰，艾斯西酞普兰。氟西汀、帕罗西汀曲才在深林，伏明霞逍遥的在西天养兰花非 SSRIs：文拉法辛，安非他酮、瑞波西汀。三环类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平。常用抗精神病药氯丙嗪氯氮平奋乃静利培酮和帕利哌酮氟哌啶醇奥氮平五氟利多喹硫平舒必利齐拉西酮女，48 岁。1 年来常无故出现紧张不安、多虑、失眠、头晕、心痛、注意力不集中、阵发性心悸、胸闷、四肢无力。在多家医院就诊，头颅MRJ 检查均未发现异常、该患者最可能的诊断是A.躯体形式障碍B.广泛性焦虑障碍C.疑病障碍D.X 综合征E.恐惧性焦虑障碍正确答案 B