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1、附表4台州市医疗保障定点零售药店评估表指标 类型序 号评估工程及分值评分标准自评 情况评估 情况础标 基指1经营时间在注册地址是否已正式经营3个月以上，否即为不合格。2药师配备药店是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业 技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师是否已签订1年及以 上劳动合同且在合同期内，否即为不合格。3医保管理是否至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员 负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内，否即为不合格。4药品管理是否已按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，否”即为不合格。5制度
2、建设是否具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管 理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度，否即为不合格。6信息系统是否已具备与医保信息系统有效对接的条件，否即为不合格。7基础数据库是否已设立医保药品等基础数据库，否即为不合格。8药品价格政策是否执行医疗保障行政部门制定医保药品支付标准政策，否即为不合格。9信用制度药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，是即 为不合格。零售药店名称:地址:评估时间:指标 类型序 号评估工程及分值评分标准自评 情况评估 情况10医保协议机构是否存在因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完
3、全履行违约责任的情况，“是即为不合格。11行政处分是否因医药服务行为受到有关行政部门处分未满1年，“是”即为不合格。是否未依法履行行政处分责任，“是”即为不合格。机构是否存在因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政 处分法律责任的情况，“是即为不合格。12法定代表人、主要 负责人、实际控制 人机构法定代表人、主要负责人或实际控制人是否曾因严重违法违规导致原定点零 售药店被解除医保协议，未满5年的，“是”即为不合格。13机构执业资质核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证， 与上传信息复印件不一致的，即为不合格。14药师、药学技术人 员资质核查执业
4、药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同，配置不符合药监部 门要求的，即为不合格。1建立完善的的医 保药品管理制度 （5分）建立包括医保人员工作制度、医保药品进销存制度、医保处方管理制度、医保 刷卡管理制度、医保信息管理制度等零售药店医保药品管理制度。未建立制度的， 此项不得分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。2建立完善的财务 管理制度（5分）根据会计制度的规定建立相应的会计账目和进、销、存电算化管理的明细账目， 未建立的，此项不得分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现1 例扣1分。3建立完善的医保 人员管理制度（5分）建立健全零售药店负责人、医保管理负责人、执业药师、物价收
5、费员、计算机信 息管理人员、药品质量负责人等医保人员管理制度。未建立制度，此项不得分； 制度不健全，扣3分。指标 类型序 号评估工程及分值评分标准自评 情况评估 情况估标 评指4配备医保要求的 硬件装置（5分）配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有平安隔离措 施，与互联网物理隔离。未按要求配备，此项不得分。5建立规范的药械 进货管理制度（10 分）药品采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、 规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。 未按要求记录，发现1例扣2分。药品、器械等所有经营品种购进、销售均应明 细如实录入
6、进、销、存电算化管理信息系统。未按要求录入，发现1例扣2分， 最多扣10分。6开展医保政策宣 传（5分）设立宣传栏、电子屏等向购药的参保人员宣传医保主要政策、购药流程等。未设 立或未宣传扣5分，宣传方式和内容不规范的，扣3分。7合理定价制度 （10 分）按照公平、合法、老实守信原那么对药品、医用材料、医疗器械等进行明码标价。 定价或标识不规范的，发现1例扣1分，最多扣5分；有投诉举报价格的，发现 1例扣1分，最多扣5分。8设置监控设备 （10 分）在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰识别 出参保人员面部特征，并能提供不少于三个月不间断的监控影像资料。未安装， 此项
7、不得分，使用不正常或不能提供完整影像资料，扣5分。9具备稳定独立的 营业场所（10分）营业面积应符合规定设置要求，能为参保人提供舒适的服务环境。设立医保药品 专区或专柜，与非医保药品和其他用品分开摆放，有明确标识。医保药品专区或 专柜设置符合规范，药品和医疗器械陈列面积不少于总经营面积70%,其他用品 经营范围实行正面清单制。营业面积、专区、专柜设置不符合要求，扣5分；其 他用品未严格执行正面清单制，扣5分。备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分80分以下，评估结果即为不合格。 现场评估人员签名：指标 类型序 号评估工程及分值评分标准自评 情况评估 情况估标 评指10
8、对医保基金影响 的预测性分析（5分）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合药店规模、经 营收入和医保基金利用等实际情况。未提供预测性分析报告、预测性分析报告不 符合实际情况的扣5分。11场所布局（10分）与相近定点零售药店的最小行径间距大于500米的加2分；大于1000米的加5 分；大于2000米的，加10分。12场所面积（5分）建筑面积120平方米及以上加2分；200平方米及以上加5分。13经营范围（5分）服务场所内不同时出售保健品、食品、日用品、化妆品的，加5分。14药师配备（5分）注册在本药店并在本药店专职服务的执业药师（连续在本单位参保、注册和执业 满三个月及以上，退休返聘除外）到达2名及以上，加5分。15医保药品备药率 （5分）配备省招采平台目录范围内的医保药品，且占药店药品总数的80%,加3分。配 备国谈药品，每增加1种加0.1分，最高加2分。评估指标合计分值：100分评估指标合计得分：