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1、2022经肛全直肠系膜切除术的适应证和技术考虑(全文)1临床问题taTME的手术适应证和禁忌证是什么？taTME有哪些重要的并发症需要注意？taTME在操作上的有哪些技术性考虑？2、背景经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision , taTME ),作为一种低位直肠手术的新入路1 ,自问世以来，已被世 界各地的许多结直肠外科所采用。利用已较成熟的经肛门内窥镜手术 (TES )平台，taTME最初被用于改善远端直肠肿瘤的治疗，特别是 在那些具有挑战的骨盆解剖结构，即骨盆狭窄的男性肥胖患者中。在 过去的十年中,taTME的适应证和应用已经扩展到直
2、肠癌之外2，但 大家仍然对文献中报道的陡峭的学习曲线、潜在的严重不良事件和不 同的肿瘤学预后存在着担忧。本文将讨论taTME的适应证、禁忌证和 技术性考虑。3、适应证实现完整的全直肠系膜切除（TME ）是直肠癌手术治疗的关键组成部分，对肿瘤学预后的具有重大影响。随着TME手术向微创化开展，研 究结果引起了人们对环周切缘（CRM ）阳性、TME标本不完整和开放 手术中转率高的担忧，有两项大型随机试验未能证实腹腔镜非劣效于 开放手术34。特别是当涉及中低位直肠肿瘤时，男性、高BMI、狭窄 骨盆和内脏性肥胖均已被确定为直肠癌手术中不良肿瘤学预后的独立 危险因素50为克服这些特定的解剖学挑战,在Syl
3、la于2010年进行 了首次人体试验之前，taTME被构思出来并在动物模型上进行了屡次 迭代。尽管关于taTME的手术和肿瘤平安性的早期数据混淆不清6,7 , 但对大型的、前瞻性设计的taTME数据库的几项回顾性分析发现， CRM和远端切缘阳性率是可接受的，而且也能取得优秀的完整TME 的标本质量。具体来说,就获得足够的远切缘而言,taTME不仅可提 供直接观察肿瘤和远切缘的优势，而且克服了在狭窄骨盆内使用线性 切割闭合器横断远端直肠这一常见的技术挑战。taTME在低位盆腔解剖提供的优势已扩展到炎症性肠病（IBD ）领域, 在溃疡性结肠炎（UC ）的回肠贮袋-肛管吻合（IPAA ）手术中的应用
4、 有所增加。在一例曾接受过结肠次全切除和末端回肠造口术的UC患 者中，首次报道了 taTME在其进行全直肠切除术的应用8。经肛门入路的IPAA已被证明是经腹手术的平安替代方案，且具有允许外科医 生更好地在直视下确认远切缘的优势，从而有助于其在直肠肛管移行 区的顶部进行吻合。该适应证也适用于为家族性腺瘤性息肉病（FAP） 进行的重建性全结直肠切除术。一个2020年国际专家共识小组建议, taTME的适应证除了直肠癌外，还包括IBD的全直肠切除术,以及在 IBD和FAP的重建性IPAA手术中，当预计进行盆腔操作存在技术性 困难时，或当预计难以确定远切缘时9。taTME应由直肠癌手术量较 多的手术团
5、队进行实施，并需经过taTME的专业培训 4、禁忌证taTME专家界的共识建议，taTME主要适用于那些有望从该术式中显 著获益的患者2 （表1 ）。相比之下，需要施行盆腔廓清术的巨块型 T4直肠癌患者、尽管进行了新辅助治疗但仍预测会有CRM阳性的患 者、或肿瘤侵及肛门括约肌间隙或肛门外括约肌而需行括约肌外腹会 阴联合切除术（APR ）的患者，不宜行taTME。因为潜在的并发症发 生率，与经腹入路相比，该手术对患者的附加益处有限9/。尽管存 在一些中心间的差异，但对于腹膜返折以上的肿瘤，或那些解剖结构 良好的肿瘤，与传统的开腹、腹腔镜或机器人经腹入路相比，taTME 可能几乎没有什么优势。此外
6、，不建议在梗阻性直肠癌或急诊手术中 使用taTME。表1.预期从taTME中获益最多的患者选择玷 患者相关因素 男性 狭窄/深在骨盆 内脏性肥胖 BMI 30 kg/m2 前列腺肥大 肿瘤相关因素 位置距离肛缘12 cm5、并发症和技术思考随着taTME在实践中得到更广泛的采用，它已被证明是一项技术要 求很高的操作，需要相对较长的学习曲线才能平安地施行。估计需要 40 - 50例病例才能熟练掌握，taTME最适合由那些在实施经肛门内 窥镜方面具备手术经验且操作熟练的外科医生施行2，叫taTME被报道过相对来说新出现的严重手术并发症,包括TME前方 解剖过程中的尿道和膀胱损伤367、二氧化碳栓塞
7、11 ,以及盆外侧壁 血管损伤导致的出血6。2018年一项挪威的全国性审查显示，术后短 期内的多灶性盆腔局部复发率高得令人无法接受，加上上述技术性并 发症，导致挪威全国暂停taTME用于治疗直肠癌9，叫 在挪威审查之前和之后发表的几项回顾性研究反驳了这些结果，并显 示了当外科医生在手术方面具有足够的专业知识时，2年和3年的局 部复发、无病生存率和总体生存率是可接受的6, 12,13。在挪威研究中所见到的多灶性盆腔局部复发的原因，被推定为由于远端荷包不完整 而导致的恶性细胞的肠腔内种植。因此，建议进行双荷包以确保直肠 腔的闭塞。我们目前正在等待COLOR III随机对照试验的结果，该试验在直肠癌
8、手术中将taTME与传统腹腔镜TME进行比拟，我们也 期待北美taTME II期试验的结果。技术 目前taTME包括经肛局部和经腹局部的操作。许多中心可能由两个团队同时进行，而其他中心可能由一个团队接续进行。尽管该技术的某些要素会根据手术适应证(良性与恶性)略有不同，但该程序的一般 步骤如下:(1)远端双层荷包缝合封闭直肠管腔尽量在直肠病变远端1 cm处，或在无直肠肿瘤的情况下行重建性直肠结肠切除术时在接近肛门直肠边缘的水平，缝置环形荷包线。这可 以使用传统的开放式经肛门可视化操作，或使用经肛门内窥镜手术平 台来完成。一旦荷包被收紧固定、没有缺陷，就可建立气直肠。(2)全层环直肠切开术在保证直
9、肠壁张力的情况下，使用单极电凝在齿状线上方约1.5cm处(或在所需的远端横断点)环行切开直肠，并进入直肠系膜平面。(3) TME解剖TME平面的解剖从后方或前方开始，并向头侧无血管的舐前平面推进。然后进行侧壁游离，小心避开盆侧壁的副交感神经和前侧方的Walsh神经血管束。Walsh神经血管束与前列腺相连，应加以保护以防止术中出血以及术后膀胱或性功能障碍。继续进行经肛门解剖，直 至进入腹膜腔,通常是前方先入。经腹阶段可以是开放的、腹腔镜的 或机器人的，包括结肠游离、肠系膜下动脉结扎，以及上段直肠系膜 向尾侧的游离，直到与经肛局部的游离平面会师。(4)标本取出标本可经肛或经腹(通常经Pfannen
10、stiel横切口)取出。在取出标本过程中要非常小心，以确保不对标本进行过度牵拉或操作，防止标本 穿孔、损坏直肠系膜外表或引起肿瘤细胞脱落。(5)吻合创立吻合的方式有几种，很大程度上取决于吻合口的高度2。如果游 离得很低，常用到传统的手工缝合、经肛门吻合。第二种是双荷包端- 端吻合(EEA )器法吻合。这涉及在完成经肛门解剖时，使用经肛门 平台将远端荷包缝合线放置在直肠断端的顶部。圆形吻合器的砧座以传统的方式定在近端结肠中。吻合器枪身穿过远端荷包，一旦与砧座抵合就收紧荷包线。有人描述过砧座接导尿管以将结肠近端引导到肛门等辅助方法，这在直接显露有困难时有帮助巴6、结论总而言之，taTME是一项外科
11、创新技术,它改善了对骨盆深部的手术 通路，特别是在预期的困难盆腔解剖的情况下，包括盆腔狭窄的男性 肥胖患者。与许多技术创新一样，随着该方法在外科界得到了更广泛 的应用，未被预见但幸而较罕见的并发症变得更为明显。尽管如此， taTME已被证明是一种平安且有用的技术,尤其是在专业的中心进行 施行时。未来的前瞻性试验有助于获得更详细的数据和经验，目标是 与现有的低位盆腔解剖的技术相比，将证明taTME的优势所在。7、诊疗流程 taTME患者筛选流程无括约肌侵犯的中低位直肠癌， 家族性腺瘤性息肉病炎症性肠病或仅限于内括约肌侵犯梗阻，或需要急诊手术?梗阻，或需要急诊手术?否肿瘤体积大,T4期侵犯盆壁或预计CRM阳性是t经腹TME否高 BMI,和/或男性，狭窄骨盆择期重建性全结直肠切除术或IPAAtaTME专业团队否经腹入路taTME/tai PAA