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1、最新：儿童后尿道瓣膜症诊疗的专家共识(最全版)后尿道瓣膜症(posterior urethral valves , PUV)是男性儿童先天性下尿路 梗阻中最常见的疾病，Morgagni在1717年提出PUV的概念， Langenbeck在1802年尸体解剖时发现后尿道中存在瓣膜状皱褶组织, Young在1919年首次通过膀胱镜技术诊断PUV1O PUV的发病率为1/8 0001/5 000。其胚胎学仍不清楚，可能是中肾管异位到泄殖腔所引起。 患儿多因反复尿路感染、排尿异常等就诊。PUV对患儿泌尿系统的损害大， 即使出生后及时治疗去除后尿道瓣膜并解除梗阻，也有1/3的PUV患儿 出现肾功能不全，
2、病死率高达30%46%2,3,4,5。早诊断、早治疗有利 于改善患儿预后。临床医生对PUV在治疗时机、手术策略等诸多问题上 存在不规范认识。因此，本文结合近年来国内外临床研究的进展，形成专 家共识，为制定适合中国国情的PUV诊疗指南奠定基础。一、PUV的分型I型最常见，约占PUV的90%95% ,后尿道瓣膜起自精阜远端，像一 对三角帆，走向前外侧膜部尿道近侧缘，汇合于后尿道背侧中线，尿液从 其中央孔隙排出。n型一般不造成梗阻，其形态为后尿道瓣膜自精阜走向 后外侧的膀胱颈，临床少见。ni型的后尿道瓣膜呈环状，在后尿道不同部 位都可以发现，与精阜没有关系，中央有一孔隙6。二、临床表现 治疗措施，避
3、免反流对上尿路造成不可逆的损害。第一，药物治疗。推荐 对术后仍存在VUR的患儿，常规给予a受体阻滞剂特拉嘤嗪0.2mg kg-1-d-l治疗（最大剂量为0.4 mg-kg-ld-l）,有助于缓解反流。第二, 手术治疗。对于经药物治疗后VUR无缓解的患儿，需要进行聚糖苗/透明 质酸共聚物（dextranomer/hyaluronic acid copolymer, Deflux）注射治 疗或手术治疗，但国内的Deflux注射治疗尚未正式开展。当VUR造成严 重的上尿路损害时，可以采取手术抗反流治疗，目前主要的手术方法是Cohen输尿管膀胱再植术。推荐手术时机应在后尿道瓣膜切开术后6个 月，待膀胱
4、及输尿管的病理生理状态得到改善后实施。如果膀胱顺应性过 低所致的膀胱内高压无改善，输尿管膀胱再植术后，VUR仍会复发，同时 可出现反复的尿路感染。因此，反对在膀胱高压无改善时行抗反流手术40。 第三，维持pop-off机制。有文献报道认为PUV合并单侧VUR伴同侧肾 发育不良、合并膀胱憩室等，可以通过pop-off机制缓冲因尿路压力持续 上升而对肾脏造成的损害；但是pop-off机制是否能改善受损肾脏的远期 预后仍有争议41。因此，是否对这部分患儿行输尿管膀胱再植术，及对 于因反流而导致的反复上尿路感染是否切除同侧发育不良的肾脏，需要进步的临床研究。目前，建议在预防性使用抗生素控制尿路感染的情
5、况下,尽量维持pop-off OJo6.改善膀胱功能治疗PUV膀胱功能异常的主要措施包括运用抗胆碱能等药物进行治疗、排尿训练和间歇性清洁导尿（clean intermittent catheterization ,CIC) 21,42 0治疗的目的是维持膀胱压力在安全范围，防止肾脏功能的损 害，延缓ESRD的发生。第一，药物治疗。适用于膀胱顺应性降低和膀胱 充盈时逼尿肌过度活动的患儿，建议口服抗胆碱能药物奥昔布宁或酒石酸 托特罗定等，奥昔布宁的儿童安全剂量为0.71.2 mg-kg-l-d-l ,分2 3次口服，最常见的副作用是口腔干燥。肾上腺素能受体阻滞剂特拉嗖 嗪可提高PUV患儿的膀胱排空
6、能力,治疗后膀胱残余尿量可减少85% , 少数患儿用药后可出现低血压。第二才非尿功能训练。后尿道瓣膜切开后， 经尿动力学证实伴有下尿路功能障碍，且可配合排尿训练的患儿，建议通 过生物反馈治疗和盆底肌肉训练以及二次排尿的方法，达到增加膀胱容量、 减少尿失禁的发生及减少膀胱残余尿的目的43。这可能有助于减少CIC 及抗胆碱能药物的应用。第三，CIC的运用。对于膀胱容量低、顺应性差 且伴膀胱高压、排尿时腹压增高和膀胱残余尿增多的患儿，建议采用CIC 和抗胆碱能药物来降低膀胱压力。无论CIC联合夜间留置导尿管，还是单 纯夜间留置导尿管，均有利于降低PUV术后VUR的发生率44,45。五、随访及预后必须
7、终生随访PUV患儿4,14。随访PUV患儿的目的包括：促进肾功 能恢复正常；减少尿路感染；减少肾脏瘢痕形成；评估膀胱功能障 碍的严重程度；评估是否实施肾脏替代治疗和肾移植。推荐按照以下4个方面处理21。第一个方面，在后尿道瓣膜切开治疗后3个月、6个月、9个月、1年及此后每年随访1次，直到15岁。推荐检 测项目为实验室检测肾功能、血常规、电解质、尿常规（中段尿），尿动力 仪测定尿流率，B型超声检查评估膀胱残余尿量。第二个方面，后尿道瓣 膜切开治疗后3个月，进行膀胱镜及VCUG检查。VCUG检查显示后尿 道的形态是否正常为判断预后的重要因素。第三个方面，后尿道瓣膜切开 治疗后1、3、5、10、13
8、和15年复查肾小球滤过率河采用99mTc-DMSA 或99mTc-MAG3行分肾功能核素显像检查以评估肾功能。第四个方面, 后尿道瓣膜切开治疗后仍存在VUR的患儿，则在1、3、5、10和15年 分别进行为期1周的排尿日记和尿动力学检查。约15%20%的PUV患儿可发展为ESRD ,需考虑行肾移植治疗 11,46,47。因VUR及膀胱内排尿压升高会损害移植的肾脏，推荐移植前 评估膀胱功能48。而且肾移植后也应保持膀胱尿液引流通畅，建议进行 QC治疗或通过手术扩大膀胱容量，甚至尿流改道。综上所述，PUV是威胁患儿生命的泌尿系统先天畸形之一。在胎儿期行干 预治疗存在较高的并发症发生率，且缺乏在行干预
9、治疗后对疾病预后是有 利的研究证据，建议仅在胎儿膀胱镜诊疗技术成熟的医疗机构实施临床研 究。排尿不畅和经B型超声检查发现双侧肾盂和（或）输尿管积水以及膀胱 扩大是新生儿PUV的临床表现,VCUG检查是诊断PUV的金标准。分肾 功能核素显像检查是评估肾功能的重要方法。尿动力学检测可评估膀胱功 能及治疗效果。若出生后病情稳定，膀胱镜检查及后尿道瓣膜切开是首选 的治疗方式。即使尿路梗阻完全解除，仍有不少患儿存在膀胱功能障碍和 VUR，部分患儿需要行CIC和抗胆碱药物治疗。如果长期随访发现患儿发 展为ESRD,则考虑行肾移植治疗。所有患儿均需终生随访。（一）胎儿期表现约40%60%的PUV在胚胎早期就
10、已发生，宫内尿路梗阻导致尿量减少， 羊水过少，并导致泌尿系统发育畸形和肺发育不全等其他系统发育不良口。 胎儿期PUV主要是通过产前B型超声检查发现8,9。（一）出生后表现PUV通常在新生儿期或婴儿期得到诊断。约半数的患儿因尿路感染就诊。1 .新生儿期主要表现为排尿费力或尿潴留、尿流不畅或尿滴沥，因膀胱过度扩张或尿 性腹水引起腹部膨隆。伴有肺发育不良可表现为呼吸困难、发绢、纵隔气 肿。2 .婴儿期主要表现为尿流不畅、节段性排尿。部分伴有生长发育迟缓或尿路感染性 脓毒血症，以及尿路感染伴慢性附睾炎。常有贫血及低蛋白血症。对于无 明显排尿困难或者节段性排尿，而表现为反复尿路感染或慢性附睾炎的患 儿，
11、建议通过排尿期膀胱尿道造影（voiding cystourethrography ,VCUG） 和（或）膀胱镜检查以明确或排除PUV。3 .学龄期及大龄儿童表现为尿路感染、尿失禁、顽固性遗尿以及排尿功能障碍（包括尿频、尿流不畅，需加腹压排尿)。体格检查时可发现耻骨上或腰部肿块10。(三)继发的泌尿系统相关表现.慢性肾脏病(chronic kidney disease , CKD)CKD是PUV最严重的并发症。因合并肾发育不良和(或)由膀胱输尿管反 流(vesicoureteric reflux ,VUR)及持续尿路感染导致获得性CKD。15% 20%的CKD患儿会进展为终末期肾病(end-st
12、age renal disease ,ESRD)O PUV术后血清肌酊持续升高是ESRD的危险因素11。1 . VURVUR是PUV最常见的并发症。1/3 1/2的PUV患儿存在VUR ,是PUV 患儿肾功能不全和发生ESRD的危险因素。双侧VUR的ESRD发生率高 达25% ,单侧VUR的ESRD发生率为7%12O2 .膀胱功能障碍膀胱出口梗阻可以导致膀胱壁肌层肥厚和胶原沉积，形成膀胱小梁和憩室。 可导致膀胱过度活动和低顺应性，并可能在梗阻解除后持续存在排尿困难、 尿失禁和上尿路扩张无好转等膀胱功能异常，称为瓣膜膀胱综合征。其 病理解剖学改变包括持续的上尿道扩张、后尿道扩张、膀胱小梁和憩室以
13、 及膀胱残余尿增多13。3 .其他继发表现部分患儿伴有肾浓缩功能减退，严重者血尿素氮及肌酊升高，有代谢性酸 中毒及电解质紊乱的表现。三、诊断方法（一）出生前的主要检查方法1 .产前超声检查产前超声的主要表现为胎儿膀胱扩张、膀胱壁增厚（正常厚度2 mm ,病理性厚度3 mm）及后尿道扩张（锁孔征），同时伴有羊水减少，应诊断为 PUV14,15,16O.胎儿磁共振成像（magnetic resonance imaging , MRI）检查当羊水过少，超声检查受限时，因MRI检查不需要羊膜腔灌注就能清晰地 显示胎儿的泌尿道，具有明显的优势，建议采用。2 .胎儿膀胱镜检查膀胱镜可清晰地显示胎儿的输尿管
14、口、膀胱颈及后尿道的扩张情况，若联 合超声检查可提高诊断准确率，但其使用受限于操作者的技术水平，且有 侵入性损害风险，目前不建议常规采用，仅在B型超声和MRI诊断后， 仍需进一步确诊和治疗时谨慎选择该检查口刀。（二）出生后的主要检查方法.泌尿系统B型超声检查产后与产前的超声征象相似。可诊断输尿管肾脏积水程度，同时可评估肾 实质厚度，肾脏和皮髓质分界情况。因出生后存在生理性少尿期，建议在 出生后一周重复超声检查。推荐方式为经会阴超声，其可显示扩张的后尿 道和后尿道瓣膜。1 . VCUG检查推荐VCUG作为诊断PUV的金标准。排尿期间后尿道扩张和拉长，梗阻 远端显影细，严重时甚至不显影，是PUV的
15、标志性表现。伴有膀胱边缘 不光滑，部分继发VUR的情况下也可能观察到脐尿管未闭14。2 .放射性核素扫描检查推荐行分肾功能核素显像评估肾功能4。运用放射性示踪剂铝-99m-二筑 基丁二酸(99mTc-DMSA)进行静态放射性核素扫描以评估VUR所致的肾 脏瘢痕程度，最适合检测局灶性肾实质异常和评估两侧肾功能差异。运用 放射性示踪剂铅-99m-二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)或铅-99m-疏替肽 (99mTc-MAG3)进行动态放射性核素扫描可以评估肾脏排泄功能。建议肾 小球滤过功能不成熟的新生儿,首选99mTc-MAG3作为示踪剂来检查尿 路梗阻，因其能更好地显示肾脏形态和反映肾脏功能。
16、若有输尿管肾积水, 建议在导尿下进行核素肾动态显像。3 .实验室检查推荐常规行血清电解质、尿素氮和肌酊检查。在出生后48 h内，新生儿 的血清生化成分主要来源于母亲。因此建议采血时间在出生48 h后。患 儿常在新生儿期存在肌酊升高伴需要治疗的电解质紊乱（如高钾血症），建 议行血气分析以确定是否存在代谢性酸中毒18,19。4 .尿动力学检查术前、术后测定尿流率可帮助判断是否存在膀胱出口梗阻，但因婴幼儿不 合作而受限。对能合作的患儿，推荐术后定期行尿动力学检查以监测膀胱 功能，对指导治疗有重要的临床价值。PUV膀胱尿动力学检查的主要表现 为膀胱低容量、膀胱顺应性差、膀胱逼尿肌压力增高20。四、治疗
17、（一）出生前的治疗产前治疗尚处于研究阶段。产前治疗的目的是降低肺及肾发育不良的风险。 如果胎儿的肾功能正常或很差均不宜进行产前治疗，前者的肾功能可代偿 至产后，后者的肾功能无恢复可能，可待其流产或引产。建议羊水量正常， 超声检查显示胎儿肾脏回声正常的情况不予以治疗。在妊娠20周前确诊 为PUV ,需向胎儿父母说明预后情况以决定是否继续妊娠。在妊娠20 24周确诊为PUV ,没有任何不良预后因素，则可每月行超声检查1次， 直到足月。妊娠超过34周，如果出现羊水过少或其他预后不良的症状， 可根据胎儿的情况进行引产或剖宫产21,22,23。在妊娠2434周确诊 为PUV ,如有必要可行宫内干预手术，
18、但是可供借鉴的成熟经验较少。目 前的适应证为：产前确诊为PUV ;羊水过少；无可导致单侧或双侧 肾输尿管积水的染色体异常核型；超声检查没有肾发育不良的证据； 无羊膜破裂、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥或主动分娩24。产前治疗的主要方法为膀胱-羊膜腔分流术(vesico-amniotic shunting , VAS)和胎儿膀胱镜下后尿道瓣膜消融术4,25,26。其中主要方法是在超声 引导下行VAS ,将胎儿的尿液分流到羊膜腔，恢复羊水到正常水平，改善 肺发育不良，从而提高新生儿的存活率27,28。胎儿膀胱镜检查作为另外 一种干预措施，可直视并明确梗阻的病因，同时切开后尿道瓣膜29。但 与上述产前治疗相
19、关的母胎并发症较多，同时也并未证实其对胎儿肾脏发 育有益。因此，建议应谨慎选择产前治疗，仅在具备相关条件的医疗机构 作为探索性研究开展30,31。(二)出生后的治疗行后尿道瓣膜切开术或消融术，引流尿液，改善膀胱功能，控制尿路感染 是治疗原则。1 .后尿道瓣膜切开术或消融术第一,单纯后尿道瓣膜切开术或消融术，推荐为PUV首选的治疗方式。 新生儿病情稳定，通过膀胱镜或电切镜行后尿道瓣膜切开术，一般在后尿 道瓣膜的4点、8点或12点方向切开,或切开所有这3个位置的后尿道 瓣膜4,32。电切镜下用冷刀切开后尿道瓣膜具有创伤小、疗效确切、并 发症少等优点。冷刀切开后尿道瓣膜可以避免因电凝而导致的尿道狭窄
20、33。在初次治疗后的3个月内，需行VCUG或再次行膀胱镜检查以了解 治疗效果34。若VCUG显示后尿道的宽度与球部尿道最大直径之比42.5 : 1 ,表明后尿道瓣膜切开术有效。若造影过程中观察到膀胱排空不良，则 应高度怀疑存在尿道狭窄或后尿道瓣膜残留，建议再次行膀胱镜检查。第 二，切开后尿道瓣膜联合膀胱颈切开。PUV患儿伴有继发性膀胱颈后唇肥 厚梗阻，高达50%70%的患儿因膀胱颈肥大导致膀胱残余尿增加 24,35。早期报道发现膀胱镜下膀胱颈切开或开放式膀胱颈修复的临床效 果不佳，并且关于膀胱颈切开能减少膀胱逼尿肌的过度活动和对抗胆碱能 药物的需求量，以及膀胱功能可得到改善的相关报道则很少36
21、。由于需 要长期随访患儿疾病的预后情况，且这种方法尚未被普遍运用，缺乏可靠 数据，目前仅建议行临床研究，评估疗效。2 .引流尿液第一，留置导尿管。对于极低出生体重儿，因尿道狭窄导致膀胱镜检查困 难，且可能存在输尿管扩张合并肾积水、尿路感染、肾功能不全等，而无 法接受膀胱镜下后尿道瓣膜切开手术的患儿，推荐首先给予留置导尿管以 暂时解除尿道梗阻37。第二，膀胱造口。对留置导尿管困难，且无法耐 受手术的患儿，建议选择耻骨上穿刺引流尿液或者膀胱造口 38。待患儿 能耐受手术时，再行膀胱镜下后尿道瓣膜切开或消融术。行膀胱造口的患 儿无需携带造屡管，可减少继发性尿路感染及膀胱刺激征的发生。第三， 高位尿流
22、改道。针对后尿道瓣膜切开术后继发上尿路扩张所致的用药物难 以控制的尿路感染，且肾功能无明显改善的患儿，建议考虑行高位尿流改道。手术方式可选择输尿管造口术或肾盂造口术，但不做常规推荐20。3 .纠正水电解质紊乱由于PUV继发肾小管功能障碍导致肾脏不能浓缩尿液或重吸收钠和钾， 引流尿液后可能发生水电解质的大量流失18,19。因此，推荐在引流尿液 后监测血电解质和酸碱状态，并根据需要及时补充调整32。4 .预防和治疗尿路感染PUV在切开后尿道瓣膜后，1/3的患儿术后无尿路感染，1/3的患儿存在 尿路感染，但给予预防量的抗生素治疗后可控制感染，另1/3患儿在术前 伴有VUR，且术后VUR无改善，并出现
23、反复尿路感染24。m度以上VUR 伴包茎的患儿，建议预防性使用抗生素，推荐剂量为每日单次使用复方磺 胺甲嗯唾2 mg/kg或味喃妥因12 mg/kg0因2个月的婴儿对磺胺类 药物及味喃妥因有严重不良反应，如高胆红素血症，故推荐每日单次予以 头抱氨节10 mg/kg、氨莘西林20 mg/kg、阿莫西林10 mg/kg交替口 服39。包皮环切术可降低尿路感染的风险，但目前尚无随机对照研究来 支持这一观点。推荐HI度以上VUR伴包茎的患儿，可以选择包皮环切作 为预防尿路感染的措施之一，但不做强制要求。5 .治疗VUR切开后尿道瓣膜后，梗阻得到缓解的患儿中，至少1/3的VUR患儿会恢 复正常24。对于术后持续存在VUR的患儿，应尽早采取降低膀胱压力的