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1、2018年临床执业医师资格考试辅导课件运动系统第一章骨折概论讲义第一章骨折概论我们将要共同拿下的考点运动系统的特点1.权重：2728（4.5%）。2.难度：容易。3.结论：抢分！4.九月目标： 24/28第一章骨折概论大纲要求（1）成因与分类（2）临床表现（3）影像学检查（4）并发症（5）骨折愈合的分期及临床愈合标准（6）影响骨折愈合的因素（7）治疗原则（8）急救处理（9）开放性骨折的处理第一节骨折的成因与分类（一）成因创伤；骨骼疾病（如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生骨折病理性骨折）。1.直接暴力。2.间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。3.积累性劳损：
2、长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折。如远距离行军第2、3跖骨及腓骨下13骨干骨折疲劳性骨折。（二）分类1.根据骨折处皮肤、黏膜的完整性（1）闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不 与外界相通。（2）开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜破裂,骨折端与外界相通。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂。2.根据骨折的程度和形态分类（1）不完全骨折：裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位颅骨、肩胛骨；青枝骨折：儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。（2）完全骨折：横形骨折；斜形骨折；螺旋形骨折；粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上；压缩性骨折；嵌插骨折：干骺端骨折；凹陷性骨折：颅骨；骨
3、骺分离。3.根据骨折端稳定程度（1）稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝、青枝、横形、压缩性、嵌插骨折等；（2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位者，如：斜形、螺旋形、粉碎性骨折等。第二节骨折的临床表现及影像学检查一、全身表现1.休克出血导致，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。2.发热出血量较大的骨折，血肿吸收可出现低热，不超过38。若出现高热，应考虑感染的可能。二、局部表现1.一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍。2.特有体征具有下述3种之一：（1）畸形短缩、成角或旋转畸形等。（2）异常活动无关节的部位出现不正常的活动。（3）骨擦音或骨擦感。【注意】有的骨折不
4、出现特有体征（如裂缝骨折和嵌插骨折）；须经X线拍片确诊。三、影像学检查1.普通X线明确诊断和指导治疗。3个细节：（1）应拍摄正侧位片，包括邻近一个关节在内。（2）对不易确定的损伤还需拍对侧相应部位的X线片，以便对比。（3）临床表现严重但X线检查未见明显骨折线者，应于伤后2周复查X线结果。2.CT和MRI。CT：髋关节、骨盆、脊柱骨折。MRI：了解脊髓或神经受压情况。第三节骨折的并发症一、早期并发症1.骨筋膜室综合征2.脂肪栓塞综合征3.重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤5.休克骨折早期并发症巧记TANG2-2-1：2个综合征，2个损伤，1个休克1.骨筋膜室综合征（1）概念：骨、骨间膜、肌间隔
5、和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的早期综合征。（2）常见部位：最多见于前臂掌侧和小腿。（3）机制：骨折的血肿和组织水肿，使骨筋膜室内内容物体积增加；或包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积过小，而导致其内压力增高所致。（4）结局：当压力达到前臂65mmHg、小腿55mmHg时，可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。濒临缺血性肌挛缩早期，及时处理恢复血供，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，不影响肢体功能。缺血性肌挛缩时间较短而程度较重的不完全缺血，恢复血供后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能。坏疽广泛、长时间的完全缺血，大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量毒
6、素进入血循环，可导致毒血症。2.脂肪栓塞综合征成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。表现：呼吸功能不全、发绀。动脉低血氧可致患者烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷、死亡。胸部X线：广泛性肺实变。3.重要内脏器官损伤邻近的内脏器官损伤，如肝、脾破裂；肺损伤；膀胱、尿道损伤（骨盆骨折）以及直肠损伤（骶尾骨骨折）等。4.重要周围组织损伤（1）重要血管损伤：股骨髁上骨折腘动脉，胫骨上段骨折胫前或胫后动脉，伸直型肱骨髁上骨折肱动脉。（2）周围神经损伤：肱骨中下1/3交界处骨折桡神经；腓骨颈骨折可损伤腓总神经。（3）脊髓损伤。5.休克【立即小结骨折早期并发症
7、TANG】1.骨筋膜室综合征2.脂肪栓塞综合征3.重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤5.休克巧记TANG221：2个综合征，2个损伤，1个休克二、晚期并发症1.关节僵硬：骨折和关节损伤最常见的并发症。2.缺血性肌挛缩：最严重并发症之一。是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。典型畸形是爪形手和爪形足。3.损伤性骨化（骨化性肌炎）：见于关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，其骨膜剥离形成骨膜下血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节功能障碍。多见于肘关节，如肱骨髁上骨折反复暴力复位、牵拉所致。实质：化生。4.创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，愈合后造成关节面不平整，长期磨损可引起疼痛、肿胀
8、。5.缺血性骨坏死：股骨颈骨折股骨头缺血性坏死，腕舟骨骨折近折端缺血性坏死。6.急性骨萎缩：损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。典型症状：疼痛和血管舒缩紊乱。好发于手、足骨折后。7.感染：可导致化脓性骨髓炎。8.压疮：长期卧床，骨突部位长时间受压造成血液供应障碍，易形成压疮。常见于骶骨部、髋部和足跟部。9.坠积性肺炎长期卧床。10.下肢深静脉血栓形成：骨盆/下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，导致。1.关节僵硬2.缺血性肌挛缩3.下肢深静脉血栓形成4.感染 5.压疮 6.坠积性肺炎7.损伤性骨化（骨化性肌炎）8.缺血性骨坏死 9.急性
9、骨萎缩10.创伤性关节炎骨折晚期并发症巧记TANG1-1-1-3-41个最常见，1个最严重，1个血栓，3个感染，4个骨相关回顾TANG早期2-2-1：2个综合征，2个损伤，1个休克晚期1-1-1-3-41个最常见，1个最严重，1个血栓，3个感染，4个骨相关第四节骨折的急救及治疗一、急救及急救固定的目的1.骨折急救的目的，包括：（1）抢救休克。（2）包扎伤口。（3）妥善固定。（4）迅速转运。2.骨折急救固定的目的（1）避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织，如血管、神经、内脏等；减少骨折端的活动，减轻患者疼痛；（2）便于运送。（注意！需要复位吗？）二、骨折的治疗原则复位、固定、康复治疗（三大原则
10、）具体治疗意义复位将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系。首要步骤固定将骨折维持于复位后的位置。愈合的关键康复治疗尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带和关节囊的舒缩活动，消除肿胀，减少肌萎缩，恢复肌力。恢复患肢功能的重要保证。可防止骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。三、常用复位和固定方法复位优点缺点固定方法手法复位无创伤，不破坏骨折部位的血液供应不易达到解剖复位外固定：小夹板、石膏绷带、持续牵引、外展架、外固定器。切开复位能达到解剖复位减少骨折部位的血供，可引起骨折延迟愈合或不愈合内固定：接骨钢板、螺丝钉、可吸收螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉、加压钢板。四、复位标准1.解剖复位：骨折对位对线完全良
11、好，恢复了正常的解剖关系。2.功能复位：两骨折段虽未恢复正常解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。解剖复位功能复位标准【核心考点】功能复位标准旋转移位、分离移位必须完全矫正缩短移位 成人：下肢骨折不超过1cm； 儿童：无骨骺损伤者下肢短缩不超过2cm长骨干横形骨折 骨折端对位至少达1/3； 干骺端骨折对位至少3/4续表成角移位1）上肢肱骨干骨折，稍有畸形自行矫正2）前臂双骨折对位对线均好，否则影响旋转功能3）下肢轻微向前或向后成角，与关节活动方向一致自行矫正4）下肢侧方成角移位，与关节活动方向垂直必须完全矫正，否则易引起创伤性关节炎五、开放性骨折的处理原则：及时正确地处理创口，尽可能防止
12、感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。1.清创的时间越早越好。伤后68小时内清创，绝大多数能一期愈合。冬天，可适当延长。2.清创的要点（1）清创：详见实践技能考试第二站清创术。特别强调：如何处理1）粉碎性骨折的骨片？2）其他组织（肌腱、神经和血管）？1）粉碎性骨折骨片的处理：游离小骨片去除；与周围组织尚有联系的小骨片保留，并予复位；大块骨片即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接。处理：用0.1% 活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处。2）其他组织的处理肌腱、神经和血管：在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便修复。关节韧带和关节囊：尽量保留，有
13、利于关节的稳定和功能恢复；但严重挫伤者，应予切除。骨外膜：尽量保留，以保证骨愈合。（2）组织修复1）骨折固定最简单、最快捷。第三度及第二度开放性骨折、清创时间超过伤后68小时者，不宜内固定，否则易导致感染。2）清创时修复肌腱、神经、血管等。3）创口引流：引流管置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于2448小时后拔除。创口负压引流（3）闭合创口：争取一期愈合，是将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术的主要目的。常用方法：直接缝合； 减张缝合和植皮术；延迟闭合； 皮瓣移植。第五节骨折的愈合一、愈合过程一期愈合（直接愈合）；二期愈合（间接愈合）。一期愈合：指骨折复位和坚
14、强内固定后，骨折断端通过哈佛系统重建直接发生连接。X线：无明显外骨痂形成，骨折线逐渐消失。二期愈合（间接愈合）：3个阶段。时间病理变化及X线表现1.血肿炎症机化期2周 血肿：断端及周围形成血肿； 炎症：伤后68小时，血肿凝成血块，血供中断，致软组织和骨组织坏死，引起无菌性炎症反应； 机化：血肿机化形成肉芽组织，逐渐演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接血肿炎症机化期，2周2.原始骨痂形成期1224周膜内成骨：骨膜、成骨细胞增生，形成新骨；软骨内化骨：纤维组织转化为软骨组织，继而钙化成骨，形成环状骨痂和髓内骨痂。愈合后即为原始骨痂。这些骨痂不断钙化加强直至临床愈合。 X线：骨折处梭形骨痂影，但
15、骨折线仍隐约可见。原始骨痂形成期，12-24周X线：梭形骨痂影，但骨折线仍隐约可见3.骨板形成塑型期12 年 新生骨形成，形成骨性连接。 在组织学和放射学上不留痕迹。骨折二期（间接）愈合小结1.血肿炎症机化期2周2.原始骨痂形成期1224周3.骨板形成塑型期12年骨折二期愈合的标准1.骨折局部无疼痛、压痛；2.骨折处无异常活动；3.X线：骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；【指南已删，补充TANG】4.拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续1min，如为下肢不扶拐能平地连续步行3min，并不少于30步；连续观察2周无变化，骨折处无变形。记忆技巧（TANG）：1min，1kg；2星期，不
16、变形；3min，30步。二、影响骨折愈合的因素1.全身因素（1）年龄：新生儿股骨骨折2周可愈合，成人则需3个月或更长。（2）健康情况：患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、恶性肿瘤等，愈合时间明显延长。2.局部因素（1）骨折的类型和数量。（2）骨折部的血液供应重要因素。干骺端骨折：血运丰富，愈合快；胫骨中下1/3或中上1/3骨折：血供差，愈合慢。股骨颈囊内骨折：血供几乎完全中断，易发生股骨头缺血性坏死。（3）软组织损伤：影响骨折愈合。（4）软组织嵌入：肌肉、肌腱嵌入断端间，使骨折难以愈合。（5）感染：开放性骨折感染可导致骨髓炎，软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。（6）治疗方法的影响这些是不能做的
17、！反复多次手法复位；切开复位时软组织和骨膜剥离过多；开放性骨折清创时过多摘除碎骨片导致骨缺损；持续性骨牵引，牵引力过大导致骨折端分离；骨折固定不牢固；过早和不恰当的功能锻炼。骨折总论单元重点回顾TANG（1）成因与分类（开/闭；完/不完；稳/不稳）（2）临床表现（全2、局3）（3）影像学检查（X）（4）并发症（早221+晚11134）（5）骨折愈合的分期（3）及临床愈合标准（123）（6）治疗原则（复位、固定、康复）、功能复位的标准（1cm,2cm,1/3,3/4）（7）开放性骨折的处理（能留则留）【实战演习】1.骨折X线检查的重要意义是A.了解骨折的发生机制B.明确骨折的诊断C.判断骨折的预
18、后D.了解组织的损伤情况E.了解骨质密度正确答案B2.骨折的急救不包括A.一般处理B.创口包扎C.妥善固定D.迅速运输E.开放骨折复位正确答案E3.骨折的治疗原则是A.复位固定康复治疗B.迅速运输C.积极手术D.正确搬运E.创口包扎正确答案A4.属于骨折全身表现的是A.休克B.肿胀C.疼痛D.畸形E.淤斑正确答案A5.属于骨折早期并发症的是A.关节僵硬B.脂肪栓塞C.损伤性骨化D.创伤性关节炎E.急性骨萎缩正确答案B6.骨折的晚期并发症是A.脂肪栓塞B.休克C.出血D.内脏损伤E.骨化性肌炎正确答案E7.下列最容易合并休克的骨折是A.第二跖骨骨折B.胫骨和腓骨骨折C.股骨骨折D.尺骨和桡骨骨折
19、E.肱骨骨折正确答案C8.儿童下肢骨折复位要求肢体短缩不能超过A.2cmB.3cmC.4cmD.5cmE.6cm正确答案A9.原始骨痂形成需要多长时间A.1周左右B.23周C.1224周D.910周E.1112周正确答案C10.男，18岁，右肘部摔伤2天。右肘关节肿胀，压痛明显，活动受限，内上髁处有骨擦感。对诊断有意义的首选检查是A.核素骨扫描B.X线摄片C.B型超声D.CTE.MRI正确答案B11.男，40岁，因外生性股骨干骨折入院。入院次日突然出现呼吸困难，继发昏迷，皮下出血，查体：BP 80/60mmHg，其诊断最可能是A.继发感染B.大血管破裂C.脂肪栓塞D.骨筋膜室综合征E.骨折断端
20、严重再移位正确答案C12.骨折的临床愈合标准，错误的是A.局部无压痛及纵向叩击痛B.伤肢已具备规定的初步功能C.X线片示骨折线消失D.局部无异常活动E.连续功能锻炼2周骨折处无变形正确答案C股骨干骨折4个月，骨折线还是清晰的。13.下列属于不稳定性骨折的是A.横形骨折B.斜形骨折C.裂缝骨折D.青枝骨折E.压缩性骨折正确答案B14.根据骨折是否与外界相通，可把骨折分为A.外伤性骨折和不稳定性骨折B.压缩性骨折和横行骨折C.稳定性骨折和不稳定性骨折D.完全性骨折和不完全性骨折E.开放性骨折和闭合性骨折正确答案E15.患者因车祸造成耻骨骨折并刺破膀胱，骨折分类应属A.闭合性骨折B.开放性骨折C.裂缝骨折D.压缩性骨折E.青枝骨折正确答案B接下来，您将看到