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1、2022年急性髓系白血病的诊断和治疗进展（全文）急性髓系白血病（AML ）是一种异质性疾病，发病率随着年龄的增长而增 加，且预后较差，尤其是在老年AML患者中。2022年WHO急性髓系白 血病分型与诊断（第5版）更新解读与2016年WHO急性髓系白血病分型与诊断相比，第5版有四大改变和 两大新增,改变内容包括：1、AML非特定类型（NOS ） 改为由分化定 义的急性髓系白血病（AML, defined by differentiation ）; 2、对于合并 特殊遗传学异常的AML,诊断需求取消了原始细胞220% ; 3、增加伴有 其他遗传学改变的 AML（ AML with other de
2、fined genetic alterations ）; 4、取消伴RUNX1体细胞突变的AML;新增内容包括：1、伴ZNF384 重排的混合表型急性白血病（MPAL ）; 2、伴BCL11B重排的MPAL。对于四大改变，金洁教授讲解到，对于合并BCR-ABL融合基因或CEBPA 突变AML的诊断，仍需满足原始细胞220% ,其原因在于伴BCR-ABL的 AML需鉴别于慢性髓系白血病，而CEBPA突变包括双突变和单突变,两 者预后有显著差异。此外，2022年WHO诊断标准描述了伴KMT2A重 排的AML临床特征：成人患者表现为高原始细胞数且伴单核细胞分化， 儿童尤其是KMT2A-MLLT3和K
3、MT2A-MLLT10重排的患者，表现为低 原始细胞数伴巨核细胞分化。对于MDS相关AML诊断，2022年WHO 诊断标准取消了形态学诊断，更新了细胞遗传学诊断标准和特异性较高的 分子学异常，包括 SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2、ASXL1、EZH2、 BCOR、STAG2O对于2个新增亚型，金洁教授表示伴有ZNF384重排的 MPAL患者与B细胞急性淋巴细胞白血病(B-ALL )有相似的转录谱；伴 BCL11B重排的MPAL存在于20-30%的T细胞型/髓系MPAL患者和 20-30%的早期前体T急性淋巴细胞白血病(ETP-ALL )中。AM L分子遗传学异常的新认知目前，N
4、PM1被公认为预后良好相关突变，但是大局部伴NPM1突变的 AM L患者携带其他多种突变，且预后结局有很大差异。基于此，金洁教授 首先介绍了 2022年EHA大会发表的关于伴NPM1突变AML的共突变 模式的危险分层结果。在HARMONY Alliance AML数据库的1001例伴 NPM1突变的AML患者中，单纯NPM1突变的患者仅占3% ,最常见的 共突变为 DNMT3A ( 54% FLT3-ITD ( 38% )x NRAS (21%). TET2 (20% PTPN11 ( 15% ) 当存在 NRAS、PTPN11、RAD21、KRAS 共突变时，伴NPM1突变的AML患者OS更
5、好；当存在FLT3-ITD. DNMT3A、TP53共突变时，伴NPM1突变的AML患者OS更差;对于 伴NPM1和DNMT3A、FLT3-ITD突变的AML患者，其他突变对OS无 显著影响。金洁教授对该研究结果表示结合NPM1的共突变模式对AML 患者进行更精准的危险分层,有助于指导治疗并改善AM L患者的预后。随着越来越多原发性AML的基因突变被挖掘，其中大局部被归类于继发 性 AML ( sAML )突变，包括 SRSF2、ZRSR2、SF3B1 和 U2AF1 等。基 于此，2022年EHA大会发表了一项伴sAML型突变（ST突变）的原发 AML患者的治疗结果和预后结局。研究结果为，在
6、1215例原发AML患 者中,32.8%存在ST突变老年患者的ST突变率更高;44.9% vs 23.6% ）; 在所有接受标准化疗的患者（n=893 ）中，伴ST突变的患者CR率更低 （68% vs 83% ,P=0.014）且 OS 和 DFS 更短（OS ,19.5 个月 vs 1423 个月，P0.005 ; DFS , 6.7 个月 vs 10.9 个月，P0.005 ）;包括之60 岁 患者在内，异基因造血干细胞移植能够克服ST突变带来的不良预后。金 洁教授对该研究总结道,伴sAML型突变的AML患者临床特征明显，预 后较差；sAML型突变能够进一步细化ELN危险分层，使患者能更及
7、时且 明确地接受异基因造血干细胞移植或新药治疗。最后，金洁教授对微小残留病（MRD ）在AML患者中的诊疗作用进行了 讲解。2021 NCCN指南和急性髓系白血病微小残留病检测与临床解读中 国专家共识（2021年版）均强调了 MRD动态监测在AML诊治中的重要 作用。对于MRD动态检测的时间点和手段，金洁教授表示，对对于NPM1 突变的患者，可以采用PCR或基因测序来进行MRD检测，时间点为初诊 时的外周血和骨髓样本、2个治疗周期后的外周血样本、治疗结束时骨髓 样本。AM L的治疗进展2022年EHA大会发表了依据早期外周血评估结果,提前干预对AML患 者预后影响的结果。在纳入的151例患者中
8、，65例化疗后第5天外周血 原始细胞阳性，再接受高三尖杉酯碱(HHT )治疗,与历史对照相比，CR 率从72.8%上升至84.4% , OS和EFS也获得显著改善。2022年EHA大 会还发表了一项CD47单抗magrolimab联合阿扎胞昔(AZA )用于伴 TP53突变老年AML患者的疗效结果，纳入的72例患者中，ORR到达 48.6% ,CR率到达33.3%，中位缓解持续时间到达8.7个月；在接受TP53 等位基因频率评估的8位患者中，5例TP53等位基因频率降至5%。总结金洁教授总结道，随着检测技术的进步，对AML分子遗传学特征的认识 逐步加深。NPM1共突变模式、继发AML型基因突变能够细化ELN危险 分层，进一步指导治疗。随着MRD检测技术的开展，MRD预后指导意 义得到重视，以MRD为指导的干预方案也正在探索中。随着新药的问世, 如CD47单抗，老年AML患者的治疗选择也会更多。