脑卒中患者随访表(2页).doc

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-脑卒中患者随访表-第 2 页脑卒中患者随访表个人档案号姓名性别出生日期身份证号职业联系电话居住地址随访日期随访方式脑卒中类型脑卒中部位目前症状个人病史脑卒中并发症情况新发卒中症状其他新发卒中症状用药情况药物名称用法服药依从性生活能否自理能力康复治疗的方式生活行为日吸烟量饮酒情况运动频率每次持续时间体检结果身高体重BMI:腰围：血压值空腹血糖肢体功能恢复情况此次随访分类本次随访医生建议下次随访时间随访医生签名