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1、,上消化道出血的护理,2,上消化道出血,概念： 指屈氏韧带(Treitz)以上 的消化道，包括食管、 胃、十二指肠、胰、胆 道病变引起的出血，以 及胃空肠吻合术后的空 肠病变出血。,3,Treitz韧带,十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右隔脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带， 又叫Treitz韧带。手术中， Treitz韧带可以认为是空肠 起始的部位。,4,病因,食管疾病,5,食管炎,食管 溃疡,食管癌,食管疾病,6,骤然起病，大量呕血伴黑便为突发症状 慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 体检多有脾大、腹水、
2、腹壁静脉曲张、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 预后差，死亡率高,食管疾病,食管胃低静脉 曲张破裂出血,7,食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断,8,食管疾病,食管贲门粘膜 撕裂伴出血,剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现,9,病 因,胃、十二指肠疾病 消化性溃疡 慢性胃炎 急性胃粘膜病变 胃癌 胃粘膜脱垂 胃动脉硬化，Dieulafoy病 十二指肠炎等,10,居消化道出血首位，年轻人好发,消化性溃疡出血,球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性,周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重， 部分出血后疼痛缓解,一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便
3、潜血阳性，量大可呕血。,内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结 合活检可鉴别良恶性。,11,起病急骤，常以出血为首发症状,急性胃粘膜病变,多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、 严重感染、大手术后或应用激素、消炎药后,病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂 或浅表溃疡,出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,12,很少大量出血，多为少量持续出血,胃 癌,有时溃疡型胃癌可引起大量出血,年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦,体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,13,病 因,肝、胆疾病 肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流 入十二指肠, 造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤
4、破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,14,临床表现,呕 血,失血性 周围循环衰竭,黑便或便血,其他,临 床 表 现,15,呕血者一般都伴有黑便,呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用,呕血,上消化道出血的特征性症状,临 床 表 现,16,有黑便不一定伴有呕血,黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响,黑便 或便血,上、下消化道出血均可表现为黑便,临 床 表 现,17,周围循环衰竭,出血量大、出血速度快时可出现下述症状,头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变,临 床 表 现,18,氮质血症：约24-48h可达高峰,发热：
5、多数患者在24h内出现低热,其他 临床表现,贫血和血常规变化,临 床 表 现,19,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块,20,治 疗,卧床休息 保持安静平卧位、下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积
6、、电解质、肝肾功能等,21,紧急处理,早期联合用药： PPI+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）,治 疗,22,抑酸药物,血管活性药物 (除外生长抑素及其类似物),常用药物,生长抑素及其类似物,抗菌药物,治 疗,23,抑酸药物,临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）,治 疗,24,常规止血药,治 疗,凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。 止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质,25,出血患者,抗休克对策,急诊内镜检查,弥漫性出血
7、无出血点,血管露出 确认出血点 弥漫性出血,大量出血 视野不良,药物疗法,内镜下止血法,经血管介人 （IVR）止血,止血,大量出血 止血不能,止血,手术,止血不能 3日内，3次大量出血发作,器械治疗,26,内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎,优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,27,经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的
8、概念。 适用于准备肝移植的患者,介入治疗,28,外科治疗,外科手术 适应症:内科治疗无效 应尽量避免,29,29,血容量不足,知识缺乏,护理问题,有跌倒/坠床的风险,30,护理评估：间断呕血2小时 黑便两次 血压 100/60mmHg 红细胞 3.661012/L(3.85.1) 血红蛋白 108g/L（115150） 护理目标：血容量逐渐恢复，血压稳定,护理问题,P1 血容量不足 与上消化道出血有关,31,P1 血容量不足,1 体位与保持呼吸道通畅: 大出血时平卧下肢略抬高； 呕吐时头偏向一侧； 及时清理呼吸道分泌物； 吸氧 2 立即建立静脉通道: 配合医生迅速、准确实施输血、输液等急救措施
9、 观察治疗效果及不良反应,避免急性肺水肿,32,输血指征,血容量补足指征,血红蛋白低于70g/L 失血量超过自身血容量25%,失血性休克,体位性晕厥、血压下降、 心率增快,尿量大于20ml/h,脉搏由快、弱转为正常、有力 收缩压接近正常 脉压差大于30mmHg,四肢末梢由湿冷 转为温暖、红润,P1 血容量不足,33,P1 血容量不足,3 饮食护理：,出血停止后,急性期,少量出血期,急性大出血伴恶心、 呕吐时禁食,出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食,少量出血无呕吐，可进温凉、清淡流质饮食,34,P1 血容量不足,4 心理护理：观察病人心理反应 ；关
10、心、安慰病人；经常巡视 5 严密观察患者病情变化和生命体征：如心率、血压、颈静脉充盈情况并准确记录出入量 6 观察病人呕血、黑便情况，评估出血量及有无继续或再次出血的征象,35,大便潜血 阳性（） 出血量5ml,黑便： 每日出血量在 50-70ml 呕血： 出血量250ml,出血量500ml且速度较快： 可出现头晕、无力、心悸 心动过速、血压下降等 甚至出现休克,P1 血容量不足,36,P1 血容量不足,37,1 反复呕血、黑粪次数及量增多、或排出暗红色甚至鲜红色血便， 伴肠鸣音亢进 2 在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速 输液、输血后，中心静脉压仍在下降 3 血红蛋白
11、、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数 持续增高 4 在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或 再次增高 5 原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性 缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血,P1 血容量不足,38,7 肝硬化并上消化道出血的病人， 观察有无并发感染、黄疸加重、 肝性脑病 8 定期复查：红细胞计数、血细 胞比容、血红蛋白 护理评价：血容量逐渐恢复，血压130/65mmHg,P1 血容量不足,39,39,血容量不足,知识缺乏,护理问题,有跌倒/坠床的风险,40,护理评估：间断呕血2小时 平卧时恶心 呕出咖啡色内容物 分泌物不能立即排除 护理目标：防止病人发生窒息,
12、护理问题,P2 潜在并发症：窒息 与呕血、分泌物不能排除有关,41,P2 潜在并发症：窒息,1 保持呼吸通畅，给予吸氧 2 病人在呕吐时，协助采取头低侧卧位，头偏向一侧， 防止窒息 3 病人大量呕血时，及时用负压吸引器清除气道内异物 4 密切观察病情变化，及时通知医生 5 呕吐或黑便后及时清除血迹、污物，及时更换床单 6 床边准备抢救器械，如负压吸引、气管切开包等 护理评价：病人未发生窒息,42,42,血容量不足,知识缺乏,护理问题,有跌倒/坠床的危险,43,护理评估：精神、睡眠、食欲差 头晕、乏力 体力下降 护理目标：病人体力逐渐恢复,护理问题,P3 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,4
13、4,P3 活动无耐力,1 大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息 2 协助病人取舒适的体位并定时更换 3 限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、 皮肤清洁、排泄等，预防压疮 4 提供安静，舒适的环境，注意保暖 5 出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量 并为病人制定可行的活动计划 6 防止跌倒/坠床，加用床栏,护理评价：病人活动耐力逐渐恢复，可生活基本自理,出血期,出血停止期,- 卧床休息 - 指导坐起站立 - 需陪同入厕所,- 协助完成日常生活 如：洗漱、更衣、进食 - 室内活动：单次扶行连续 行走可达到510米,- 生活基本自理 - 室内活动：单次连续 行走达到1015米,P3
14、活动无耐力,- 绝对卧床休息 - 定时更换体位 - 床上大小便,恢复期,活动受限期,46,46,血容量不足,知识缺乏,护理问题,有跌倒/坠床的风险,47,护理评估：焦虑自评表65分 情绪不稳定 护理目标：减轻病人焦虑程度,护理问题,P4 焦 虑 与担心疾病预后情况有关,48,1 鼓励病人说出焦虑的原因及自我感受 2 加强疾病相关知识的介绍，解释各项检查、 治疗及护理措施和效果 3 出血期间陪伴病人，使其有安全感 4 提供安全舒适的环境 5 加强护患沟通，善于倾听，耐心解 答病人或家属的提问，取得信任,P4 焦虑,护理评价：焦虑自评表42分，情绪基本稳定,焦虑自评量表 SAS,按照中国常模结果，
15、SAS标准分的分界值为50分，其中5059分为轻度焦虑，6069分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑,P4 焦虑,50,50,血容量不足,知识缺乏,护理问题,有跌倒/坠床的风险,51,护理评估: 年龄65岁 头晕 肢体乏力 视力下降 跌倒 /坠床风险评估表：3分 护理目标：患者不发生跌倒、坠床等安全事件,护理问题,P5:有跌倒/坠床的风险 与上消化道出血引起头晕、乏力有关,52,P3 活动无耐力,1 大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息 2 协助病人取舒适的体位并定时更换 3 限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、 皮肤清洁、排泄等，预防压疮 4 提供安静，舒适的环境，注意保暖 5
16、出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量 并为病人制定可行的活动计划 6 防止跌倒/坠床，加用床栏,护理评价：病人活动耐力逐渐恢复，可生活基本自理,53,P5:有跌倒/坠床的风险,1 加强防范： 定期检查病房设施，杜绝不安全隐患 与病人和家属沟通取得理解与配合 告知有跌倒/坠床风险，并签字 病床高度合适（调整后立即还原把手） 躺卧拉起床栏 预警标识清晰，夜间留陪一人,54,P5:有跌倒/坠床的风险,2 改善环境： 厕所、浴室、走廊设置扶手 走道宽敞无障碍物 厕所、浴室铺设防滑垫，设置呼叫铃 病房光线明亮，地面干燥 病房环境安静，利于休养,55,P5:有跌倒/坠床的风险,3 日常生活： 日常用品放
17、在易取的地方 看护下进行日常活动 着长短大小合适的衣裤、鞋 4 勤巡视病房，及时发现不安全隐患 出现头晕、乏力等不适立即扶患者卧床休息，通知医 生配合处理。及时准确记录，认真做好交班,护理评价：病人未发生跌倒、坠床,56,56,血容量不足,知识缺乏,护理问题,有跌倒/坠床的风险,57,护理评估：出血期禁食 偏瘦，体重48kg 食欲差 消化吸收功能下降 护理目标：摄入足够的能量，维持最佳营养状况,护理问题,P6 营养失调 与禁食、低于机体需要量有关,58,P6 营养失调,1 禁食期遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等 2 病情稳定、出血停止后渐进温凉流质、高热量、高维生素饮食 3 避免粗
18、糙、坚硬、刺激性食物 4 细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血 5 定期测体重 护理评价：患者配合合理饮食，营养状况良好,59,适宜饮食,饮食护理,不同时期的营养饮食： 出血期 恢复期,饮食,饮食禁忌,P6 营养失调,肝硬化合并 者饮食,60,出血期,恢复期,少量出血：流食，条件许可时应在短 期内以牛奶为主要食物,情况稳定：由逐渐增加流质饮食量， 并酌情改为半流质饮食和软食，直至 正常饮食,出血停止24小时后：可开始给予少 量的流质饮食，密切观察有无再出血,大量出血：禁食，迅速由静脉补液; 严重休克则应准备输血,P6 营养失调,温凉流食,半流质、软食,藕粉，每日 5 6 餐,约 2 3 d；
19、出血停止46天仍以米汤为主， 也可给与肉汤，少量多餐,软面条为主食，菜肉均应切碎煮 烂，易于消化吸收,稀米粥、细面条汤、蒸鸡蛋、芝 麻糊等。每次约150200g,710d, 每日45餐，每次少于250g,以米汤为主, 亦可进食适量牛奶, 每餐少于 100 mL；,P6 营养失调,62,损伤胃黏膜引起出血,强烈刺激胃酸分泌不利于炎症消退,对肝脏的损害较大影响凝血因子的合成,对消化道黏膜有较大的刺激作用 ,加重病情,忌饮酒,禁烟,忌饮浓茶、咖啡,忌辛辣、刺激性食物,P6 营养失调,1 活动出血期,严重出血伴恶心、呕吐者暂时禁食，可使出血面 免受食物的直接刺激，还可使胃蠕动减缓，胃酸分泌 减少到最低
20、限度。因此，需要给患者补充足够液体及 电解质，必要时输新鲜全血 禁食时间的长短，应根据病情需 要而定，一般为1 3d,P6 营养失调,2 出血停止期,此期患者出血停止，为禁食后开始进食的初始阶段，可给予高热量、高维生素、无渣的流质饮食。以米汤、豆浆、藕粉糊、果汁、菜汤等 如肝火冒犯、胃热出血，可取鲜藕节500g入锅加水煎，代茶服用；或者取鲜侧植叶60g、鲜莲藕250g,上料洗净、捣烂、取汁，分次饮服，每餐100150ml，一天6餐,P6 营养失调,2 出血停止期,进食后注意观察患者的大便、呕吐物、腹部等情况，判断出血停止，患者可过渡到软而易消化的半流质饮食为主，如藕蛋糕 既取鲜藕汁100ml煮
21、沸，1个鸡蛋调匀加入沸汤中，加盐、食油调味或服食茅根鲜藕栀子仁粥对肝火冒犯、痰热内盛之吐血等症效果明显，每天45餐,P6 营养失调,3 病情稳定康复期,饮食治疗以富含蛋白质的食物为主，少量脂肪、适量碳水化合物，并补充充足的维生素B1、C等，可选进食猪瘦肉、鸡肉、鱼肉、牛奶及植物性蛋白，保持每日供给蛋白质100g 如有肝昏迷倾向者，蛋白质摄入量应低于20g/d。如出现腹水，食盐摄入量应低于2g/d，有利于降低血氨浓度和减轻腹水 也可选食一些中药膳，如赤豆牛奶粥、青蟹糯米粥等，有利于患者康复,P6 营养失调,67,67,血容量不足,知识缺乏,护理问题,有跌倒/坠床的风险,68,护理评估： 询问患者
22、及家属对疾病、治疗与护理的了解情 况，得知他们知晓程度低 护理目标： 患者及家属能够了解疾病、防治与护理相关知识,护理问题,P7 知识缺乏 与缺乏疾病及防治知识有关,69,P7 知识缺乏,1 全程分次进行健康宣教：疾病知识、治疗方法、 饮食运动、药物知识等 2 教会病人及家属疾病预防及应急措施 3 用病人最容易接受的方式进行宣教，如图片等 4 定期随访、不适随诊 护理评价：患者及家属能够掌握部分疾病、用药、饮食、运动相 关知识及应急措施,70,1 在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等 2 生活有规律。饮食定时有节，忌暴饮暴食、忌烟酒及浓茶咖啡 3 注意药物的使用，尽量少用或不用对
23、胃有刺激性的药 物，如必加用保护胃黏膜药物一定要遵医嘱用药 4 定期体检，发现早期病变: 出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活 动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管）及时治疗，出现 头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查,P7 知识缺乏,71,大量出血又未能及时送到医院时 立即安慰病人，静卧，消除其紧张情绪，注意给病人保暖，让其保持侧卧、取头低脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，这样有利于下肢血液回流至心脏，首先保证大脑的血供 呕血时 病人的头要偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息,P7 知识缺乏,72,病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，并留取部分标本待就医时化验 少搬动病人，更不能让病人走动，同时严密观察病人的意识、呼吸、脉搏，并快速通知急救中心 呕血时，最好让病人漱口，并用冷水袋冷敷心窝处。此时不能饮水，可含化冰块,P7 知识缺乏,73,问题讨论：如何加强心理护理，减轻因 疾病导致的思想负担？,