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1、妇科危重患者护理,边丽君,妇科危重患者护理常规,一危重病人基础护理常规 二、休克患者护理常规 三、大出血病人的护理 四、妇科腹部手术前后护理 五危重患者护理记录的书写,一、危重病人基础护理常规, 热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;做好病人及家属的入院宣教。 及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。 急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等, 卧位与安全 根据病情采取合适体位。 保持
2、呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。 高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。 备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。,严密观察病情:对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。 遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。 保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。 保持大小便通畅:有尿潴留者采取
3、诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。 视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。,基础护理 做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头)。 晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。 做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。 加强皮肤护理,预防压疮。 心理护理:及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患
4、关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。,二、休克患者护理常规,观察要点 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。 严密观察患者意识状态,瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、 花斑、紫绀等表现。 观察中心静脉压(CVP)的变化。 严密观察每小时尿量,是否30 mlh;同时注意尿比重的变化, 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的
5、变化,以了解患者其他重要脏器的功能。 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。,护理要点,取平卧位或休克卧位,保持病房安静。 迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。 保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行
6、气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。,留置导尿,严密测量每小时尿量,根据医嘱准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。 保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。 做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。 9.做好患者及家属的心理疏导。 10.严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。,指导要点,进行心理指导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 指导患者按时服药,定期随诊。
7、,三、大出血病人的护理,(一)观察要点: 1.严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。 严密观察患者意识状态,瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、 花斑、紫绀等表现。 4.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。,(二)护理要点,1.迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输
8、血准备。 2.做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 3.保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。 4.做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。 5.做好患者及家属的心理疏导。 6.严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。,(三)指导要点,进行心理指导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 指导患者及家属对大出血出现的疾病进行预防。 指导患者按时服药,定期随诊。,四妇科腹部手术前后护理,一、护理措施、腹部手术前护理: (1)心理护理: 负
9、责医生决定患者手术日期及方式后,护士应深入了解患者的 病情及思想情况,进行术前宣教,护士应以诚恳、热情、耐心的态度,设法消除患者的顾虑、恐惧及其他不安的想法。 (2)阅读病历,检查患者术前各项化验是否完善、正常,如发生问题及时通知 医生。 (3)术前1日遵医嘱配血,自家采血者应在术前3日进行,并在采血后遵医嘱 给予静脉补液 (4)根据术中拟定使用的药物,术前遵医嘱做好药物过敏试验。阳性反应者需 先告知医生,并在病历封面上做明显标记。 (5)皮肤准备:术前1日备皮,剃净手术部位汗毛及阴毛,范围自剑突下至会 阴部,两侧至腋前线,清洗脐部。用络合碘棉棍侵润脐窝510分钟,致使脐窝污垢软化,易于清除干
10、净。,(6)阴道准备:术前1日用碘溶液冲洗阴道早晚各1次。 (7)肠道准备:根据病情需要遵医嘱在术前1日及术前3日进行肠道准备。妊 娠期、急诊手术如宫外孕、卵巢囊肿扭转者不必肠道准备。一般子宫切除或肌瘤剔除术前一日准备为:20%甘露醇125ML+白开水125ML口服导泻,便秘者酌情加至甘露醇250ML;或甘油灌肠剂臵肛导泻、肥皂水灌肠、口服25%硫酸镁40ML。及时了解病人排便情况,嘱其术前1日晚10时禁食,12时禁水。 (8)术前观察患者有无异常变化,如发热、上呼吸道感染、 月经来潮等,应及时通知医师。 (9)嘱病人术前做好个人卫生:淋浴、剪指甲、准备好卫生巾和卫生纸。 (10)遵医嘱术前晚
11、8时予以病人口服安定5mg,有利于睡眠。 (11)手术日晨告知患者取下义齿、发卡、手表、钱及贵重物品交给家属妥善保 管。 (12)术晨遵医嘱备好手术用药、用物,根据手术时间提前静点抗生素, 手术接病人时应核对姓名、遵医嘱肌注术前针。,(1)病人单位及物品准备:手术后病人宜安值于单间,准备麻醉床及各种物品, 如心电监护仪,别针、吸氧用物、沙袋、腹带等。 (2)病人返回病房后,护士应及时向医生或麻醉师询问术中情况及术后注意事 项。 (3)对硬膜外麻醉病人术后应去枕平卧46小时,全麻未清醒病人应去枕平 卧头偏向一侧,专人护理,随时清理呼吸道的分泌物,保持呼吸道通畅。有躁动患者应注意防护如加床挡,以免
12、发生意外。 (4)密切观察生命体征,半小时至1小时测量1次,平稳后改为4小时1次, 有心脏病及严重高血压患者应心电监护;每日测体温4次,超过38.5,应测体温6次。 (5)观察伤口有无渗血,阴道出血情况及引流液的量、色、性状。如病人出现 口唇苍白,烦躁不安,出冷汗等症状,应警惕发生内出血或休克,有异常情况立即通知医生进行紧急处理。,2、腹部手术后护理,(6)保持静脉通路通畅,适量调节滴速,注意尿管、引流管勿扭曲。每日更换 引流袋并记量,手术当日严格记录出入量。 (7)手术后患者伤口疼痛,遵医嘱及时给予止痛剂。 (8)术后遵医嘱为病人拔除尿管后,应嘱其多饮水并及时排尿,询问有无泌尿 系刺激症状,
13、观察尿量情况及有无尿潴留情况,必要时重新导尿。 (9)观察伤口敷料渗血情况,如有浸润应及时更换并做好记录交接班。 (10)引流袋的护理:妇科手术后常留臵腹腔引流管和/或阴道引流管,其护理 主要包括:保持引流管通畅,勿扭曲。观察引流液的性质及量;术后24小时以内,每小时引流量超过100ML并为鲜红色时,应考虑有内出血的可能,须立即报告医生同时保证静脉通路通畅,必要时测量腹围,以估计有无出血及出血量。严格床头交接班,分清引流管的部位和数量:患者宜半卧位,将引流管固定在床旁,长短适宜;防止感染:病人活动时,引流管的位值应低于耻骨水平,避免引流液反流引起逆行感染。每日更换引流袋,严格无菌操作并准确记量
14、;保持外阴清洁干燥,每日冲洗外阴。,(11)术后第1日,根据病情鼓励并协助患者下地活动,促进肠蠕动,尽快排气, 防止粘连及下肢静脉发生,留置引流管及盆腔有化脓病灶的病人应采取半坐卧位,有利于引流及防止炎症扩散。 (12)腹部术后饮食:第1日流食,遵医嘱予以静脉补液;术后第2日半流食, 在肛门排气前禁食牛奶等甜食,以免胀气;术后第3日普食,患者术后第2日未排气者,可遵医嘱给予药物口服、肛管排气或肌注新斯的明促进肠蠕动;还应注意是否有低血钾的情况;术后第3日未排便的患者应给予开塞露及嘱其多食蔬菜、水果等粗纤维食物。 (13)病人痰多或咳嗽时,嘱其按压伤口或用腹带包裹腹部,并教会其有效咳嗽方法,必要
15、时行雾化吸入或化痰药以助于排出痰液。 (14)术后每日用碘溶液冲洗会阴1次,并观察阴道出血情况,嘱患者保持外阴清洁,勤换内裤。 (15)保持病人床单位清洁、整齐,减少探视;为病人创造一个安静、舒适的休 养环境,利于病人术后身体恢复及减少交叉感染。,出院指导:病人出院后要保持良好心态,适当体育锻炼,避免受凉、感冒。 饮食上选择高蛋白、多维生素饮食,同时要多食水果及蔬菜。出院休养期间如出现阴道出血量多、发热、伤口疼痛或有红肿、硬结等,及时来医院就诊。全宫切除术后3个月、子宫肌瘤剔除术及卵巢囊肿剔除术后1个月禁性生活及盆浴。妇科手术后应在1个月至1个半月内来院复诊。,五电子护理记录单书写要求,一、护
16、理记录概念与范畴 护理记录是把患者发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士为此按照护理规章制度和操作规程所执行的护理活动,患者接收护理后的反映和结果,用医学术语表达出来。包括住院患者护理记录单、风险告知单、手术护理记录单、专科护理记录及执行单等。 二、电子护理记录基本书写要求 (1)首次记录要求本班内完成,包括患者姓名、住院号、科室、床号、页码、记录日期、时间、依次写明入院时间、入院方式、入院诊断、通知医生时间、病人生命体征、病人或家属主诉、病情观察内容、生活自理情况、护理查体获得的阳性体征、护理级别、饮食、重要的治疗和告知内容。护理措施及效果等。 (2)一、二、三级护理患者在入院、病情
17、变化、手术、创伤检查、高危药品使用、意外事件、转科、出院或死亡均有记录,病情需要连续观察时相关指标按医嘱要求或护理常规要求记录。 (3)危重患者按医嘱和护理常规随时记录,至少班班评估记录,并且要有交接记录。 (4)手术患者在手术前一日、手术当日、手术后1-3天记录。 (5)产妇按产科要求使用专科记录单记录。,(6)监护患者医嘱无特殊要求的按护理级别要求记录,医嘱有要求的根据医嘱要求记录。 (7)转入患者护理记录内容同首次护理记录。 (8)转出患者护理记录包括生命体征、当前主要护理问题、患者正在进行的治疗、护理措施、将转入的科室名称。 (9)出院患者护理记录包括医嘱预约出院时间、出院指导的重要内容、出院带药知道和需出院后连续进行的治疗及护理措施、复诊时间等。 (10)死亡患者护理记录包括患者病情变化时间,给与的抢救措施、死亡时间、尸体料理的情况等。,