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1、附表1台州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位申请时间填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹 工整清楚，内容真实。二、符合申报条件并愿意承当医保服务的医疗机构，可在正式 运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写台州市医 疗保障定点医疗机构申请表和台州市医疗保障定点医疗机构评估 表，并提供以下材料：1 .医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民 服务许可证照复印件，法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证 复印件；.医师、护士等专业技术人员执业证书及其劳动合同复印件；2 .与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；.与医保有关的医疗机构信息系统相
2、关材料；3 .纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；.按相关规定要求提供的其他材料。医疗机构名称所有制形式法定代表人 身份证号码医院等级是否分支机构经营性质单位用房性质 （自有/租赁）建筑面积单位地址单位经办人医疗机构执业 许可证号统一社会 信用代码医疗机构 其他名称法定代表人姓名法定代表人 联系 邮政编码上级医疗 机构名称开业时间单位用房租赁合同 剩余有效期限500米内有无其他 定点医疗机构1000米内有无其他 定点医疗机构联系 执业许可时间变更记录 （近三年）执业范围人员构成人数高级职称中级职称初级职称其他医师（盲人按摩师）其中：主要 执业点医师护士医技人员药学人员其他人员合计稳定工
3、作 关系人数参加社会保险人数核定床位数实际开放床位数配备药品种数其中医保 药品种数已开展医疗服务 工程数其中医保范围内 医疗服务工程数50万元以上大型 医用仪器设备数量50万元以上大型 医用仪器设备名称法定代表人、主要负 责人或实际控制人有 无严重失信行为近一年内有无 行政处分记录同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无 因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理 等情况的的记录。是否已安装医疗 结算监控设备是否承诺提供医疗 结算监控信息申请 单位 意见自愿承当县（市、区）医疗保障服务，申请成为医疗保障定点医疗机构，并承诺所填写的信息和提供的相关材料真实有效。如 与事实不符，将承当提供虚假材料所造成的一切后果。自愿按医保部门和医保经办机构要求安装实名制就医购药验证、 实时监控等智能监管系统，并承诺签订医保协议后按要求提供省内异 地、跨省异地联网结算服务。法定代表人签字：单位（盖章）年 月日