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1、2019年临床助理医师资格考试辅导课件运动系统第一章骨折讲义第一章骨折运动系统的特点1.权重:15(5%)。2.难度:容易。3.结论:抢分!4.八月目标:13/152019医考教材核心变动(临床助理)运动系统(1)增4:股骨转子间骨折踝部骨折踝部扭伤粘连性肩关节囊炎(2)删1慢性血源性骨髓炎【大纲1+12】第一部分概述一、临床表现(一)局部表现1.一般表现:局部疼痛、肿胀、功能障碍。2.特有体征具有下述3种之一:(1)畸形短缩、成角或旋转畸形等。(2)异常活动无关节部位出现不正常活动。(3)骨擦音或骨擦感。【注意】有的骨折不出现特有体征(如裂缝骨折和嵌插骨折);须经X线拍片确诊。(二)全身表现
2、1.休克出血导致,特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。2.发热出血量较大的骨折,血肿吸收可出现低热,不超过38。若出现高热,应考虑感染的可能。二、影像学检查1.X线明确诊断和指导治疗。3个细节:应拍摄正侧位片,包括邻近一个关节在内。对侧对比。临床表现严重但X线检查未见明显骨折线者,应于伤后12周复查X线。2.CT和MRI:骨盆及脊柱骨折,可了解脊髓或神经的受压情况。(强调TANG:首先依然是X线!)三、骨折的并发症(一)早期并发症1.骨筋膜室综合征2.脂肪栓塞综合征3.重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤5.休克骨折早期并发症巧记221:2个综合征,2个损伤,1个休克1.骨筋膜室综合征(1)
3、概念:由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的早期综合征。(2)最多见于:前臂掌侧和小腿。2.脂肪栓塞综合征成人,由于骨折处髓腔内血肿张力过大,骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉窦内,可引起肺、脑脂肪栓塞。表现:呼吸功能不全、发绀。动脉低血氧可致患者烦躁不安、嗜睡,甚至昏迷、死亡。胸部X线:广泛性肺实变。3.重要内脏器官损伤邻近的内脏器官损伤,如肝、脾破裂;肺损伤;膀胱、尿道损伤(骨盆骨折)以及直肠损伤(骶尾骨骨折)等。4.重要周围组织损伤(1)重要血管损伤:股骨髁上骨折腘动脉;胫骨上段骨折胫前或胫后动脉;伸直型肱骨髁上骨折肱动脉。(2)神经损伤:肱骨中下1/3交
4、界处骨折桡神经;腓骨颈骨折可损伤腓总神经;脊柱骨折脊髓损伤。5.休克【立即小结骨折早期并发症TANG】1.骨筋膜室综合征2.脂肪栓塞综合征3.重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤5.休克巧记TANG221:2个综合征,2个损伤,1个休克(二)晚期并发症(6)1.关节僵硬:骨折和关节损伤最常见的并发症。2.缺血性肌挛缩:最严重并发症之一。是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。典型畸形爪形手和爪形足。3.感染:开放性骨折污染重或软组织损伤重,可能发生感染。4.缺血性骨坏死:股骨颈骨折股骨头缺血性坏死;腕舟骨骨折近折端缺血性坏死。5.创伤性关节炎:关节内骨折未准确复位,愈合后造成关节面不平整,长期磨损
5、可引起疼痛、肿胀。6.损伤性骨化(骨化性肌炎):见于关节扭伤、脱位及关节附近的骨折,其骨膜剥离形成骨膜下血肿,血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化,造成关节功能障碍。实质:化生(TANG)。多见于肘关节。骨折晚期并发症1.关节僵硬 2.缺血性肌挛缩3.感染 4.缺血性骨坏死5.损伤性骨化(骨化性肌炎) 6.创伤性关节炎一个最常见,一个最严重;感染和坏死,肌炎关节炎。【回顾骨折早期并发症TANG】1.骨筋膜室综合征2.脂肪栓塞综合征3.重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤5.休克巧记TANG221:2个综合征,2个损伤,1个休克四、急救1.骨折急救的目的用最简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅
6、速转送。包括:(1)抢救休克。(2)包扎伤口。(3)妥善固定。(4)迅速转运。问题急救现场需要“复位”吗?2.急救固定的目的(1)避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织,如血管、神经、内脏等;(2)减少骨折端的活动,减轻患者疼痛;(3)便于运送。五、治疗原则(一)骨折的治疗原则具体治疗意义复位将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系首要步骤固定将骨折维持于复位后的位置愈合的关键康复治疗恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动,防止发生肌萎缩、关节僵硬等并发症恢复患肢功能的重要保证(二)常用复位和固定方法复位方法优点缺点固定方法手法复位无创伤,不破坏骨折部位的血液供应不易达到解剖复位外固定:
7、小夹板、石膏绷带、持续牵引、外展架,外固定器切开复位能达到解剖复位减少骨折部位的血液供应,可引起骨折延迟愈合或不愈合内固定:接骨钢板、螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉、加压钢板【补充】复位标准指南、大纲均无,但很重要!TANG1.解剖复位:骨折段通过复位,骨折对位对线完全良好,恢复了正常的解剖关系。2.功能复位:即经复位后,两骨折段虽未恢复正常解剖关系,但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。功能复位标准【重要考点,补充TANG】功能复位标准旋转移位、分离移位必须完全矫正缩短移位成人:下肢骨折不超过1cm;儿童:无骨骺损伤者下肢短缩不超过2cm长骨干横形骨折骨折端对位至少达1/3;干骺端骨折对位至少3/4
8、成角移位1)上肢肱骨干骨折,稍有畸形自行矫正2)前臂双骨折对位对线均好,否则影响旋转功能3)下肢轻微向前或向后成角,与关节活动方向一致自行矫正4)下肢侧方成角移位,与关节活动方向垂直必须完全矫正,否则易引起创伤性关节炎六、开放性骨折的处理原则:及时正确地处理创口,尽可能防止感染,力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。1.清创的时间越早越好。伤后68小时内清创,绝大多数能一期愈合。冬天,可适当延长。2.清创的要点(1)清创:使创口变成清洁的。特别强调:如何处理1)粉碎性骨折的骨片?2)其他组织(肌腱、神经和血管)?1)粉碎性骨折骨片的处理:游离小骨片去除;与周围组织尚有联系的小骨片保留,并予复位;大
9、块骨片即使已完全游离也不能摘除,以免造成骨缺损,导致骨不连接。处理:用0.1%活力碘浸泡5分钟,然后用生理盐水冲洗后,重新放回原骨折处。2)其他组织的处理肌腱、神经和血管:在尽量切除其污染部分的情况下,保留组织的完整性,以便修复。关节韧带和关节囊:尽量保留,有利于关节的稳定和功能恢复;但严重挫伤者,应予切除。骨外膜:尽量保留,以保证骨愈合。(2)组织修复1)骨折固定最简单、最快捷。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折、清创时间超过伤后68小时者,不宜内固定,否则易导致感染。2)清创时修复肌腱、神经、血管等。3)创口引流。(3)闭合创口:完全闭合创口,争取一期愈合,是转化为闭合性骨折的关键,也是清
10、创术的主要目的。常用:直接缝合;减张缝合和植皮术;延迟闭合;皮瓣移植。七、骨折的愈合标准1.骨折局部无压痛及纵向叩击痛;2.骨折处无异常活动;3.X线:骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线。注意!不是骨折线消失。股骨干骨折4个月,骨折线还未消失。4.解除外固定后,如为上肢能向前平举1kg重物持续1min,如为下肢不扶拐能平地连续步行3min,并不少于30步;5.连续观察2周无变化,骨折处无变形。记忆技巧(TANG):1min,1kg;2星期,不变形;3min,30步。骨折总论核心重点回顾(1)临床表现(局3、全2)(2)影像学检查(X)(3)并发症(早5+晚6)(4)治疗原则(复位、固定、康复)
11、、功能复位的标准(1cm,2cm,1/3,3/4)(5)开放性骨折的处理(能留则留)(6)骨折临床愈合标准(1、2、3)【自己做题】随堂测试答案1-5BEAAB6-10ECCBC1.骨折X线检查的重要意义是A.了解骨折的发生机制B.明确骨折的诊断C.判断骨折的预后D.了解组织的损伤情况E.了解骨质密度正确答案B答案解析X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。常为首选检查。2.骨折的急救不包括A.一般处理B.创口包扎C.妥善固定D.迅速运输E.开放骨折复位正确答案E答案解析骨折的急救包括:抢救休克、包扎伤口、妥善固定、迅速转运,不包括开放骨折的复位。3.骨折的治疗原则是A.复位固定康复治疗B.迅
12、速运输C.积极手术D.正确搬运E.创口包扎正确答案A答案解析骨折的治疗原则为复位、固定和康复治疗。4.属于骨折全身表现的是A.休克B.肿胀C.疼痛D.畸形E.淤斑正确答案A答案解析骨折的全身表现为休克和发热。5.属于骨折早期并发症的是A.关节僵硬B.脂肪栓塞综合征C.损伤性骨化D.创伤性关节炎E.化脓性骨髓炎正确答案B答案解析骨折的早期并发症是休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征。6.骨折的晚期并发症是A.脂肪栓塞B.血管损伤C.骨筋膜室综合征D.内脏损伤E.骨化性肌炎正确答案E答案解析骨折的晚期并发症是感染、损伤性骨化(骨化性肌炎)、创伤性关节炎、关节僵
13、硬、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。7.下列最容易合并休克的骨折是A.第二跖骨骨折B.胫骨和腓骨骨折C.股骨骨折D.尺骨和桡骨骨折E.肱骨骨折正确答案C答案解析最容易合并休克的骨折是骨盆骨折,其次是股骨骨折。8.男,40岁,因外伤性股骨干骨折入院。入院次日突然出现呼吸困难,继发昏迷,皮下出血,查体:BP 80/60mmHg,其诊断最可能是A.继发感染B.大血管破裂C.脂肪栓塞D.骨筋膜室综合征E.骨折断端严重再移位正确答案C答案解析骨折早期出现呼吸困难的症状考虑并发脂肪栓塞综合征。9.男,18岁,右肘部摔伤2天。右肘关节肿胀,压痛明显,活动受限,内上髁处有骨擦感。对诊断有意义的首选检查是A.核素骨
14、扫描B.X线摄片C.B型超声D.CTE.MRI正确答案B答案解析X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。常为首选检查。10.骨折的临床愈合标准,错误的是A.局部无压痛及纵向叩击痛B.伤肢已具备规定的初步功能C.X线片示骨折线消失D.局部无异常活动E.连续功能锻炼2周骨折处无变形正确答案C答案解析骨折的临床愈合标准X线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线模糊,不是消失,选C。接下来骨折各论上肢骨折(5)下肢骨折(5)脊柱、骨盆骨折接下来,您将看到【各论常见骨折】1.锁骨骨折2.肱骨外科颈骨折3.肱骨干骨折4.肱骨髁上骨折5.桡骨远端骨折*6.股骨颈骨折7.股骨转子间骨折8.胫腓骨骨折9.踝部骨折10
15、.踝部扭伤*11.脊柱骨折与脊髓损伤(1)临床表现(2)诊断(3)治疗12.骨盆骨折(1)临床表现(2)并发症一、锁骨骨折(一)临床表现及诊断1.局部肿胀、畸形、瘀斑和疼痛。患肩下沉,患者常用健侧手托患肢肘部,头部向患侧偏斜。2.查体:压痛和骨擦感。3.诊断:病史、临床表现上胸部正位X线。(二)治疗1.儿童青枝骨折,及成人无移位骨折:仅用三角巾悬吊患肢36周即可。2.有移位的中段骨折:手法复位,横“8”字绷带固定。3.手术切开复位内固定指征:患者不能忍受8字绷带固定的痛苦;复位后再移位,影响外观;合并神经、血管损伤;开放性骨折;陈旧骨折不愈合;锁骨外端骨折,合并喙锁韧带断裂。小结:难受/不愈/
16、外端/开放/移位/合并。接下来肱骨相关的3个骨折二、肱骨外科颈骨折教材为“肱骨近端骨折”肱骨近端分为:4个解剖部位肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。(一)临床表现及诊断1.一部分骨折;2.两部分骨折;3.三部分骨折;4.四部分骨折。(二)治疗1.一部分和二部分轻度移位的骨折不需要手法复位,三角巾悬吊34周。2.有移位的二、三、四部分骨折手术切开复位内固定。3.复杂的四部分骨折严重者、年龄过大,全身状况差三角巾悬吊,任其自然愈合;全身状况允许人工肱骨头置换术。【补充TANG】肱骨外科颈骨折【补充】肱骨外科颈肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界部位,是松质骨和密质骨的交界处;有臂丛神经、腋血管在内侧经过
17、,因此骨折可合并神经、血管损伤。三、肱骨干骨折肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟。(一)临床表现及诊断除了骨折相关体征外,还可合并桡神经损伤:A.垂腕B.各掌指关节不能伸直,拇指不能伸直“垂指”C.前臂旋后障碍D.手背桡侧(虎口)皮肤感觉减退或消失(二)治疗1.手法复位外固定2.切开复位内固定指征:反复手法复位失败者;影响功能的畸形愈合;陈旧骨折不愈合者;合并神经、血管损伤者;同一肢体多发骨折者;骨折端有分离移位或有软组织嵌入者;812小时以内的污染不重的开放性骨折。四、肱骨髁上骨折【补充】肱骨髁上肱骨干与肱骨髁的交界处。为什么容易骨折?肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050的前倾角。(一)临床
18、表现及诊断10岁以下儿童。儿童,手着地受伤史,肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑。肱骨髁上骨折总结表现扪到断端的部位移位伸直型肘部向后突出并处于半屈位。注意!不是伸直位,只是屈的不厉害半屈而已!查体:假关节活动,肘后三角关系正常肘前方近折端向前下,远折端向上屈曲型肘后凸起肘后方近折端向后下,远折端向前。骨折线:由前上斜向后下【补充】肘后三角肘部的三点骨性标志肱骨内、外上髁、尺骨鹰嘴。A.当肘关节伸直时,这三点在一直线上;B.当屈肘时,这三点则形成等边三角形肘后三角判断肘关节脱位的重要骨性标志伸直型肱骨髁上骨折近折端向前下,远折端向上移位。屈曲型近折端向后下,远折端向前伸直型近折端向前下,远折端向上严重并
19、发症伸直型多见:1.血管损伤损伤肱动脉,导致骨筋膜室综合征可导致缺血性肌挛缩。2.神经损伤桡、尺、正中神经。(二)治疗1.手法复位外固定。2.手术手法复位失败、有血管损伤者多见于伸直型切开复位,内固定。同时行血管神经探查,有损伤者行手术。五、桡骨下端骨折(桡骨远端骨折)(一)分型临床表现小结伸直型Colles骨折远折端向桡侧、背侧移位,近折端向掌侧移位“枪刺样”畸形:远折端向桡侧移位,且有缩短移位时,桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面,甚至高于尺骨茎突的平面,正面看呈“枪刺样”“银叉”畸形:远折端向背侧移位,侧面看呈“银叉”屈曲型Smith骨折远折端向掌侧、桡侧移位;近折端向背侧移位五、桡骨下端骨
20、折(桡骨远端骨折)(一)分型临床表现小结伸直型Colles骨折远折端向桡侧、背侧移位,近折端向掌侧移位“枪刺样”畸形:远折端向桡侧移位,且有缩短移位时,桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面,甚至高于尺骨茎突的平面,正面看呈“枪刺样”“银叉”畸形:远折端向背侧移位,侧面看呈“银叉”屈曲型Smith骨折远折端向掌侧、桡侧移位;近折端向背侧移位Colles骨折伸直型桡骨下段骨折小结远折端向桡侧移位 远折端向背侧移位,正面:枪刺样侧面:银叉样Smith骨折屈曲型桡骨下段骨折小结桡骨下端骨折临床表现小结伸直型Colles骨折远折端向桡侧、背侧移位,近折端向掌侧移位“枪刺样”畸形:远折端向桡侧移位,且有缩短移位
21、时,桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面,甚至高于尺骨茎突的平面,正面看呈“枪刺样”“银叉”畸形:远折端向背侧移位,侧面看呈“银叉”屈曲型Smith骨折远折端向掌侧、桡侧移位;近折端向背侧移位(二)治疗1.手法复位外固定主要。2.手术很少。【自己做题】1.患儿男,1岁,锁骨青枝骨折,最适宜的治疗方法是A.八字绷带固定B.三角巾悬吊C.锁骨带固定D.手术钢板固定E.外固定架固定2.男性,40岁,不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾,查体见右肩下沉,右上肢功能障碍,胸骨柄至右肩峰连线中点隆起,并有压痛,其可能的诊断是A.肩关节脱位B.锁骨骨折C.肱骨外科颈骨折D.肩胛骨骨折E.肱骨解剖颈骨折3
22、.肱骨干骨折损伤桡神经后不会出现A.垂腕B.虎口区感觉消失C.垂指D.不能屈肘E.前臂旋后障碍4.伸直型肱骨髁上骨折多见于A.儿童B.老年男性C.老年女性D.中年女性E.中年男性5.伸直型肱骨髁上骨折的特点是A.肘后三角异常改变B.骨折线由前上斜向后下C.骨折线由前下斜向后上D.常伴有正中神经损伤E.患肘向前突出呈后伸位6.男性,6岁,左肘摔伤急诊就医。小夹板外固定后,前臂高度肿胀,手部青白发凉,麻木无力,经拍X线片,诊断为左肱骨髁上骨折,若不及时处理,其最可能的后果是A.感染B.缺血性骨坏死C.骨化性肌炎D.关节僵硬E.缺血性肌挛缩7.伸直型桡骨下端骨折的畸形是A.尺偏型B.银叉型C.垂腕型
23、D.爪型E.僵硬型8.“餐叉”畸形见于下列哪种骨折A.尺骨上端骨折B.尺骨下端骨折C.桡骨下端骨折D.桡骨上端骨折E.肱骨髁上骨折9.女,82岁,摔伤致右肱骨外科颈粉碎性骨折,伴有高血压、肺心病。其最佳的治疗措施是A.三角巾悬吊B.肩关节融合手术C.手法复位外固定术D.切开复位髓内针固定术E.切开复位钢板内固定术10.男,65岁。摔倒左手掌部着地,左腕部肿胀、疼痛,X线显示桡骨远端向掌侧、桡侧移位。首先考虑的诊断是A.Colles骨折B.Chance骨折C.Smith骨折D.Jefferson骨折E.Barton骨折随堂测试答案1-5BBDAC6-10EBCAC解析1.患儿男,1岁,锁骨青枝骨
24、折,最适宜的治疗方法是A.八字绷带固定B.三角巾悬吊C.锁骨带固定D.手术钢板固定E.外固定架固定参考答案B答案解析青枝骨折的治疗方法为三角巾悬吊。故选B。2.男性,40岁,不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾,查体见右肩下沉,右上肢功能障碍,胸骨柄至右肩峰连线中点隆起,并有压痛,其可能的诊断是A.肩关节脱位B.锁骨骨折C.肱骨外科颈骨折D.肩胛骨骨折E.肱骨解剖颈骨折参考答案B答案解析题干提示以左手托右肘部来诊,查体见右肩下沉,右上肢功能障碍,胸骨柄至右肩峰连线中点隆起,并有压痛。提示锁骨骨折。3.肱骨干骨折损伤桡神经后不会出现A.垂腕B.虎口区感觉消失C.垂指D.不能屈肘E.前臂
25、旋后障碍参考答案D答案解析肱骨干骨折损伤桡神经会出现垂腕、虎口区感觉消失、垂指、前臂旋后障碍、不能伸肘。故选D。4.伸直型肱骨髁上骨折多见于A.儿童B.老年男性C.老年女性D.中年女性E.中年男性参考答案A答案解析伸直型肱骨髁上骨折多见于儿童(5-10岁)。故选A。5.伸直型肱骨髁上骨折的特点是A.肘后三角异常改变B.骨折线由前上斜向后下C.骨折线由前下斜向后上D.常伴有正中神经损伤E.患肘向前突出呈后伸位参考答案C答案解析伸直型肱骨髁上骨折的特点是骨折线由前下斜向后上。故选C。6.男性,6岁,左肘摔伤急诊就医。小夹板外固定后,前臂高度肿胀,手部青白发凉,麻木无力,经拍X线片,诊断为左肱骨髁上
26、骨折,若不及时处理,其最可能的后果是A.感染B.缺血性骨坏死C.骨化性肌炎D.关节僵硬E.缺血性肌挛缩参考答案E答案解析患者前臂高度肿胀,手部青白发凉,麻木无力,提示出现骨筋膜室综合征,不及时处理会导致其并发症缺血性肌挛缩。7.伸直型桡骨下端骨折的畸形是A.尺偏型B.银叉型C.垂腕型D.爪型E.僵硬型参考答案B答案解析伸直型桡骨下端骨折的畸形是银叉型或枪刺型。故选B。8.“餐叉”畸形见于下列哪种骨折A.尺骨上端骨折B.尺骨下端骨折C.桡骨下端骨折D.桡骨上端骨折E.肱骨髁上骨折参考答案C答案解析“餐叉”畸形见于桡骨下端骨折。故选C。9.女,82岁,摔伤致右肱骨外科颈粉碎性骨折,伴有高血压、肺心
27、病。其最佳的治疗措施是A.三角巾悬吊B.肩关节融合手术C.手法复位外固定术D.切开复位髓内针固定术E.切开复位钢板内固定术参考答案A答案解析患者82岁,摔伤致右肱骨外科颈粉碎性骨折,伴有高血压、肺心病,不耐受手术治疗,最佳治疗为三角巾悬吊。10.男,65岁。摔倒左手掌部着地,左腕部肿胀、疼痛,X线显示桡骨远端向掌侧、桡侧移位。首先考虑的诊断是A.Colles骨折B.Chance骨折C.Smith骨折D.Jefferson骨折E.Barton骨折参考答案C答案解析患者摔倒左手掌部着地,左腕部肿胀、疼痛,X线显示桡骨远端向掌侧、桡侧移位,提示Smith骨折。接下来下肢骨折(5)下肢骨折(5)六、股
28、骨颈骨折【补充】成人股骨头的血供大纲及教材已删除,了解。【补充】大纲及教材已经删除,但很重要,掌握股骨颈骨折的分类1.按骨折线部位分类2.按X线表现分类(1)内收骨折:Pauwels角(远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角)50。由于骨折面接触较少,容易再移位,属于不稳定性骨折。Pauwels角越大,骨折端所受的剪切力越大,骨折越不稳定。(2)外展骨折:Pauwels角30。由于骨折面接触多,剪力小,不容易再移位,属于稳定性骨折。【记忆思路】“不怕外展怕内收”。内收大于50不稳定;外展小于30稳定。【Pauwels角快捷记忆TANG】内打我,不稳定,外小三。(一)临床表现1.中老年人,摔倒受伤史
29、,伤后髋部疼痛,下肢活动受限,多数不能站立和行走。少数伤后并不立即出现活动障碍,仍能行走,但数天后髋部逐渐疼痛加重,甚至不能行走,说明受伤时为稳定性骨折,后发展为不稳定性骨折。2.患肢出现外旋畸形,4560之间。3.患髋有压痛,下肢轴向叩击痛。4.患肢缩短【难点&重点,有补充】(1)Bryant三角:在平卧位,由髂前上棘向水平画垂线,再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线,构成。股骨颈骨折时Bryant三角底边较健侧缩短;(2)Nlaton线:侧卧并半屈髋,由髂前上棘与坐骨结节之间画线,为Nlaton线。正常:大转子在此线上;股骨颈骨折时股骨大转子上移在Nlaton线之上。(二)治疗1.非手术不进
30、一步加重血供破坏,股骨头缺血坏死发生率较低。(1)适应征:A.稳定性骨折:无明显移位的外展型或嵌入型骨折;B.年龄过大、全身状况差者(合并严重心、肺、肾、肝功能障碍)。(2)方法:下肢中立位,防旋、制动。穿防旋鞋,卧床68周。3个月后,可逐渐扶双拐下地。2.手术疗法(1)手术指征:有移位的和内收型(不怕外展怕内收TANG)骨折;青少年;65岁以上老人股骨头下型骨折;陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血坏死或合并髋关节骨性关节炎者。(2)方法:闭合复位内固定;切开复位内固定;65岁以上老人,长期卧床易引起严重并发症,可行人工关节置换术。七、股骨转子间骨折【2019明确新增】【补充TANG】大转
31、子?小转子?转子间?(一)临床表现及诊断转子区疼痛、肿胀、瘀斑,下肢不能活动。查体转子间压痛,下肢外旋畸形明显,可达90,有轴向叩击痛。下肢短缩。股骨颈骨折转子间骨折外旋畸形4560明显,可达90表现髋部肿胀及瘀斑,有压痛转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑。特殊查体Bryant三角底边较健侧缩短大转子上移在Nelaton线之上。(二)治疗1.非手术需较长时间卧床,并发症多,死亡率高,近几年更多主张早期手术。2.手术切开复位内固定。适用于不稳定性骨折,或手法复位失败者。尽可能达到解剖复位,恢复股骨矩的连续性,矫正髋内翻畸形,坚强内固定,早日活动,避免并发症。八、胫腓骨骨折(一)解剖概要及并发症(极其重要
32、!)胫骨中上段横切面是三棱形,而中下1/3交界处变成四方形,二者移行交界处是骨折的好发部位。由于胫骨前内侧位于皮下,又有棱角,故极易形成开放性骨折。解剖骨折并发症(特别重要!)胫骨上1/3(TANG补充):胫后动脉在此穿行,位置固定小腿下段严重缺血或坏死(胫后动脉损伤)中1/3:小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室骨筋膜室综合征肌肉缺血坏死,严重影响下肢功能下1/3:供应下1/3的血循环明显减少。同时无肌肉附着,由远端获得的血供很少延迟愈合或不愈合胫骨胫骨上端与下端关节面相互平行若对位对线不良创伤性关节炎腓骨腓骨颈有腓总神经经过腓骨颈有移位的骨折腓总神经损伤胫腓骨骨折部位并发
33、症胫骨上1/3小腿下段严重缺血或坏死(胫后动脉)中1/3骨筋膜室综合征下1/3延迟愈合或不愈合创伤性关节炎腓骨腓总神经损伤二、治疗1.无移位小夹板或石膏固定。2.有移位的横形或短斜形骨折手法复位,小夹板或石膏固定。3.不稳定的胫腓骨干双骨折跟骨结节牵引(目的:克服短缩畸形),然后手法复位,小夹板固定。4.切开复位内固定指征:手法复位失败者;多段骨折;开放性骨折。九、踝部骨折【2019明确新增】(一)临床表现和诊断踝部肿胀明显,瘀斑,内翻或外翻畸形,活动障碍。查体:骨折处局限性压痛。(二)治疗先手法复位外固定;失败后切开复位内固定。治疗原则:恢复踝关节的结构及稳定性。1.单纯内踝或外踝骨折(无移
34、位和无下胫腓联合分离)在踝关节内翻(内踝骨折时)或外翻(外踝骨折时)位石膏固定68周。固定期间进行邻近关节功能锻炼,预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。2.有移位的内踝或外踝单纯骨折手术:切开复位,松质骨螺钉内固定。3.下胫腓联合分离首先复位、固定骨折,才能使下胫腓联合复位。为防止术后不稳定,在固定骨折、进行韧带修复的同时,用螺钉固定或高强度线进行下胫腓联合的仿生固定,石膏固定46周。螺钉应于术后1012周下地部分负重前取出。十、踝部扭伤【2019明确新增】(一)临床表现与诊断疼痛、肿胀、皮下瘀斑,活动踝关节疼痛加重。查体伤处有局限性压痛点,踝关节跖屈位加压,使足内翻或外翻时疼痛加重。在加压情况下的
35、极度内翻位行踝关节正位X线摄片外侧关节间隙显著增宽;在侧位片上发现距骨向前半脱位外侧副韧带完全损伤。踝关节正、侧位摄片可发现撕脱骨折。(二)治疗急性损伤应立即冷敷减少局部出血及肿胀程度。48小时后可局部理疗,促进组织愈合。不同程度踝关节损伤的处理1.韧带部分损伤或松弛者在踝关节背屈90位,极度内翻位(内侧副韧带损伤时)或外翻位(外侧副韧带损伤时)石膏固定,或用宽胶布、绷带固定23周。2.韧带完全断裂合并踝关节不稳定者,或有小的撕脱骨折片石膏固定46周。若有骨折片进入关节,可切开复位、固定骨折片或直接修复断裂的韧带。术后用石膏固定34周3.反复损伤韧带松弛、踝关节不稳定者自体肌腱转移或异体肌腱移
36、植修复重建踝稳定性,以保护踝关节。后期由于慢性不稳定,可致踝关节脱位,关节软骨退变致骨关节炎。患者持续疼痛,可在关节内注射药物(如玻璃酸钠等)、采用关节融合术或关节置换术随堂测试答案1-5AEDEB6-10CEEBC【解析】1.股骨颈头下型骨折最易并发A.缺血性骨坏死B.创伤性骨化C.创伤性关节炎D.坐骨神经损伤E.关节僵硬正确答案A答案解析股骨颈头下型骨折最易并发股骨头坏死。且最危险。所以是缺血性骨坏死。2.稳定型股骨颈骨折是A.头下骨折B.基底骨折C.经颈骨折D.内收骨折E.外展骨折正确答案E答案解析稳定型股骨颈骨折为外展骨折。内收骨折为不稳定型骨折。3.女性,65岁,不慎摔倒,左髋部着地
37、,当即左髋剧痛,不能站立,急诊来院,检查见左下肢缩短,外旋畸形。其最可能的诊断是A.左髋关节前脱位B.左髋关节后脱位C.左髋关节中心脱位D.左股骨颈骨折E.左股骨干骨折正确答案D答案解析检查见左下肢缩短,外旋畸形的骨折常见为转子间骨折和股骨颈骨折。4.胫骨中下1/3交界处易骨折,其主要原因是A.胫骨形状有棱角B.易受直接或间接暴力C.位于皮下软组织少D.负重量较大E.骨的形态转变移行处正确答案E答案解析胫骨中下1/3交界处骨折主要原因是骨的形态转变移行处,血供差,较脆弱,易发生开放性骨折,且延迟愈合。5.男,40岁,胫骨中1/3骨折,最容易发生的并发症是A.腘动静脉受压B.骨筋膜室综合征C.腓总神经损伤D.膝关节僵硬E.骨折延迟愈合正确答案B答案解析胫骨中1/3骨折最容易并发骨筋膜室综合征。6.男性,42岁,因车祸右小腿受伤,经拍X线片,诊断为右胫骨中下1/3交界处斜行骨折,其易发生A.骨筋膜