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1、个人工伤鉴定申请书范文3篇 假如在工作中正常操作的状况下而受到损害，就可以获得工伤赔偿，一般的个人工伤鉴定申请书范文要怎么样的呢?下面是我给大家整理的一些关于个人工伤鉴定申请书范文的模板，希望对大家有用。 个人工伤鉴定申请书范文3篇篇一 填报说明 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清晰。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.损害部位一栏填写受伤的详细部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危
2、害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列状况应供应相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作缘由受到损害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡
3、或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到损害的，根据法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特别状况，无法供应相关证明材料的，应书面说明状况。 8.受损害职工或亲属看法栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位看法栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理看法栏应填写补正材料的状况，是否受理的看法。 编号： 工
4、 伤 认 定 申 请 表 申请人：浙江省湖州市XXXX有限公司 受损害职工：沈XX 申请人与受损害职工关系：劳动关系 申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号 邮政编码：313000 联系电话：0573-XXXXXX 填表日期：XXXX年X月XX日 劳动和社会保障部 制 个人工伤鉴定申请书范文3篇篇二 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受损害职工： 申请人与受损害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 劳动和社会保障部 制 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清晰。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职
5、业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、损害部位一栏填写受伤的详细部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6、职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列状况应供应相关的证明材料： 因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，
6、提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 因工外出期间，由于工作缘由受到损害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到损害的，根据法律法规规定，提交有效证明。 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特别状况，无法供应有关证明材料的，应书面说明状况。 8、受损害职工或亲属看法栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否
7、真实。 9、用人单位看法栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理看法栏应填定补正材料的状况，是否受理的看法。 工伤认定文书送达地址及代收人确认书 为确保工伤认定伤者或其直系亲属能刚好、精确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能干脆接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出确定前变更送达地址的，应当刚好以书面方式告知劳动保障行政部门。 因申请人供应或确认的送达地址不精确、拒不供应送达地址、送达地址变更未刚好告知劳动
8、保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。 送达地址： 邮政编码： 联系电话： 代收人姓名： 代收人身份证号码： 联系电话： 送达地址： 伤者或直系亲属签名： 年 月 日 个人工伤鉴定申请书范文3篇篇三 工伤认定申请表填写范例 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 (单位申请时)/(个人申请时) 申请人：中山市xx制品有限公司/黄xx 受损害职工：黄xx 申请人与受损害职工关系：劳动关系/本人 申请�说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁� 邮政编码：5284xx 联系电话：88xxxxx 填表日期：20
9、21年x月x日 劳动和社会保障部 制 工伤认定文书送达地址及代收人确认书 为确保工伤认定伤者或其直系亲属能刚好、精确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能干脆接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出确定前变更送达地址的，应当刚好以书面方式告知劳动保障行政部门。 因申请人供应或确认的送达地址不精确、拒不供应送达地址、送达地址变更未刚好告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。 送达地址：湖南省常德市xx村xx组xx号 邮政编码：xxxxxx 联系电话：88xxxxx 代收人姓名：张xx 代收人身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx 联系电话： 13xxxxxxxxx 送达地址：广东省中山市xx镇xx村xx号 伤者或直系亲属签名：xxx xxxx年 xx 月 xx 日 个人工伤鉴定申请书范文3篇 6 / 6