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1、最新：中国儿童睾丸肿瘤诊疗专家共识(最全版)儿童睾丸肿瘤发病率不高，约0.5/100 000-2.0/100 000 ,占儿童实体肿 瘤的1 %1 。儿童睾丸肿瘤有2个高发年龄段,分别为2岁左右和青春期 前后23。儿童睾丸肿瘤以生殖细胞肿瘤(germ cell tumors , GCTs)最为 常见，此外还有睾丸性索-间质肿瘤、转移性睾丸肿瘤(白血病和淋巴瘤)等。 尽管睾丸生殖细胞肿瘤(testicular germ cell tumors ,TGCTs)患儿的生存 率可以到达95%以上，但是近年来睾丸肿瘤发病率有增高趋势，并且局部 患儿由于延误诊治而出现睾丸肿瘤的进展4。为此，中华医学会小儿
2、外科 学分会小儿泌尿外科学组专家结合各自临床经验和国内外相关文献，经过 共同研讨，对儿童睾丸肿瘤的诊治达成以下共识，旨在提高我国儿童睾丸 肿瘤的整体诊治水平,提高患儿生存率及改善预后。一、流行病学青春期前最常见的睾丸肿瘤为卵黄囊瘤(yolk sac tumor, YST)和畸胎瘤 5。超过74%的儿童睾丸肿瘤为良性在12岁的儿童中，畸胎瘤占48%、 YST占15%、皮样囊肿占14%、幼年型颗粒细胞瘤(juvenile granulosa cell tumor, JGCT)占5%、间质细胞瘤占4%、支持细胞瘤占3%、混合 性腺间质细胞瘤占1 %、其他肿瘤(性腺母细胞瘤、淋巴瘤、囊性发育不良) 占
3、 9% 60二、临床表现 与Y染色体结构异常、嵌合体有关，因此患儿需要做染色体分析24。这 些肿瘤组织通常没有激素活性20。超声检查的表现为多结节低回声肿块 5o这些肿瘤为良性，并且无复发或转移的病例报道，推荐行保存睾丸的 肿物核除术，不需要额外的治疗和转移评估20,24,25。2 .睾丸支持细胞瘤 睾丸支持细胞瘤主要见于成人，儿童罕见，约占原发青春期前睾丸肿瘤的 2%,发病时间早于间质细胞瘤，发病年龄的中位数为6个月，年龄范围 为4个月至10岁26。儿童支持细胞瘤需要和JGCT鉴别。儿童支持细 胞瘤通常没有激素活性，表现为无痛性肿块，偶尔可以导致男性乳房发育(14%)或性早熟(10%)2乃。
4、约20%的成人睾丸支持细胞瘤为恶性，但是大多数儿童睾丸支持细胞瘤是良性的20。目前报道5岁的儿童睾丸支持 细胞瘤都为良性，可见个别年长儿童(年龄25岁)恶性睾丸支持细胞瘤的报 道，因此对于5岁的男孩可以仅行睾丸切除术，除非存在肿瘤直径5 cm ,有血管浸润、坏死，细胞异形或有丝分裂增加8,24。25岁及肿瘤存在上述改变的患儿需要评估分期，建议行腹部和(或)盆腔CT、胸部CT检查。如果有腹膜后转移，需要更积极的治疗，包括RPLND、化疗和放疗28。大细胞钙化型支持细胞瘤是另一种支持细胞瘤，主要见于儿童和青少年, 多表现为睾丸肿物。约1/4的大细胞钙化型支持细胞瘤为双侧和多灶性肿 瘤，约1/3的患
5、儿有相关的遗传综合征或内分泌异常5。由于肿瘤细胞有 不同程度的钙化沉积，超声检查有典型的多发高回声表现。成年患者的大 细胞钙化型支持细胞瘤偶尔为恶性，但是在25岁的成年患者中基本都为 良性，对患儿推荐行单纯睾丸切除术8。3 .间质细胞瘤间质细胞瘤在儿童为良性，但少见，可以发生在不同的年龄阶段，青春期 前患儿的平均发病年龄为7岁，范围为510岁20。90%的睾丸间质 细胞瘤为单侧发病，常表现为无痛性睾丸肿块、性早熟。睾丸间质细胞瘤 约占所有儿童性早熟病例的10%24o睾丸间质细胞瘤还可合并有女性化 （男性乳房发育），在成年患者多见，但在儿童罕见29。垂体病变、间质 细胞增生、大细胞支持型细胞肿瘤
6、、肾上腺皮质癌以及先天性肾上腺皮质 增生症（congenital adrenal hyperplasia（AH）也可以导致男孩性早熟， 需要鉴别。但是儿童单侧睾丸肿瘤合并性早熟时，通常考虑为间质细胞瘤。 血清检查促性腺激素水平正常或降低，睾酮水平升高，17-羟孕酮正常。 有时性早熟病症的出现早于睾丸肿瘤开展到可触及的状态，因此需要行超 声检查以确定睾丸肿瘤的存在。与成年男性不同，青春期前患儿的睾丸间 质细胞瘤不会转移，具有良性行为，因此推荐行保存睾丸的肿瘤核除术, 术后罕见复发，手术后睾酮水平降至正常5。如果术后持续存在雄激素增 高，那么要考虑对侧是否也存在肿瘤，但是儿童罕见。推荐一：儿童睾丸
7、JGCT、间质细胞瘤推荐行保存睾丸的肿物核除术,术 后不需要继续进行肿瘤学监测。推荐二：对5岁的儿童支持细胞瘤和大细胞钙化型支持细胞瘤推荐行单纯性睾丸切除术。推荐三：对肿瘤直径5 cm ,有血管浸润、坏死，细胞异形或有丝分裂增加以及2 5岁儿童的支持细胞瘤应进行全面的转移评估并密切随访。（三）其他肿瘤.性腺母细胞瘤 性腺母细胞瘤为TGCTs的癌前病变，是良性肿瘤，既包含生殖细胞也包含 基质成分5。常发生于青春期后，也可见于青春期前的儿童，几乎都发生 于发育不良的性腺（包括发育不良的睾丸和条纹性腺），特别是有Y染色体 物质的患儿8。40%的性腺母细胞瘤为双侧，通常合并性别发育异常。据报道，性腺母
8、细胞瘤见于3%的卵睾型性发育异常，10%30%的性腺母 细胞瘤有Y染色体物质的混合性腺发育不全和单纯性腺发育不全8。性腺 母细胞瘤通常没有临床病症，常在对发育不全的性腺活检时偶然发现，治 疗推荐单纯手术切除性腺。存在Y染色体物质的条纹性腺以及和选择性别 不一致的发育不良的性腺要尽早预防切除。虽然性腺母细胞瘤为良性，其 中10%的病例有明显的恶性行为,并且50%性腺母细胞瘤可发生恶变, 大多数恶变发生在青春期之后，但是也有报道发生于青春期前的儿童30。 无性细胞瘤和精原细胞瘤是性腺母细胞瘤最常合并的恶变，如果肿瘤存在 恶性成分，需要评估转移情况及术后随访监测，恶变的肿瘤对放疗敏感, 预后良好。如
9、果存在绒毛膜癌或胚胎癌的成分，那么预后不良。1 .原位生殖细胞肿瘤（germ cell neoplasia in situ , GCNIS） 除性腺母细胞瘤外，GCNIS也是TGCTs的癌前病变。与性腺母细胞瘤不 同,GCNIS仅发生于分化很好且包含精曲小管的睾丸组织，见于各种男性 化缺乏的情况（如完全型雄激素不敏感综合征）及腹腔型隐睾。如果不经治 疗,50%的GCNIS在5年内及70%的GCNIS在7年内会开展为恶性 TGCTs。GCNIS是所有TGCTs的前体，可以分化为任何生殖细胞决定的 细胞系，包括精原细胞瘤、畸胎瘤、胚胎癌或胚胎外的成分（YST、绒毛膜 癌）。有研究说明5%的恶性TG
10、CTs患儿对侧有GCNIS，但是对于是否常 规筛查对侧GCNIS,尚存争议。对于存在睾丸GCNIS高风险的患儿建议 行睾丸活检筛查：包括有睾丸未降病史，睾丸体积12 ml的年龄40岁 的青春期后患儿或成年患者，其中30%可能会开展为GCNIS ;对存在睾 丸发育不良的性别发育异常患儿的性腺进行探查或行睾丸下降手术时行 睾丸活检。如果睾丸存在GCNIS ,建议行患侧睾丸切除术或给予放疗。有 研究提出对隐睾患儿做诊断性活检以筛查GCNIS（存在于2%4%的隐睾 患儿），有隐睾并且存在GCNIS者恶性TGCTs的发生率高，而存在隐睾但 活检正常的患儿罕见发生恶性TGCTs31o另外有研究说明GCNI
11、S病灶 在睾丸中为局灶性分布，而非广泛分布，因此建议行多点活检。对睾丸行 两个部位的活检可以使GCNIS诊断准确率增加8%18% ,因此推荐至少 活检两个部位。2 .睾丸肾上腺剩余肿瘤（testicular adrenal rest tumor, TART）TART主要见于继发于21 -羟化酶缺乏的男孩，在男性CAH患儿中发病率约为40%32。除了性早熟、血清17-羟孕酮增高之外，也可表现为睾丸 肿物，睾丸肿物通常为多灶性和双侧发病(其中双侧占77%)。应用糖皮质 激素抑制促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone , ACTH)分 泌是TART的首选治疗方法,可
12、以使睾丸肿瘤消退32。如果激素治疗失 败可以做睾丸活检，对于体积较大且没有缩小的结节也可以做肿物核除术, 可能对恢复生育潜能有帮助。推荐一：对儿童性腺母细胞瘤的治疗推荐单纯运用手术切除性腺。对存在 Y染色体物质的条纹性腺以及和选择性别不一致的发育不良的性腺要尽早 预防切除。推荐二：对存在睾丸GCNIS高风险的患儿建议行睾丸活检筛查，至少活 检两个部位,对于活检存在GCNIS的睾丸，推荐单纯行睾丸切除术。推荐三：TART主要见于男性CAH患儿，应用糖皮质激素抑制ACTH分 泌是TART的首选治疗方法。(四)转移性睾丸肿瘤急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia
13、 , ALL)和淋巴瘤是 儿童睾丸最常见的转移性恶性肿瘤，占所有睾丸肿瘤的2%5%,大多为 双侧。1.ALL 约20%的ALL可以有睾丸受累，并且随着ALL确实诊时间越来越早,睾 丸受累的病例数下降5。睾丸白血病可以发生在ALL初次治疗期间或之 后。可表现为单侧或双侧无痛性睾丸肿大。由于目前的化疗可以使大多数 镜下的睾丸受累获得完全缓解，而一些没有睾丸组织受累证据的患儿最终 也会出现睾丸肿瘤复发，因此睾丸活检不能提示病变持续或复发的风险, 不再推荐常规做治疗前的睾丸活检33。另外目前的治疗手段也可以使治 疗后的复发率1 % ,因此不建议治疗后做睾丸活检，也不推荐行预防性的 睾丸治疗（包括切除或
14、放疗）。如果在诊断ALL时已经发生明显的睾丸病变 那么提示预后不良，可能需要考虑放疗和更强化的治疗方案5。化疗后远期 （通常是2年）出现睾丸肿瘤复发，常累及双侧睾丸，如果骨髓穿刺或活检 已经排除全身肿瘤复发，需要做睾丸活检，如果确定为睾丸白血病，需要 对双侧睾丸行放疗和化疗20。在睾丸肿瘤复发的情况下，大多数病例可 见在机体的其他部位也有复发，因此需要进一步行全身化疗。在治疗过程 中或治疗结束时，单侧睾丸或双侧睾丸肿瘤复发，存在或不存在骨髓受累, 推荐以下两种治疗方案：先行单侧或双侧睾丸切除术，然后化疗；先 行双侧睾丸放疗，然后化疗。单侧睾丸肿瘤复发可以考虑行单侧睾丸切除 术，可对对侧正常睾丸
15、行低剂量放疗，以更好的保存对侧睾丸的内分泌功 能。大多数化疗后出现睾丸肿瘤复发的病例可以获得长期存活，但是在化 疗过程中出现睾丸肿瘤复发的病例那么预后不良。2.原发睾丸淋巴瘤(primary testicular lymphoma , PTL)PTL 占非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma , NHL)的 1%2%，淋 巴结外NHL的4%。PTL主要见于老年人，最常见的病理类型为弥漫大B 细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma , DLBCL)34O PTL 在儿童 罕见，有个案报道儿童睾丸伯基特淋巴瘤(burkitts lymphoma ,
16、 BL)、伯基特样淋巴瘤(burkitts-l次e lymphoma , BLL)、DLBCL、前B原始淋巴细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma , FL)34。临床表现和睾丸白血病类似，由于NHL睾丸受累没有骨髓浸润，一旦怀疑为PTL, 需要行睾丸活检，如果病变局限于睾丸,需要行睾丸切除术34。NHL罕 见在诊断时出现睾丸受累，儿童更罕见。即使强化化疗，PTL成年患者的 预后差。没有儿童标准治疗方案，但是比成年患者的预后好，目前推荐的 儿童治疗方案为根治性睾丸切除术和短疗程化疗。推荐一：对ALL睾丸受累不推荐在化疗前后行睾丸活检,也不推荐行预防 性睾丸治疗(包括切
17、除或放疗)。推荐二：如果在诊断ALL时已经发生明显的睾丸病变那么预示着预后不良, 可能需要考虑放疗和更强化的治疗方案。推荐三：对于在化疗后，远期出现的睾丸肿瘤复发，如果骨髓穿刺或活检 已经排除全身肿瘤复发，需行睾丸活检，如果确定为睾丸白血病，需行双 侧睾丸放疗和化疗。推荐四：在治疗过程中或治疗结束时，单侧睾丸或双侧睾丸复发，存在或 不存在骨髓受累，推荐两种种治疗方案：先行单侧或双侧睾丸切除术, 然后化疗；先行双侧睾丸放疗，然后化疗。90%以上患儿表现为无痛性阴囊肿块7。15%20%的睾丸肿瘤合并鞘膜 积液，一些睾丸肿瘤有分泌激素的功能，患儿可表现为性早熟，还有局部 患儿为腹腔隐睾合并睾丸肿瘤，
18、可因腹腔内睾丸扭转而表现为急性腹痛。三、相关检查 1 .影像学检查 首选睾丸超声检查，敏感度可达100%，但是并不能完全区分肿瘤的良恶 性8。因YST最常见的转移部位为肺，如果考虑睾丸肿瘤为恶性(如甲胎 蛋白明显升高)，建议完善胸部、盆腔、腹部的CT检查8。儿童YST罕 见转移到骨和脑，仅怀疑有这些部位转移或者是IV期患儿，特别是绒毛膜 癌(choriocarcinoma , CC)的患儿(肿瘤更容易转移到骨和脑),建议完善 全身骨显像、头部磁共振成像、CT或PET-CT检查。2.生化检查血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein , AFP)在儿童YST的诊断和随访中具有 重要的作用。
19、胚胎癌偶尔也可分泌AFP。AFP在胚胎1215周达峰值， 之后逐渐下降，直至接近1岁时降至正常成人水平(6个 月正常儿童的AFP常小于100 |jg/ml9z10o 1岁的睾丸肿瘤患儿，如 果AFP升高，那么考虑肿瘤存在卵黄囊成分，如果AFP正常那么考虑肿瘤为 良性10。另外,肿瘤切除术后AFP通常需要34周恢复到基线水平， 因此可以通过监测术后AFP水平确定肿瘤是否有剩余或复发。美国儿童肿 瘤协作组(Childrens Oncology Group , COG)最近的一项儿童睾丸肿瘤 研究方案（方案编号为AGCT0132）发现术后AFP达正常值5倍那么需要确定 是否有肿瘤的复发口 1。另外临
20、床中需要鉴别和排除其他原因导致的AFP 持续升高，这些情况包括病毒性肝炎、继发于麻醉之后的胆汁淤积、肝母 细胞瘤、胰腺及胃肠道恶性肿瘤、肺癌、肝功能障碍和肝硬化12。血清0-人绒毛膜促性腺激素（beta subunit of human chorionic gonadotropin , 0-hCG）升高常见于存在合体滋养细胞的CC ,或存在合 体滋养层巨细胞的单纯精原细胞瘤或无性细胞瘤，10%的精原细胞瘤也可 分泌B-hCG，胚胎癌也可分泌0-hCG 11o %hCG在青春期前睾丸肿瘤患 儿中很少升高。GCTs中，50%GCTs患儿的AFP或0-hCG含量缺乏以被检测出来,需 结合其他肿瘤标志
21、物来协助诊断。高水平的乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase , LDH）可能与肿瘤负荷相关，治疗后如果LDH升高的水 平1.5倍，那么提示肿瘤复发可能13。睾丸性索-间质肿瘤可以合并抑制 素-B（类固醇激素生成的标记物）升高。睾丸性索-间质肿瘤患儿的性激素水 平，如睾酮和雌激素也可升高，可以辅助诊断，监测肿瘤的复发或进展情 况。推荐一：对所有儿童的睾丸肿物首选超声检查，如果考虑睾丸肿瘤为恶性 （如AFP明显升高），建议完善胸部、盆腔、腹部CT检查。怀疑存在脑或 骨转移，以及IV期患儿，建议完善全身骨显像、头部磁共振成像、CT或PET-CT 检查。推荐二：对于1岁的睾丸肿瘤患儿
22、，如果AFP升高，那么考虑存在卵黄囊 的成分，推荐行根治性睾丸切除术；对于1岁的患儿，AFP会有生理性 升高，所以用AFP评估该年龄段睾丸肿瘤患儿是否为YST时需谨慎。推荐三:YST切除术后可以通过监测AFP水平确定肿瘤是否有剩余或复发, 如果术后AFP正常后又升高至正常的5倍，需要确定是否有肿瘤的复发。推荐四：青春期前睾丸肿瘤不常规推荐检查hCG的含量。四、分期系统儿童恶性TGCTs分期参照COG分期系统该分期系统为手术后分期系统, 根据首次睾丸切除手术的情况和影像学检查结果进行分期8。如果诊断时 肿瘤标记物正常或未知，并且影像学检查提示淋巴结直径2 cm ,必须经 过腹膜后淋巴结活检证实为
23、阳性，才可以定义为I期。五、不同种类睾丸肿瘤的诊治()GCTs1.YSTYST是青春期前患儿最常见或次常见的肿瘤，是青春期前最常见的恶性肿 瘤8。如果超声检查怀疑为YST并且AFP明显升高，推荐直接行经腹股 沟根治性睾丸切除术，于鞘膜囊外切除睾丸。如果肿瘤过大，为防止挤压 肿瘤，可以联合腹股沟阴囊切口，如先经腹股沟切口高位切断精索，再经 阴囊切口鞘膜囊外切除睾丸。如果AFP正常或无显著升高，或无法鉴别 1岁患儿的AFP升高和生理性升高，可以先于内环处阻断精索，将整个 肿物切除送冰冻病理检查，如果为良性病变，那么缝合睾丸缺损并还纳入阴 囊，如果为恶性病变，那么行经腹股沟根治性睾丸切除术。不推荐在
24、术前行 肿物穿刺活检，因为如果为恶性病变，会使肿瘤分期升级。除了存在腹膜 后淋巴扩散，儿童YST也可以通过血行播散，并且这种播散方式更常见, 肺转移的发生率为20% ,而腹膜后转移的发生率仅为4%6% ,因此腹膜 后淋巴结清扫术(retroperitoneal lymph node dissection ,RPLND)对于 青春期前患儿无明显作用，儿童睾丸YST不推荐常规行RPLND，推荐仅 用于残留腹膜后包块，或者是化疗或睾丸切除之后AFP持续升高的病例14,15。标准的RPLND手术为切除全部肾门至骼总动脉分叉远端2 cm ,两侧至输尿管水平的所有淋巴组织，所有大血管均需骨骼化。80%的患
25、儿就诊时为I期病变，约15%做单纯睾丸切除的患儿术后复发, 但是对于复发的I期患儿，给予24个疗程基于钳类的多药物化疗几乎都 可治愈，因此对于I期患儿不推荐术后化疗，这样可以使80%的I期患儿 免受过度治疗8。但是，术后需要随访监测，包括体格检查、胸部X线片 和腹膜后CT检查，监测血清肿瘤标志物AFP,如果影像学检查提示局部 病变进展、转移，或AFP持续升高或未如期降至正常水平，可采用基于钠 类的多药物化疗。对于术前AFP正常的YST患儿，因术后无法监测AFP, 可以考虑化疗。尽管各机构的监测方案有所不同，我们推荐术后2年内每 个月检测AFP ;在术后第一年每3个月、第二年每36个月行胸部X线
26、 片和（或）肺部CT检查、腹部和（或）盆腔超声检查、腹部和（或）盆腔CT检 查14。因为手术2年后复发的风险较低，因此术后2年如果无复发，监 测时间可延长至每6个月或每年复查1次160 II期和肿瘤转移（m期和IV 期）患儿术后需要化疗。睾丸YST对化疗敏感，目前常用PEB化疗方案, 化疗药物包括顺治、依托泊昔和博来霉素，可给予34个疗程，但是用药 剂量和频次有多种不同的方案。COG开展的最新研究是将患儿每周1次 的博来霉素改为每疗程1次，以降低肺纤维化的发生率，目前其推荐对于 50% 的青春期患儿畸胎瘤为混合型，是包含畸胎瘤成分的GCTs21o因此对 睾丸畸胎瘤的青春期患儿和成年患者推荐行根
27、治性睾丸切除术，并且术后 需要随访评估，青春期患儿的随访评估方案同成年患者方案。此外，由于 睾丸畸胎瘤不分泌特殊的肿瘤标志物，对化疗耐药，所以治疗复发病例最 好的方法是再次手术切除后继续观察11。对于存在恶性成分(如含YST、 绒毛膜癌或胚胎癌成分)的未成熟畸胎瘤,目前归为混合性GCTs(mixed germ cell tumors , MGCTs) , MGCTs包含多种组织，罕见于青春期前, 但常见于青春期患儿和成年患者，需要按相应恶性成分的肿瘤治疗，行根 治性睾丸切除术并给予化疗，监测或加行腹膜后淋巴结清扫术等11。推荐一：青春期前的睾丸畸胎瘤为良性，推荐行保存睾丸的肿瘤核除术， 术后不
28、需要进一步治疗及影像学的随访监测。如果肿瘤组织中含有卵黄囊 成分，需要按YST的治疗原那么进行治疗。推荐二：对于青春期儿童应该通过组织学检查评估畸胎瘤周围的睾丸实质, 确定是否有青春期改变的组织学证据，如果存在相关组织学证据那么需要做 根治性睾丸切除术。推荐三：青春期睾丸畸胎瘤推荐行根治性睾丸切除术，并且术后需要随访评估，同成年患者的随访评估方案3 .皮样囊肿皮样囊肿占青春期前睾丸病变的15%以上，为外胚层起源的良性肿瘤，由 产生角蛋白的上皮组成，超声检查的表现为高回声和低回声的混合回声， AFP正常6,8。推荐行保存睾丸的肿瘤核除术8。4 .精原细胞瘤精原细胞瘤是年龄20岁男性最常见的恶性G
29、CTs ”余了可见于性染色体 异常或隐睾的患儿，精原细胞瘤在儿童罕见22。对于I期精原细胞瘤， 如果单纯做睾丸切除，不给予辅助治疗，20%25%的患儿会出现复发11。 目前有两种治疗策略：对于存在睾丸网受侵，肿瘤直径4 cm的高风险 患儿，给予单药物卡粕化疗;对于无睾丸网受侵，肿瘤直径4 cm的低 风险患儿，复发率4% ,不再建议辅助治疗，也不再建议低剂量后腹膜的 放疗，因为有诱发其他恶性肿瘤的风险23。目前对I期精原细胞瘤患儿 标准的治疗方案为手术切除之后密切观察11。对于孤立睾丸的患儿可以 考虑保存睾丸的肿瘤核除术，这样可以保存间质细胞的功能。临床H期和 HI期患儿需要行睾丸切除术和局部放疗或化疗，以及化疗后再行手术切除 剩余病变，治疗淋巴结转移。（二）睾丸性索-间质肿瘤1JGCT睾丸JGCT为良性肿瘤，常发生在1岁以内更常见于出生后6个月内5。通常表现为无痛性阴囊肿块，个别报道合并有模糊的外生殖器24。可能