《个人工伤认定申请书范文.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《个人工伤认定申请书范文.docx（9页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书 1申请人：姓名、民族、诞生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。恳求事项：恳求人民法院托付鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭遇严峻损害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不敏捷，无法复原正常功能。为了索赔的须要，申请人现须要对伤残等级、护理人数刚好间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院
2、支配鉴定事宜。此致申请人：月日个人工伤认定申请书 2申请人：严某，性别男，1969年5月29日诞生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日诞生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：恳求事项：恳求事项恳求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因
3、车辆制动失灵，失去限制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在的确正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份申请人：20xx年xx月xx日个人工伤认定申请书 3申请人：，性别，年月日诞生，民族，籍贯，住市街，是公司职工。被告：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是公司
4、职工，年月被招入公司，担当工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致市劳动保险部门申请人（签字）：备注：说明：1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故状况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的职业病诊断说明书、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理看法、职工本人的人事档案。2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保
5、险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：个人工伤认定申请书 4 *市人民法院： 你院受理的原告*侵权一案，你院正在审理中，因被告*对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1*2*3*。 在此，被告*恳求法院托付*法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。此致申请人： 年月日个人工伤认定申请书 5xxx市人民法院：你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。在此，被告xxx恳求
6、法院托付xxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。申请人：xx20xx年xx月xx日s个人工伤认定申请书 6xxx市人民法院：你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。在此，被告xxx恳求法院托付xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。申请人：20xx年xx月xx日个人工伤认定申请书 7申请人：x姓名：x民族：xx诞生年月：xx籍贯：xx家庭住址：xx联系电话：xx恳求事项：恳求人民法院托付鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期
7、限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭遇严峻损害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不敏捷，无法复原正常功能。为了索赔的须要，申请人现须要对伤残等级、护理人数刚好间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院支配鉴定事宜。申请人：xx20xx年xx月xx日个人工伤认定申请书 8申请人：严某，性别男，1969年5月29日诞生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108119
8、6905295638。严某，男，1972年10月17日诞生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：恳求事项：恳求事项恳求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去限制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某
9、死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在的确正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份个人工伤认定申请书 9申请人：xx，性别x，x年x月x日诞生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日诞生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。被申请人：xxxx被申请人法定代表人：x定代表人：xx职务：xx地址：xx电话：xx恳求事项：恳求事项恳求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理
10、由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去限制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在的确正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份申请人：xx20xx年xx月xx日个人工伤认定申请书 10申请人：姓名、民族、
11、诞生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 恳求事项：恳求人民法院托付鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭遇严峻损害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不敏捷，无法复原正常功能。为了索赔的须要，申请人现须要对伤残等级、护理人数刚好间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院支配鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：xx劳动实力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动实力鉴定，请赐予办理。申请人(签名)：xxx