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1、关于创伤病人的麻醉处现在学习的是第1页，共22页概要一，创伤的发生率和死亡率二，创伤病人的评估三，创伤病人的气道处理四，创伤病人循环复苏五，颅脑创伤的特点六，小结现在学习的是第2页，共22页创伤发生率和死亡率1，是美国1-44Y人群致死的主要原因2，在中国具体数字不清，死于车祸的人数至少要超过10万/年，除交通事故外，中国创伤发生的另一大来源是工伤，其主要发生在矿业和建筑业，还有自然灾害。预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生命的安危。现在学习的是第3页，共22页创伤处理的五原则1，以饱胃对待2，复合伤颈椎以不稳定对待3，精神改变要怀疑有颅脑损伤4，部分气
2、道梗阻会迅速发展为完全梗阻5、所有病人可首先假设为低血容量现在学习的是第4页，共22页创伤病人的评估初步评估 包括三个步骤：快速总体评估、初步检查和进一步检查。1快速总体评估（情况稳定或不稳定？死亡或正在死亡？）2初步检查 （Airway Breathing Circulation Neurolgicai function ),脱衣检查,主要x线和实验室检查3进一步检查，对损伤部位进行详细和系统检查(x线、ct等）现在学习的是第5页，共22页气道与呼吸进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。特别是右锁骨以上顿挫伤者，气道操作要使颈椎处于中立位。清理气道：分泌物
3、、血块、呕吐物、异物等，要托起下颌。所有病人全程吸氧（通过面罩、气囊、气管插管等）插管送来的病人要确认导管的位置正确：双肺呼吸音、胸廓起伏度、CO2波形创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证据表明并非如此。建立静脉后立即补液至少要开放两条粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温。现在学习的是第6页，共22页插管准备1、所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行相应准备，正确的颈椎评估需要CT检查或多部位X线摄片。病人清醒、颈椎不痛或无压痛这者，不太可能有颈椎创伤。 2，清醒而有可能有脊髓损伤者，要记录插管前后肢体的运动情况。3，检查气道以排除困难插管4，准备好插管设备和吸引器。
4、现在学习的是第7页，共22页插管方法选择1，清醒病人：慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速诱导借口、经口插管，经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等2，躁动病人：快速诱导经口插管、镇静下经鼻盲插3，昏迷病人：经口快速诱导插管现在学习的是第8页，共22页麻醉诱导1，诱导前建立两条粗静脉通路。可能时，开刀前备好输血。2诱导 1)所有病人以饱胃对待 2）选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨。3）诱导药物酌情减量或不用（深昏迷发射迟钝者),对低血压（低血容量）者使用Ketamine0.25-0.5mg/kg iv诱导。现在学习的是第9页，共22页维持麻醉1对情况稳定的病人，以阿片类镇痛药为基础麻醉药
5、。不稳定病人，以咪达唑仑、肌松药维持麻醉。2，颅脑伤者避免使用笑气3，保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功能损害。现在学习的是第10页，共22页循环复苏循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量。一，第一阶段复苏目标：是指发生创伤至送入手术室进行手术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏目标：将收缩压维持在90mmhg或稍高，不追求血压正常。原因是减少活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能，以收缩压为循环维持目标。第二阶段复苏目标：指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏目标主要以CVP和PCWP，通过输液将CVP维持在8-12mmhg或PCWP于12-16mmhg。积极
6、进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正场功能。尽量缩短从第一阶段到第二阶段的时间。现在学习的是第11页，共22页循环复苏的处理方法第一阶段1低压复苏的目标：立刻开放粗静脉，测量血压，如果动脉压在休克水平，立即用500ml晶体液快速静脉输入，进行冲击输液实验，根据伤员的血压反应，初步判断伤情严重性和需要采取的措施。现在学习的是第12页，共22页冲击试验表范畴输液反应临床意义有反应者动脉压上升并能维持非活动性出血，可能无需输血一过性反映者动脉压上升，再发生低血压活动性出血，考虑早期输血无反应者血压无改善首先需排除外以下休克原因：1，张力性气胸2，心包填塞3，高位脊髓损伤。可能有活动
7、性出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板现在学习的是第13页，共22页紧急情况下，为使SBP维持在90mmHg,可以辅助使用血管活性药物。为什么在第一阶段将维持SBP=90mmHg的偏低状态？这是因为低压性复苏可以减少出血，提高伤员的生存率，临床研究结果也证明，低压性复苏较之积极的输液补充血容量，伤员的存活率更高。现在学习的是第14页，共22页第二阶段特别需要指出尽早开始（指起病6小时内）第二阶段有助于提高伤员的存活率，具体做法可能有所不同，以下是两种常见的方法。方法一：第一目标：500ml林格氏液q30min，使CVP=8-12mmhg。第二阶段：如果达到第一目标，MAP仍65mmhg，使用血
8、管活性药物使MAP 65mmhg。此外对肾上腺功能不全者，补充50mg of hydrocortisone（氢化可的松） q6h,连续7天。现在学习的是第15页，共22页方法二：增加静脉输液使PCWP12-16mmhg,或CVP8-12mmhg，维持Hb10g/dl,维持SpO295（吸氧）如以上措施达不到预期目标，使用dopexamine（多培沙明),0.5ug/kg/min，q15min增加，使HR增加但休息时的20次。维持治疗使 BE、血乳酸正常或混合静脉氧饱和度70 现在学习的是第16页，共22页输入液体种类对预后的影响1、白蛋白、淀粉类、右旋糖酐与等张晶体液比较，不能降低危重病人的死
9、亡率2、胶体液与等长晶体液比较可以降低创伤伤员的死亡率。3、淀粉类与白蛋白对比，较有利于改善为重病人的预后。现在学习的是第17页，共22页头颅创伤病人的麻醉处理要点创伤死亡的40是由于颅脑损伤所致。头部创伤病人的处理，有创伤病人处理的共性，同时又有颅脑创伤处理的特点。现在学习的是第18页，共22页头颅创伤病人的麻醉处理要点1所有的病人以饱胃对待；2心电图的T波、U波、ST段和QT间期往往异常，而非必为性脏病；3大量补充乳酸林格液或低渗液会加重脑水肿，补充生理盐水、高张生理盐水、胶体液可以减少补液量，减轻脑水肿；4避免高血糖，避免输注葡萄糖液体，会加重脑损伤，但也要避免发生低血糖；5在损伤的8h
10、内，以甲基泼尼松龙30mg/kg负荷剂量静注，其后以5.4mg/kg/h持续输注23h有助于脊髓恢复功能；6慎用过度通气，再无颅内压增高时，避免长时间过度通气，在头颅创伤发生的第一个24小时，一般不要进行预防性过度通气，过度通气仅在神经功能急剧恶化时段时间使用，长期时间仅限于镇静、肌松、脑脊液引流和渗透性利尿也不能控制的颅内高压7在脑疝形成和神经功能恶化时，可过度通气和使用甘露醇（0.25-1.0g/kg)并行CT检查。现在学习的是第19页，共22页严重脑损伤新旧疗法比较旧疗法新疗法过度通气正常通气；当需要时才行过度通气限制输液量维持容量正常类固醇激素？无需CPP70mmHgCPP60mmHg(或50mmHg）正常血压/轻度高血压可乐定、美托洛尔、前列环素现在学习的是第20页，共22页小结1初步评估 包括三个步骤：快速总体评估、初步检查和进一步检查。2根据病人的创伤种类、气道损伤情况、循环和氧合决定气道处理方式3创伤后造成致命性呼吸功能不全的常见原因是张力性气胸、连枷胸、开放性气胸，需紧急处理4出血是休克最常见原因 5创伤死亡的40是由于颅脑损伤所致6抢救颅脑创伤的要点是要维持脑灌注压和氧供7在未能有效控制活动性出血前，复苏血压不宜过高8脊髓创伤的评估重点是脊柱的稳定性和神经功能损伤范围现在学习的是第21页，共22页感谢大家观看8/21/2022现在学习的是第22页，共22页