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1、文献阅读：易引起冠脉窃血的药物汇总目录文献阅读：易引起冠脉窃血的药物汇总1病理生理基础1腺昔(adenosine ) 2硝普纳(sodium nitroprusside ) 35型磷酸二酯酶抑制剂3短效类硝苯地平(nifedipine ) 4月井苯哒嗪(hydralazine )4双口密达莫(dipyridamole ) 4异氟醛(isoflurane ) 5参考文献：6冠状动脉窃血(coronary steal)是指在生理性(如运动)或药理性血管舒张因子作用下，支配局部心肌节段的冠状动脉舒张，窃取另一局部心肌节段血液的一种现象。病理生理基础发生这一现象的病理生理基础为冠状动脉狭窄。为满足狭窄
2、远端心肌正常血供，静息状态狭窄部位远端阻力小动脉已舒张至最大极限, 血管阻力已达最小。当这类患者接受血管舒张药物，特别是以舒张阻力小动脉为主的药物时，可能出现冠状 动脉窃血事件。心肌耗氧量巨大，摄取血液中氧气比例高达50%，因而主要依赖充足血供， 一旦出现冠状动脉窃血事件，可能导致心肌缺血甚至心肌梗死发生。以下7种药物都会出现冠状动脉窃血，应用时需格外注意。腺昔（adenosine）即腺噤岭核甘，可与各种细胞噫吟受体结合从而发挥多种重要生理功能，其中就包括血 管平滑肌细胞。机制冠状动脉血管平滑肌细胞表达G蛋白（Gs ）偶联的腺昔2A受体（A2 I腺昔通过与 A2受体结合，导致Gs下游腺甘酸环化
3、酶（AC ）活化，催化cAMP生成增多，后者通过 作用于下游信号分子，如：激活ATP敏感钾离子通道（KATP ）开放，导致平滑肌细胞超极化；抑制肌球蛋白轻链激酶活性，减少肌球蛋白磷酸化，减少平滑肌收缩力；腺苗还可通过抑制细胞外钙离子经L-型钙离子通道进入平滑肌细胞，减少细胞内钙离 子浓度，介导冠状动脉舒张。药物特性腺首是一种普遍存在于人体的内源性核甘。当机体处于大量耗能，特别是缺血、缺氧状 态，大量三磷酸腺甘（ATP ）消耗产生二磷酸腺甘（ADP ）及一磷酸腺甘（AMP ），局部AMP 进一步代谢导致腺苜水平显著升高。应用：腺昔作为一种强血管扩张剂，临床广泛应用于心脏药物负荷试验，协助冠心病诊
4、治。由 于腺昔半衰期只有数秒，因而极少引起不良事件。硝普纳(sodium nitroprusside )硝普钠是最常用的外源性一氧化氮（NO ）供体之一。机制进入人体血液后，通过进一步化学反响提供NO,后者介导硝普钠的舒张血管功能。NO进入血管平滑肌细胞后,活化可溶性鸟苜酸环化酶（GC ）,促进cGMP生成增多，通 过作用于下游信号通路，如：抑制细胞外钙离子进入细胞，减少细胞内钙离子浓度；抑制肌球蛋白轻链磷酸化；NO还可激活钾离子通道开放，促进细胞超极化，介导平滑肌细胞舒张。应用局部研究推测，硝普钠诱发冠状动脉窃血可能与其优先舒张阻力小动脉有关。当应用于严重冠状动脉狭窄患者时，硝普钠可能诱发冠
5、状动脉窃血发生。当应用于存在心肌缺血患者需谨慎。硝普钠慎用于急性心肌梗死患者。如西地那非、伐地那非、他达拉非等，通过选择性抑制cGMP降解，舒张血管，被广 泛用于治疗男性勃起功能障碍（ED X少数患者服药后可出现严重心血管不良反响，如心肌 梗死，推测与其诱发冠状动脉窃血事件相关。2012年AHA指南推荐：在稳定性心血管病患者，可以平安应用西地那非等PDE5抑制剂治疗ED（I类推荐； 证据等级：A）;在主动脉瓣狭窄或肥厚性心肌病(HCM )患者，其平安性未知(nb类推荐；证据等级：C)；正在接受硝酸酯类药物治疗患者,禁用PDE5抑制剂(III类推荐；证据等级：B );服用西地那非或伐地那非24小
6、时内，或者服用他达拉非48小时内，禁用硝酸酯类 药物(HI类推荐；证据等级：B 短效类硝苯地平(nifedipine )硝苯地平为二氢叱碇类L型钙通道阻滞剂，通过降低血管平滑肌细胞外钙离子内流， 舒张血管，常用于治疗高血压。早期使用硝苯地平为快速释放短效类(immediate-release nifedipine ),由于血药峰 浓度过快过高，易出现不良反响，其中就包括冠状动脉窃血。2014年AHA/ACC非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗指南建议，在未给予0受体 阻滞剂时，应防止单独使用快速释放短效类硝苯地平(证据等级：BX脱苯哒嗪(hydralazine )属于选择性动脉舒张药物，通过激活cG
7、PM、抑制肌球蛋白轻链磷酸化进而舒张血管。静脉给药后510分钟快速起效。其他给药方式包括肌注及口服。在冠心病患者使用可能引发冠状动脉窃血事件发生，因而建议与硝酸酯类药物连用。双嘴达莫(dipyridamole )又名潘生丁( persantin ),通过抑制磷酸二酯酶(PDE )活性和抑制腺甘摄取，发挥舒 张血管作用。机制其进入血液后，通过非选择性抑制PDE活性，减少环磷酸鸟苗(cGMP )和环磷酸腺 昔(CAMP )降解，增加细胞内cGMP和CAMP含量，两者均可通过相应下游信号通路 舒血管平滑肌(如减少肌球雷白轻链磷酸化，减少细胞内钙离子浓度1同时，增高的细胞内cAMP可刺激前列环素12
8、( PGI2 )生成和活化，PGI2不仅具有 抗血小板聚集作用，同时也具有舒张血管作用。最后，双口密达莫可通过抑制血小板等摄取腺甘，导致血管局部腺昔含量增加而间接舒张 血管。药物特性双口密达莫属于碱性药物，酸性条件下易溶，口服吸收缓慢，且存在较大个体差异，静脉 给药血药峰浓度可达口服给药的45倍。应用双口密达莫最早于1959年作为一种抗心绞痛药物引入临床，后因发现引起状状动脉窃 血而停用。目前主要用于预防血栓栓塞。由于大剂量双口密达莫显著诱导冠状动脉窃血发生，因而使 用时需要注意剂量。异氟醛(isoflurane)作为早期吸入性麻醉药，曾广泛应用于临床，同时具有扩张末梢血管、降压作用。研究提示
9、其扩张血管作用可能与激活KATP开放有关，后者介导平滑肌细胞超极化和 血管舒张。早期研究提示，异氟醛可引起冠状动脉窃血事件。由于异氟酸同时具有负性肌力作用， 可减少心肌耗氧量，在维持正常血压、心率时，上述因素可减少异氟醛诱发冠状动脉窃血发生。参考文献：l.Arterioscler Thromb Vase Biol. 2008;28:s39-42. DOI:10.1161/ATVBAHA.107.160226.2 .药理学，第8版.北京：人民卫生出版社,2013.3 .4. s:/cvpharmacology /vasodilator/nitro.5J Am Coll Cardiol. 2014;64:el39-e228. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.09.017.6 .Circulation. 2012;125:1058-72. DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182447787.7J Anesth Hist. 2017;3:56-62. DOI: 10.1016/j.janh.2017.04.002.