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1、消化道大出血,消化内科一病区 贺永,系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,食管 胃 肝胆 胰腺 十二指肠,上消化道出血的概念,上消化道大量出血,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变。,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%,临床表现：呕血、黑便、急性失血性周围循 环衰竭。,一、病 因,（一）上消化道疾病,1、食管疾病 2、胃十二指肠疾病,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 （四）全身性疾病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,食管溃疡,食管炎,（一）上消化道疾病,十二指肠球部溃疡,十二指肠球
2、 部对吻溃疡,十二指肠降部溃疡出血,胃癌,胃息肉,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,食管静脉曲张,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,1、胆道出血 2、胰腺疾病 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,消化性溃疡 食管下胃底静脉曲张破裂出血 急性胃黏膜病变 胃动脉硬化症 胃癌,最常见病因如下:,二、临床表现 1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、发热 4、氮质血症 5、血象,1、呕血与黑便：特征性表现,一般为：恶心呕血黑便,食管、胃出血：多为呕血和黑便。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多
3、仅有黑便。,但如出血量大，,速度快， 亦可有呕血。,呕血和黑便,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、 面色苍白、,口唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉搏细速、尿少等。,失血性周围循环衰竭,3、发热：,38.5,持续3-5天,4、肠源性氮质血症,3-4天后降至正常。,如 BUN3-4天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,贫血和血象变化,早期 HB，RBC变化不明显 34小时出现贫血。大出血后25小时白细胞升高 晚期 13天后贫血最明显，血止后23天白细胞恢复正常。,出血的严重程度分级,
4、四、治 疗,(一）一般急救措施 （二）补充血容量 （三）止 血 （四）治疗并发症 （五）治疗原发病,（一）一般急救措施,1、心理：做好心理护理，消除患者紧张的情绪； 2、休息：抬高双下肢取平卧位，呕血时头偏一 侧； 3、环境：保持环境清洁、舒适、安静； 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧； 5、严密监测： 体温、Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑便 量、Hb、RBC、BUN等。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）BP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,（二）补充血容量,放在一切治
5、疗措施之首。,1、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血,（三）止血,1）药物治疗 2）内镜治疗 3）手术治疗,1、非曲张静脉上消化道出血,西米替丁 200 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg,H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂,（1） 抑制胃酸分泌药 （2）局部止血药,1）药物治疗,奥美拉唑,去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml 氢氧化铝凝胶 20ml 止血敏 、立止血, 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血,3）手术治疗,2）内镜治疗,1）药物 2）三腔二囊管压迫止血 3）内镜直视下止血 4）手术治疗,2、食管胃底静脉曲张破裂
6、出血者,（1）血管加压素： （2）生长抑素：丽枝雪、超泰 （3）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍,1）药物：,用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取 时间进行其他有效治疗。,2）三腔二囊管压迫止血,3）内镜直视下止血,硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠 食管曲张静脉套扎术(EVL),外科手术 TIPS （经颈静脉肝内门-体静脉分流术）,4）手术治疗,五、护理评估,（一）是否为呕血 （二）出血量评估 （三）出血病因的评估,（一）是否为呕血,排除消化道出血以外的因素,1、鼻、咽喉、口腔出血,2、咯血,3、药物、食物引起的黑便,4、动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,注意：上消化道大量出血的早期识别,少数患
7、者因出血速度快，早期可无呕血 及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的黑便， 有助于早期诊断。,1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml 2）黑便：50-70ml 3）呕血：300ml 4）急性周围循环衰竭的表现：1000ml,（二）出血量评估,1、根据临床表现：,2、 根据Bp、P动态观察,3、 根据体位变化：平卧坐位,15-20mmHg、P10 次/分 示血容量明显不足，需紧急输血。,4、 根据Hb、RBC变化：,但不能反应早期急性出血,（三）出血病因的评估,1、病史、体征：初步诊断,急性胃粘膜损害,消化性溃疡,有肝病、门脉高压表现,食管胃底静脉 曲张破裂出血 门脉高压性胃病
8、,2、胃镜检查: 最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,1、呕血及排便异常： 2、恐惧与焦虑： 3、体液不足： 4、潜在意识障碍:,六、护理诊断,七、护理措施,（一）休息 （二）饮食护理 （三）病情观察 （四）心理护理,（一）休息：,1、环境：保持环境清洁、舒适、安静 2、体位： 1）绝对卧床 2）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧,（二）饮食护理,1、急性大出血：禁食、水。 2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食。 3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白。 4、门脉高压者：软食。,（三）病情观察,1)生命体征的观察： 监测血压、心率：
9、开始患者血压不稳定时，应每1015分钟测血压、心率，待血压较稳定后可每30分钟测量一次，如出现血压下降，心率增快应及时报告医生。,2)出血量的估计： 当出血量超过500ml且速度较快时，可出现头晕、乏力、心悸、血压下降甚至发生休克； 观察呕血与黑便的量、次数及性状。大便隐血试验阳性提示出血量在5ml以上，黑便提示出血量在5070ml以上； 当胃内积血量在250300ml时可引起呕血。,3)准确记录出入量： 除记录每日出入量外，当病情严重时，需遵医嘱留置导尿管测量每小时尿量。观察皮肤湿冷及肢端色泽、血红蛋白，血尿素氮等变化，可反映出血量多少。,1）反复呕血或黑便次数增多 2）给予血容量补充，但血
10、压、脉搏、中心静脉 压不稳定 3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高 4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高 5）门脉高压者脾不恢复原肿大,4）判断出血是否停止,（四）心理护理,1、沉着冷静 2、安慰病人 3、忙而不乱 4、清除血迹,八、健康教育,饮食知识 禁酒、禁烟 避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛 避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪 定期复查。,总结,急救： 1)立即通知医生，迅速建立多条静脉通道，补充血容量。 2)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，出血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入或建立人工气道。 3)遵医嘱静脉给予各种止血药、新鲜血或代血浆。静脉应
11、用垂体后叶素或生长抑素，遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快引起心悸、头晕、胸闷、呕吐等不良反应。,4)如患者继续出血，出血量大于1000ml，心率大于120次/分，血压小于80/50mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应加快补液速度，立即合血，加压输血等。 5)备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备冰盐水协助洗胃。,6)遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4，一次灌注250ml,然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg
12、去甲肾上腺素），30分钟后抽出，每小时1次，逐渐减少频次，直到出血停止。,7)注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量；密切观察患者神志、面色、口唇、甲床颜色及肠鸣音情况，警惕再次出血。 8)患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血；保持室内安静；注意为患者保暖，避免受凉。 9)患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温凉流食，逐渐过度到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物，注意保持口腔卫生，做好口腔护理。,10)做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感，听取并解答患者及家属的疑问，以减轻其恐惧和焦虑心情。 11)实时做好抢救记录，重点交接班。,谢谢,谢谢！,谢谢！,谢谢！,