《最新：中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识（最全版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识（最全版）.docx（25页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、最新：中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识(最全版)摘要与成人相比，儿童甲状腺肿瘤在生物学特性、临床特点及长期预后方面存 在明显差异。更为重要的是，研究说明针对成人患者的治疗措施并不能完 全适用于儿童。对于儿童甲状腺肿瘤患者，治疗缺乏和治疗过度均会对其 造成更长期的伤害。在2015年美国发布的儿童甲状腺结节和分化型甲 状腺癌管理指南中，明确指出儿童不是成人的缩小版。然而，国内现有 甲状腺结节和甲状腺癌的指南和专家共识均是针对成人患者。为提高我国 对儿童甲状腺肿瘤的诊治水平，促进诊疗规范化，制定本共识。共识内容 包含儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌的临床特点、系统评估、外科治疗、 1311治
2、疗、内分泌治疗、肿瘤分期、术后危险度分级和随访等相关的40 条推荐意见，并对这些意见的推荐强度进行了分级。儿童甲状腺结节的发病率远低于成人。有国内资料统计，中国儿童及青少 年甲状腺癌的年发病率约为0.44/10万，死亡率约为0.02/10万川。根 据美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果数据库(the surveillance , epidemiology , and end results , SEER)的数据，儿童和青少年甲状腺 癌年发病率为0.54/10万2,然而其发病率在逐年上升:1973年至2006 年年增长约1.1 %3,4而2006年至2013年年增长率急剧上升至9.5%4O 与
3、之类似,北京儿童医院资料显示,2006年至2017年甲状腺癌住院手术 患儿逐年上升，10年时间提高3倍以上5。因此，甲状腺癌已成为儿童 总体敏感性和特异性提高至80%和100%10。因此，分子检测联合细胞 学检测可以提高FNAB检查的阳性预测值，减少二次手术所致的并发症风 险。但并非所有的甲状腺癌都有可检测的基因突变，阴性结果并缺乏以排 除恶性。另外，由于儿童PTC分子病理学特征呈更高的基因重排率及更低 的原癌基因点突变率，且其突变谱及突变频率均异于成人，分子诊断的有 效性还未得到充分验证，是未来研究的重要方向。2儿童及青少年甲状腺结节的治疗推荐13 :儿童甲状腺肿瘤的诊疗需由有经验的甲状腺外
4、科、内分泌、核医 学、超声及影像、病理科等专家共同进行（推荐级别：C）o儿童DTC的诊断和治疗应该在相关学科健全的医疗中心进行。至少需具备 有丰富甲状腺手术经验的专科医师、核医学专家、内分泌学专家、重症监 护室、超声及影像专家、儿科麻醉医师、病理学专家等。高度重视治疗过 度或治疗缺乏所带来的危害。手术应该由具有丰富甲状腺手术经验的专科 医师进行。2.1 甲状腺良性结节的诊疗策略推荐14 :推荐对FNAB证实为良性、最大径W4 cm的甲状腺结节进行定 期超声随访，当超声检查异常时行甲状腺腺叶加峡部切除术（推荐级别： B）oFNAB结果为良性征象，最大径44 cm时，推荐在612个月复查超声, 包
5、括甲状腺超声和颈部淋巴结超声。假设结节稳定，那么每隔12年复查超 声；假设结节增大或出现新的可疑超声特征，考虑结节中存在甲状腺癌的风 险，应再次行FNAB。考虑到儿童甲状腺结节恶性风险较成人高，假设FNAB 结果为意义不明确或可疑，那么推荐手术，通常为甲状腺腺叶加峡部切除术 12,19,22。推荐15 :最大径4 cm的良性实性结节，生长趋势明显的甲状腺结节及 高功能腺瘤推荐行甲状腺腺叶加峡部切除术（推荐级别：A）o甲状腺高功能腺瘤（毒性甲状腺腺瘤）在儿童中并不少见12,22,其诊断依 靠抑制TSH试验和核医学放射性核素扫描。对于成人患者，高功能性结节 的治疗选择包括1311消融、手术切除或乙
6、醇注射12。由于放射性碘治疗 在儿童的平安性方面存在风险，手术切除应作为儿童患者的首选方法。推荐16 :既不推荐也不反对常规使用左甲状腺素（Levothyroxine , L-T4） 治疗儿童良性甲状腺结节（推荐级别：I）。约30.6%的儿童良性甲状腺结节在L-T4治疗后体积减小50%29,但其 临床价值尚不明确。对于有压迫病症或有辐射暴露史的患者,L-T4治疗的 获益可能更大。关于L-T4治疗的长期平安性和潜在不良反响的数据有限 29o需警惕儿童甲状腺切除术后出现甲状腺功能减退，特别是亚临床甲 状腺功能减退，会影响儿童生长发育和心智成熟。但迄今为止仍然缺乏关 于L-T4治疗影响的长期研究,特
7、别是对非自身免疫性亚临床甲状腺功能 减退症患儿的研究。因此，既不推荐也不反对常规使用L-T4治疗儿童良 性甲状腺结节，这与成人指南一致口2,22。同时应该强调，与成人患者相 比，儿童患者出现的内分泌相关并发症更多，因此需要儿童内分泌医师协 助制定诊疗方案。2.2 儿童及青少年DTC的治疗策略推荐17 :儿童DTC的治疗目标是维持低疾病相关死亡率，降低治疗相关 潜在并发症发生率（推荐级别：B）。推荐18 :推荐甲状腺全切除术作为DTC首选治疗，对于局部局限于单侧 腺体内且不伴有淋巴结转移的肿瘤可选择行腺叶/腺叶加峡部切除（推荐级 别：A）o以往手术方式选择存在争议，包括甲状腺全切除术、甲状腺近全
8、切除术、 甲状腺腺叶加峡部切除术及甲状腺腺叶切除术等12,220局部专家认为甲 状腺全切除术的风险大于甲状腺近全切除术，且甲状腺全切除及甲状腺近 全切除术后均需要甲状腺激素的替代治疗，倾向于相对保守的切除范围 30。近年来的研究认为,儿童DTC双侧或多灶性肿瘤比例较高（分别为 30%和65%）,进行局部切除后复发需再次手术的风险明显增加 30,31,32,33,34,35,36,因此,本共识建议对于儿童DTC ,首选甲状腺 全切除术。对于局部单侧病变、肿瘤局限于腺体内且无颈部淋巴结转移的 病例，可选择行腺叶加峡部切除术32,但术后需密切随访监测对侧腺叶 及颈部淋巴结情况。有放射线暴露史或家族史
9、等高危因素的儿童，建议行 甲状腺全切除术12,22。推荐19 :推荐对于存在明显腺体外侵犯，或发现存在中央区淋巴结转移的患儿，常规行中央区淋巴结清扫（推荐级别：B）o影响DTC患儿无病生存的危险因素包括 年龄（16岁）、甲状腺癌家族史、 术前淋巴结转移、肿瘤直径及腺体外浸润。已有研究证实术前淋巴结转移 和远处转移与甲状腺癌特异性生存率相关12,22,对存在明显腺体外侵犯, 术前或术中发现存在中央区淋巴结转移的患儿，应行中央区淋巴结清扫。推荐20推荐对无明显淋巴结转移证据患儿行同侧预防性中央区淋巴结清 扫术（推荐级别：C）o对于中央区淋巴结转移证据缺乏的患儿，预防性中央区清扫存在争议。有 研究说
10、明，甲状腺全切合并预防性颈淋巴结清扫患儿的10年生存率显著 提高。但也有相反的证据显示，对于一组甲状腺全切加1311治疗的患儿， 任何类型的淋巴结清扫均不会对局部复发及远处转移产生影响。考虑到儿 童甲状腺癌较高的术后复发率，且复发后再手术难度显著提高，参考我国 成人指南建议及专家经验口 0,12,20,22,推荐儿童行常规预防性同侧中央 区淋巴结清扫。推荐21 :推荐颈部淋巴结清扫术采用基于淋巴结分区的彻底清扫，而非摘草莓”式的切除（推荐级别：A）o基于淋巴结分区的彻底清扫可以大幅降低术后局部复发率及淋巴结复发 率12,22。此推荐与成人甲状腺癌处理理念相同。推荐22 :单侧甲状腺局灶癌变，推
11、荐先行同侧中央区淋巴结清扫，根据术 中情况决定是否再行对侧中央区清扫（推荐级别：C）。对于单侧甲状腺癌局灶病变，不伴甲状腺外侵犯和/或局部转移的患儿，推 荐行同侧预防性中央区淋巴结清扫以减少复发。结合术前评估及术中情况, 假设患侧VI区有转移，推荐对侧VI区预防性清扫，假设患侧VI区转移未获证实, 那么不推荐也不反对对侧预防性中央区清扫31,32,35。推荐23 :只有当影像学或FNAB提供明确转移证据时，才应进行颈侧区 淋巴结清扫,且其清扫范围不应小于口、田、IV和Vb区（推荐级别：B）o超声提示可疑淋巴结转移的特征包括淋巴结大、变圆、淋巴门消失、强回 声、囊性变、微钙化及血流增加，其中微钙
12、化、血流增加特异性最高。这 类患者建议术前行FNAB以确认肿瘤是否转移到颈侧区淋巴结。细胞学提 示有颈侧区转移的患儿，应进行颈侧区淋巴结清扫，不建议常规行颈侧区 清扫。如果颈侧区转移的细胞学证据不明确，可考虑行FNAB洗脱液Tg检测。颈侧区淋巴结清扫时重点处理口、田、IV和Vb区，有助于降低术后肿瘤残留或复发，提高无病生存期（DFS）12,34,35,36,37。推荐24 :对于术后低钙血症的高危患儿，推荐早期给予钙剂与骨化三醇, 降低病症性低钙血症风险（推荐级别：B）o甲状腺切除术后最常见的并发症是暂时性或永久性甲状旁腺功能减退，平 均发生率为5% 15%,儿童患者这一比例升高，但永久性甲状
13、旁腺功能 减退的风险仍小于2.5%。甲状旁腺功能减退与手术范围相关。即使术中 确认甲状旁腺并予以保护，术后也可能出现功能减退。对不慎切除或血运 不佳，经过冷冻切片确认的甲状旁腺组织迅速进行自体移植，可在一定程 度上降低永久性甲状旁腺功能减退的风险。围术期血清钙和全段甲状旁腺 激素（intact parathyroid hormone , iPTH）的连续检测可评估术后低钙血 症情况。在发生低钙血症的高危患者中，及早（术前）给予钙剂与骨化三醇， 可降低病症性低钙血症的发生风险。推荐25 :推荐对年龄10岁、中央区清扫或再次手术患者进行术中RLN 监测（推荐级别：B）oRLN及喉上神经外支损伤是常
14、见的手术并发症。年龄10岁患者、存在腺 体外侵犯、淋巴结清扫及再次手术均可增加神经损伤风险。有证据说明术 中RLN监测可降低此类患者喉上神经及RLN损伤的发生率22,37。3甲状腺癌的危险分组及术后管理甲状腺癌的危险分组推荐26 :推荐术前对所有DTC患儿进行TNM分期（推荐级别：A）o目前多采用美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）的TNM分期（表3）o TNM分期系统在描述疾病侵犯，特 别是淋巴结受累情况方面，对儿童甲状腺癌风险分层有很大指导作用。不 同于成人的是，在本分期系统中儿童甲状腺癌被分为I期（无远处转移）或 口期（有
15、远处转移）。然而，I期包含多种情况：甲状腺微小癌、局限于甲 状腺的孤立性病变、广泛的局部病变及伴有颈部淋巴结转移等。这些病变 处理策略明显不同，需要进一步进行复发风险分层12,22,38。推荐27:推荐将儿童DTC按风险等级进行分类（推荐级别：A）。虽然儿童DTC累及范围一般较成人更广，但多数预后仍然较好。一项全因 死亡率研究说明，经过3050年随访，2/3的死亡由第二原发恶性肿瘤 引起（主要是唾液腺癌和白血病），其中3/4的患者接受过某种形式的术后 放射性治疗14。另一项研究纳入了 3 850例儿童和青年DTC患者，其中 1 571例接受过放射性碘治疗，有26例患者出现了第二原发恶性肿瘤，
16、高于预期的183例39。因此，需要确定哪些患者需要积极治疗,并在获 益可能性较小的儿童中限制过度治疗40,41,42,43,44。基于此,ATA指 南将儿童PTC分为3个风险等级（表4）,该分层系统主要依据淋巴结转移 及病灶局部侵犯程度，更侧重于识别患者持续存在的淋巴结病变风险而非 死亡风险。从该分层系统可看出颈侧区淋巴结转移对患者复发风险影响较 大。初始分期常在术后12周内进行。旨在评价其是否仍存在病灶及能否从后 续1311治疗中获益。但目前尚未见前瞻性研究验证DTC儿童风险分层的 效果22。3.1 甲状腺癌的术后放射性碘(1311)治疗推荐28 :推荐放射性碘(1311)治疗用于手术不能切
17、除的局部摄碘病变;对 1311治疗之后仍持续存在的病变，根据临床及前次1311治疗反响进行个 体化评估后确定是否需再次进行1311治疗(推荐级别：A)o治疗机制：甲状腺癌尤其是DTC局部保存了甲状腺滤泡细胞的分化特征， 如钠碘转运体(Na + /I-symporter, NIS)等表达，具备摄碘功能，为1311 在其治疗中的应用提供了分子生物学依据。1311治疗前评估：1311治疗前评估是辅助决策1311治疗的重要步骤，旨 在明确DTC患者复发及死亡风险，权衡1311治疗的利弊，优化1311治 疗决策，为1311个体化精准治疗提供依据43。目前1311治疗前评估针 对的主要是成年DTC患者,推
18、荐儿童DTC 1311治疗前评估亦可采用其内 容和方法，主要包括基于围术期的临床病理学资料进行的单时点静态评估, 初步明确TNM分期及风险分层；并结合能够反映术后疾病状态的动态评 估体系，进行复发风险及预后实时动态评估及修正。动态评估需要进行血 清学（如Tg、TGAb、TSH）及影像学检查如诊断性1231（或131I）DxWBS. 颈部超声、CT、MRI、18F-FDG PET/CT 等。在血清学评估中，术后血清刺激性Tg水平可作为评估剩余甲状腺组织及 疾病状态的有效指标。针对儿童DTC术后刺激性Tg水平预测预后的研究 仍较少。有研究发现低术后刺激性Tg水平（2 ng/mL）对无病状态的预测
19、价值高达94.9%44。有研究说明术后刺激性Tg水平有助于预测儿童DTC 是否到达治疗满意（ER）的界值为37.8 ng/mL（灵敏度及特异度分别为81% 及100%）;亦有研究提示儿童患者术后刺激性Tg预测远处转移的界值为 154.0 ng/mL（灵敏度及特异度分别为87.5%及91.7%）22;这些界值均 高于成人患者中的类似结果。从而推测儿童DTC的生物学行为与临床病理 特征与成人存在差异。有关儿童及青少年DTC的疾病状态的关系及相关预 测界值仍待进一步研究。在影像学评估中QxWBS有助于在1311治疗前探查术后剩余甲状腺及可 能被其他影像学手段遗漏的可疑摄碘性转移灶，进一步明确患儿的风
20、险分 层，并初步预估转移病灶的摄碘能力，为后续1311治疗的决策提供影像 学依据。颈部超声简便易行，有助于探测剩余甲状腺、发现可疑淋巴结。 CT或MRI检查可用于评估颈部复发灶、转移淋巴结及肺等远处转移灶等 的部位、大小、数量、与周围结构及器官的相对关系等。18F-FDG PET/CT 不常规应用于1311治疗前评估，但在血清Tg/TGAb水平持续增高（如抑 制性Tg1 ng/mL ,或刺激性Tg10 ng/mL ,或TGAb/O U/mL且呈 持续上升趋势）而1311显像阴性时，18F-FDG PET/CT可辅助寻找和定位 病灶以及辅助判断病灶可能的碘难治状态。应指出，在目前仍缺乏儿童 DT
21、C131I治疗的明确判断标准及依据的情况下，对1311治疗前评估结果 的解读及后续治疗的决策均需要有经验的核医学专家进行综合考量。推荐29 :对中高危风险的患儿，推荐1311治疗前行DxWBS ,并结合刺 激性Tg来评估术后患儿实时状况；SPECT/CT及其他影像学手段（如B超 等）可辅助进一步定位DxWBS摄碘病灶（推荐级别：C）o适应证：1311治疗主要用于中高危患儿，尤其是手术不能切除的局部摄碘 性残存病灶或转移淋巴结及摄碘性远处转移病灶者。值得注意的是，有关 儿童的ATA指南（2015版）并不常规推荐以清除剩余甲状腺为目的的1311 清甲治疗10,45。在1311治疗后的随访及复治决策
22、中，针对1311治疗之后仍持续存在甚至 出现进展的病变，根据临床及前次1311治疗反响及可能的远期不良反响 等因素进行个体化评估；综合判断患者获益来确定是否需再次进行1311 治疗22。对于抑制性Tg阳性但颈部超声和DxWBS阴性的患者，可先考 虑颈胸部增强扫描（CT/MRI）以探查病灶；除非存在临床疾病进展的证据 （如Tg升高等）和前次1311有效的证据（血清学，如Tg/TGAb和/或CT等 及青少年中较为常见的恶性肿瘤之一。在性别上，青春期前男、女患病比 例相似，青春期后男、女患病比例约为1 ： 42,6。值得关注的是，儿童甲 状腺结节恶性风险比例远高于成人7,8,成人中的恶性率仅为5%
23、10%9,而儿童甲状腺结节恶性率可高达22%26%10,11。儿童分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)包括乳头状癌 (papillary thyroid carcinoma , PTC)及滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma ,FTC)。其中PTC所占比例最高(90%以上)，而FTC并不常见。 儿童PTC包括经典型、滤泡型、实体型、弥漫硬化型。与成人相比，儿童 PTC弥漫硬化型占比拟高。儿童FTC的组织学变异包括Hurthle细胞型、 透明细胞型和孤立型。甲状腺髓样癌(medullary thyroid carci
24、noma , MTC)及未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma , ATC)在儿童中十分罕 见，因此本共识主要针对儿童DTC的诊治。儿童甲状腺癌在分子、病理和临床表现上均与成人存在较大差异。儿童和 青少年PTC存在多灶性、侵袭性强等特点，极易向甲状腺包膜外侵犯，直 接累及喉返神经(recurrent laryngeal nerve , RLN)、气管、血管及食道 等。并且，儿童PTC在诊断时存在淋巴结转移和远处转移的概率更高，可 达40% 80% ,术后复发率也更高12。与之相反，FTC主要表现为单灶 病变，其血行转移至肺组织及骨组织常见，而局部淋巴结转移较为少见。
25、 然而，经过规范化治疗后，儿童DTC仍可能获得良好预后。基于儿童甲状腺结节具有不同于成人的特点，2015年Thyroid发表了美 影像学)，不推荐常规经验性1311治疗及将DxWBS用于探查病灶。对于 大多数无病症及非进展性1311难治性儿童DTC患者，可在TSH抑制治疗 下平安随访。1311治疗流程：包括准备、给药、给药后扫描等具体步骤。每次1311治 疗前的准备工作：停服L-T4至少2周，测定TSH30 mIU/L ; 1311治疗 前2周低碘饮食。对于1311治疗前体内TSH缺乏的患儿,ATA指南建议 补充重组人TSH，但应指出，目前我国人重组TSH尚未上市。1311剂量实施：治疗性13
26、11给药剂量通常基于经验性治疗剂量或根据体质量或体外表积折算治疗剂量。目前尚无标准化的1311治疗剂量公式以 及使用不同剂量1311的有效性、平安性或长期预后的研究。经验性治疗 剂量具有简便易行的优点，根据体质量或体外表积折算如儿童体质量(kg)/70 kg131I的剂量，这是基于成人的剂量标准来确定的。一般来说,在病情相似的情况下，15岁的患者需给予成人剂量的5/6, 10岁者给予成人剂量的1/2,5岁者那么仅需成人剂量的1/3。对于存在摄碘性弥漫性肺转移灶或其他远处转移灶需要屡次1311治疗的 患者，或经过之前化疗、放射性治疗已经到达骨髓剂量限值者，应使用全 身剂量学计算最大可给予的131
27、1剂量以确保血液的吸收剂量不超过200 rads(cGy)0在广泛肺转移或存在其他肿瘤负荷较重的远处转移瘤(如骨) 等时，也可以通过病灶的吸收剂量来确定有效的1311给予剂量。由于儿 童相比成人体质量和碘清除率差异较大，指南建议由经验丰富的医师来确 定1311剂量。不良反响及其处理：1311治疗的急性不良反响主要包括对一些可摄取1311 组织的辐射损伤，造成唾液腺炎、口干、踽齿、胃炎、眼干、鼻泪管堵塞 等40,41。1311治疗后24 h应给予酸性糖果或柠檬汁，并在35 d内 充分饮水。局部DTC患者可出现急性骨髓抑制，但1311治疗后60 d内 血象一般会恢复至正常值。长期骨髓抑制较为罕见。
28、推荐屡次1311治疗 者需给予一定时间间隔待骨髓功能恢复正常。对于存在肺转移的PTC患儿, 当滞留的1311剂量超过80 mCi(3 GBq)时，1311引起肺纤维化的风险显 著增匐39,40,41,42,43。因此，建议在DxWBS观察到转移灶摄碘明显 患儿，应根据剂量学确定1311剂量或相应减少1311剂量。生殖系统的不 良反响主要为性腺损伤39,40,41 ,女性还可出现一过性闭经及月经失调。 儿童不涉及短期内的生育问题但需要注意的是对于1311累积剂量2400 mCi(14.8 GBq)的青春期后男性，应考虑预先储存精子等问题42,43。由 于儿童DTC患者相对较少且生存期较长，目前尚
29、缺乏关于其长期平安性的 证据，因此本共识未推荐1311治疗累积剂量的限值，亦未明确1311治疗 与继发肿瘤风险之间的联系。如何从儿童DTC中识别可从1311治疗明确获益的人群，治疗间隔及终止 1311治疗的时机仍是今后研究的重点。推荐30 :推荐L-T4用于儿童DTC的术后抑制治疗(推荐级别：A)oL-T4已用于抑制甲状腺结节生长并降低甲状腺结节的恶性潜能。抑制TSH 可降低DTC的复发率。成人DTC已明确了 TSH抑制可减缓疾病进程，降 低复发率及肿瘤相关病死率，儿科DTC缺乏特异性证据。此外，与成人相 比，儿童TSH抑制存在特殊困难：儿童每公斤体质量需更多的L-T4剂量 到达完全抑制，同时
30、医源性的亚临床甲状腺功能亢进会影响生长、行为和 学习能力。然而，关于L-T4治疗的长期平安性和潜在不良反响的数据很 少。PTC是高分化肿瘤,对TSH刺激有反响，可出现肿瘤生长加速及促进Tg 产生。基于这个理由，TSH抑制治疗非常重要，特别是高危组人群46。 儿童TSH抑制的目标应根据儿童PTC的风险等级，低、中及高风险患儿 TSH 目标分别为 0.5 1.0 mIU/L、0.1 0.5 mIU/L 和 0.1 mIU/L ,如发 现或怀疑疾病持续存在，可维持该目标，否那么可在监测一段时间后将TSH 恢复到正常低值25。3.2 DTC的治疗后监测及随访推荐31 :推荐Tg和TGAb作为儿童DTC
31、术后评估、治疗、长期随访中 的敏感肿瘤标志物（推荐级别：A）。Tg作为儿童DTC评估、治疗、长期随访中的敏感肿瘤标志物，检测时需 与TGAb及TSH同时进行;随访过程中最好在同一实验室用相同试剂检 测其变化趋势，用以判断疾病状态及变化。随访中，如TSH刺激后Tg为阴性（TGAb亦阴性），提示该患儿疾病很可 能已缓解或到达无病生存状态，可适当放宽TSH抑制水平及随访频率。经 手术及131 I治疗后低水平刺激性Tg（Tg为210 ng/mL）提示可能为持 续疾病状态。对已接受手术和1311治疗的患儿，如TSH刺激后Tg水平 显著增高（ 10 ng/mL）,应寻找病灶或转移灶，并考虑是否需要再次手术
32、 和 1311 治疗22,25。值得注意的是，有研究发现局部接受甲状腺全切术及清甲治疗患者的Tg 水平可能会在治疗后数年内逐渐降低，可通过持续监测抑制性Tg和TGAb 变化及影像学评估继续对患者进行随访，而不必急于再次行1311治疗。 针对TGAb阳性患儿，因其会干扰Tg的检测并使结果被高估或低估影响 其准确解读 建议同一检测条件下动态观察TGAb的变化趋势如果TGAb 呈明显上升趋势，那么需要进一步的评估。推荐32 :推荐超声检查作为儿童DTC术后评估、长期随访中的常规影像 学检查手段（推荐级别：A）o儿童DTC需终生随访才隹荐甲状腺癌患儿术后主要采用颈部超声进行影像 学随访初次手术后6个月
33、行颈部超声检查此后根据风险分层进行随访， 低危者每12个月，中、高危者每612个月行颈部超声检查47。5年 后那么根据患者复发风险进行个体化随访。推荐33推荐DxWBS检查作为可疑疾病残留病灶的诊断方法（推荐级别：A)oDxWBS可用于为再次1311治疗及剂量决策提供依据。对于已行1311治 疗并经评估提示无病变的患者,DxWBS是证实已无摄碘灶、无需再次1311 治疗的重要证据。推荐对已经接受过1311治疗的高危患者行DxWBS ,并 且至少随访12个月后再行DxWBS检查。推荐34 :对于DxWBS结果为阴性且无持续疾病存在的患儿，随访中不建 议常规采用DxWBS探查是否存在疾病复发（推荐
34、级别：F）。推荐35 :对颈部持续/复发的DTC患儿，推荐行个体化处理，优先评估是 否可行手术。颈部之前未被清扫的淋巴结更推荐手术治疗；建议术后再次 评估患儿1311治疗可能的获益（推荐级别：B）o对于颈部持续/复发的DTC患儿，推荐根据患儿年龄、初始危险分层、是 否存在远处转移灶、诊疗史（包括之前治疗的并发症）等行个体化处理，同 时应纳入病灶大小、侵犯范围、解剖位置及摄碘情况进行综合考量。应优 先根据上述特点评估是否可行手术，颈部之前未被清扫的淋巴结更推荐手 术治疗；建议术后再次评估患儿1311治疗可能的获益。2015年针对成人的ATA指南正式引入了动态风险评估系统以实时评估疾 病的转归，随
35、后多项研究说明该方案或可用于儿童DTC的疾病状态预测及 疗效评价，调整后续随访及治疗方案。未来在整合更多的研究数据后指南 或可纳入动态风险评估系统以更有效地指导儿童DTC的随访及治疗 21,22,25。4儿童DTC的预后推荐36 :大多数儿童患者具有高度分化的肿瘤组织学类型，大局部对治疗 反响良好（推荐级别：A）o尽管儿童甲状腺癌较成人更具侵袭性，但仍有望获得较好的预后。即便是 复发患者，儿童甲状腺癌生存率也不低于成人48。在1 753例甲状腺癌 儿童随访31年的SEER登记报道中，PTC患者的5年、15年和30年生 存率分别为98%、97%和91%。鉴于较高的生存率,治疗重要任务是最 大程度
36、降低治疗并发症49,50,51 05儿童FTC儿童FTC是一种少见的恶性肿瘤，约占儿童甲状腺癌的缺乏10%。普遍 认为碘缺乏是其发病的主要原因，而电离辐射在FTC发病中作用尚不清楚。推荐37 :不推荐FNAB及术中快速冷冻病理作为FTC的诊断方法（推荐级 别：F）o儿童FTC的临床行为有别于PTC0通常情况下，FTC的局部侵犯和复发率 远远小于PTCO FTC少有颈部淋巴结受累，但可能早期出现血行转移。尽 管如此，其远期预后仍好于PTC。根据其临床病理表现,可将FTC分为3 大类：微小侵犯型、包裹血管浸润型和广泛侵袭型。术中快速冷冻病理检 查不能有效区分FTC和良性肿瘤，故不推荐作为FTC的诊
37、断方法52。推荐38 :对微小浸润型FTC ,推荐行甲状腺腺叶切除或腺叶加峡部切除术 （推荐级别：C）o显微镜下观察肿瘤位于滤泡内，伴/不伴微小的周围微血管侵犯者称之为微 小浸润型FTC。手术切除是其最重要的治疗手段22,52。但微小浸润型 FTC因为FNAB病理显示多为不确定性病变，术中冰冻亦不能有效区分其 与良性结节，故术中多行单独的甲状腺腺叶切除或腺叶加峡部切除术 53,54。术后病理证实为微小浸润型FTC的患儿，无需再补行甲状腺全 切除术。推荐39 :对于广泛侵袭型及侵犯超过3条血管、肿瘤直径4 cm或有远 处转移证据的微小浸润型FTC ,推荐行甲状腺全切除术22,术后行放射 性碘治疗
38、（推荐级别：C）。广泛侵袭型FTC是指广泛浸润甲状腺组织及邻近血管者。由于其包囊不完 整，对周围甲状腺组织及血管有侵犯，并潜在远处转移可能。故手术时推 荐行甲状腺全切除术54。全切术后，结合DxWBS及TSH刺激后的Tg 水平，行放射性碘治疗22,54。推荐40 :对FTC患儿，推荐行PTEN基因检查以除外巨头畸形或PTEN 相关错构瘤肿瘤综合征的可能（推荐级别：C）o国甲状腺协会(American Thyroid Association , ATA)儿童甲状腺指南编 写工作组所制定的儿童甲状腺结节及DTC指南。但截至目前，我国尚没有 针对儿童甲状腺结节的指南或共识性文件。为给中国儿童甲状腺结
39、节及 DTC的诊疗及管理提供依据，参考国内外的最新指南及最新研究成果，组 织头颈外科(甲状腺外科)、内分泌科、核医学科、超声及影像科等相关领 域专家充分讨论，制订本共识。由于人体在18岁前完成生长发育，并且目前多数研究数据是基于儿童与 青少年作为一个整体的分析，因此本共识将年龄上限定为18岁。但考虑 到生长发育和生理变化对肿瘤生物学行为的影响，本共识重点适用于14 岁以下儿童，青少年期患者可综合参考本共识和成人指南进行处理。1儿童及青少年甲状腺结节的评估甲状腺结节是甲状腺一组不同临床疾病的表型总称，包括孤立性结节、多 结节性甲状腺肿、自身免疫性甲状腺结节等。另外，甲状腺发育不全及甲 状舌管囊肿
40、引起的先天性甲状腺功能减退、桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis , HT)、辐射及一些甲状腺受累相关遗传综合征等均与儿童甲 状腺结节有关。甲状腺自身免疫与癌之间的关系不明。一项自身免疫性甲 状腺疾病(autoimmune thyroid disease ,AITD )患儿的研究显示,31.5% 的患儿有甲状腺结节,而结节中9.6%诊断为甲状腺癌，但在cm的结 节中甲状腺癌比例高达20%。有关儿童甲状腺结节的恶性率研究中，不同 文章的报道有所不同，总体平均约为26.4%13。但近年来越来越多的证 据说明,HT患儿甲状腺结节的恶性率较不伴HT的儿童甲状腺结节高（35% 比26
41、%），可能与碘状态（过量的碘摄入）、较高的促甲状腺激素（thyrotropin , TSH）浓度、基因重排等有关14,15。推荐1 :对儿童、青少年甲状腺结节的评估需要结合临床资料、体格检查、 实验室检查、甲状腺超声及细针抽吸活检等进行综合判断（推荐级别：C）o病史及流行病学采集推荐2:所有甲状腺结节患儿就诊时均应详细询问颈部放射线接触史、碘 摄入情况、甲状腺既往病史及家族遗传史（推荐级别：A）o病史包括是否来自高碘或缺碘地区，有无甲状腺癌家族史，颈部放射线暴 露史及是否存在自身免疫性甲状腺炎病史。需特别注意的是包含甲状腺结 节及甲状腺癌表现的遗传综合征，如APC相关性息肉病、家族性肿瘤易 感
42、综合征、Carney综合征、DICER1综合征、PTEN错构瘤肿瘤综合征和 Werner综合征等。推荐3 :所有甲状腺结节患儿病史中要包括是否存在颈部肿块、吞咽困难、 发声障碍、甲状腺功能亢进等病症及其持续时间（推荐级别：A）o病症和体征推荐4:所有就诊的甲状腺结节患儿，仔细的体格检查是必需的，包括甲状腺情况、结节情况、淋巴结情况及声带活动情况的检查（推荐级别：A）o甲状腺肿瘤生长缓慢，绝大多数无特异性临床病症，最常见的首发病症为 无痛性颈部肿块。也有小局部以远处转移为唯一首发病症。当触及质硬甲 状腺结节或肿大淋巴结及出现压迫、侵袭表现时提示恶性可能性大。儿童 淋巴结病变较成人更常见，为儿童甲
43、状腺恶性肿瘤最重要的表现，可出现 在80%的病例中，但这并不意味预后不良12。1.1 辅助检查推荐5 :推荐所有甲状腺结节患儿进行甲状腺超声检查（推荐级别：A）o甲状腺超声是甲状腺结节诊断和术后随访的常用手段，是评估结节数量、 大小、特征和有无淋巴结转移的首选影像检查16。可以指导甲状腺细针 抽吸活检（fine needle aspiration biopsy , FNAB）,提高穿刺精准性，监 测甲状腺切除术后切缘和淋巴结，具有无创、可重复、低本钱的优势，但 对操作者经验依赖性较强。儿童DTC的超声特征与成人存在差异，高度怀疑恶性的重要指标包括微钙 化、可疑淋巴结及边缘不规那么，而成人特异性
44、最高的超声特征为边缘不规 那么、微钙化及纵横比1 13,16,17。纵横比1在成人诊断中特异性高， 在儿童中文献报道较少。低回声特征在诊断成人和儿童甲状腺癌中特异性 均不高。儿童及青少年弥漫硬化型PTC所占比例远高于成人,可表现为一 侧叶或整个腺体弥漫性肿大，如发现微钙化及可疑颈部淋巴结，那么高度提 示PTC18。假设超声提示完全囊性、高回声、边缘规那么及边缘血流结节， 那么良性病变可能性大16,19。可疑淋巴结特征包括淋巴结大、变圆、淋巴 门消失、强回声、囊性变、微钙化及血流增加，其中微钙化、血流增加的 特异性最高，但敏感度均不高。需要指出的是，任何单独一个超声特征的 敏感度都缺乏以评估甲状
45、腺结节的性质及判定淋巴结是否转移20。推荐6 :有头颈部辐射暴露史的高危儿童，推荐行甲状腺超声筛查（推荐级 别：发生甲状腺结节的高危人群之一为接受放射治疗的儿童癌症患者，尤其是 霍奇金淋巴瘤、白血病和中枢神经系统肿瘤患儿。甲状腺结节在癌症患者 中以每年约2%的速度开展，并在暴露后1525年到达高峰，其中许多 结节只能由超声发现。尤其是小年龄患儿在剂量到达2029 Gy的放射治 疗后风险最大。高分辨率超声可以发现小的亚临床甲状腺肿瘤，推荐对这 类患儿行甲状腺超声筛查。然而，本推荐基于专家经验，尚没有足够的研 究数据说明通过超声和FN AB早期发现甲状腺肿瘤可以延长患者生存时间。推荐7:不推荐电子
46、计算机断层扫描（CT）作为甲状腺结节的常规检查，也 不推荐其作为除外肺部转移的常规方法（推荐级别：D）o对于甲状腺结节较大、声带麻痹、有巨大转移性淋巴结、考虑病灶侵犯气 管或食管等周围结构的患者，CT检查可协助进行解剖学定位和优化手术 方案。为不影响术后的1311显像检查和1311治疗，CT检查应尽量防止 使用含碘造影剂。此外，不推荐也不反对胸部CT检查以除外肺部转移， 可以通过术后刺激性甲状腺球蛋白(thyroglobulin ,Tg)水平监测及术后全 身诊断性扫描(DxWBS)来替代。另外，CT检查优于磁共振成像(MRI)检查 的特点是其成像速度快，对于低龄患儿可以防止镇静药的使用。但由于
47、存 在放射线暴露的问题，儿童及青少年应慎行颈部CT检查10。推荐8 :对于侵犯范围较大的甲状腺肿瘤，推荐增强MRI作为制定手术方 案的辅助检查(推荐级别：C)o一般不推荐MRI作为甲状腺结节的常规检查。其作用与CT类似,可以为 局部侵犯较重或淋巴结转移较多病例提供术前影像学支持，缺点是与CT 检查相比，其费用高及成像时间长。但因其无辐射，推荐增强MRI作为广 泛局部侵犯及淋巴结转移患儿术前影像学评估方法。推荐9 :不推荐放射性核素扫描检查作为儿童甲状腺结节常规诊断方法(推 荐级别:E)。受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1 cm的甲状腺结 节。在甲状腺结节伴血清TSH水平降低时，
48、甲状腺1311核素显像可判断 结节是否有自主摄取功能(热结节)组织学评估发现在这些“热结节中绝 大局部为良性，一般不需要行FNAB，但可有1 % 5%的患者为PTCO在 儿童及青少年患者中，核素显像一般用于甲状腺功能亢进合并甲状腺结节 患者的检查，以及检测异位甲状腺，不作为甲状腺结节的常规检查方法10。同样，有研究说明，放射性核素2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正电子 发射计算机断层显像(PET/CT)检查诊断甲状腺癌的敏感性、特异性、阳性 预测值及阴性预测值分别为77%、62%、57%、81%,与超声相比并没 有增加诊断的准确性而且并非所有的甲状腺恶性结节都会摄取18F-FDG , 而某些良性结节也会摄取，因此单纯依靠18F-FDG PET/CT显像不能准确 鉴别甲状腺结节的良恶性21。推荐10 :推荐FNAB作为术前诊断甲状腺结节性质及可疑淋巴结的常规 方法(推荐级别：A)oFNAB是术前诊断儿童甲状腺结节性质的最正确方法22,23,24。普遍认为 FNAB适用于甲状腺功能正常或低下、结节最大径1 cm和超声特征提示 可疑甲状腺癌的患儿。然而，由于结节大小会随年龄增长而变化，在儿童 中以结节大小作为评估标准具有不确定性10。虽然结节最大径1 cm, 如多个证据提示恶性病变可能时，仍需考虑进