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1、二级心理诊断技能本溪1现在学习的是第1页，共123页第一节第一节 鉴别诊断鉴别诊断第一单元与神经症相关的鉴别诊断第一单元与神经症相关的鉴别诊断第二单元第二单元 识别其他常见精神障碍识别其他常见精神障碍第三单元第三单元 常见人格障碍的特点常见人格障碍的特点2现在学习的是第2页，共123页第一单元与神经症相关的鉴别诊断第一单元与神经症相关的鉴别诊断一、学习目标：一、学习目标：学会对神经症与不健康心理学会对神经症与不健康心理状态、其他常见精神障碍的鉴别状态、其他常见精神障碍的鉴别二、工作程序二、工作程序（一）熟练掌握神经症的临床简易评定方法（一）熟练掌握神经症的临床简易评定方法1、 神经症的临床评定
2、方法神经症的临床评定方法心理冲突心理冲突常形常形变形变形3现在学习的是第3页，共123页1、与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要、与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件。生活事件。例例:夫妻感情不和夫妻感情不和,离婚离婚 不离婚不离婚2、有明显的道德性质、有明显的道德性质,不论你持什么道德观点不论你持什么道德观点,你总是可以将冲突的一方视为道德你总是可以将冲突的一方视为道德,而冲突的另而冲突的另一方不道德一方不道德 心理冲突心理冲突常形二特点常形二特点4现在学习的是第4页，共123页心理冲心理冲突变形突变形的二个的二个特点特点（1）与现实处境没关系，或）与现实处境没关系，或其涉及
3、生活中的鸡毛蒜皮的事其涉及生活中的鸡毛蒜皮的事情情,让人们难理解让人们难理解,都是些很容都是些很容易可以解决的易可以解决的.（2）不带明显的道德色彩）不带明显的道德色彩例例:吃药吃药 不吃药不吃药5现在学习的是第5页，共123页心理冲突的变形是神经症的，而心理冲心理冲突的变形是神经症的，而心理冲突的常形则是大家都有的经验。显然，突的常形则是大家都有的经验。显然，如果限于心理冲突的常形，甚至并没有如果限于心理冲突的常形，甚至并没有什么痛苦的心理冲突，那么。充其量只什么痛苦的心理冲突，那么。充其量只是心理生理障碍，而不是神经症。要注是心理生理障碍，而不是神经症。要注意的是，一旦出现头痛，失眠，记忆
4、差意的是，一旦出现头痛，失眠，记忆差或内脏功能障碍，原来不明显的心理冲或内脏功能障碍，原来不明显的心理冲突便会尖锐化，也很容易发生变形，例突便会尖锐化，也很容易发生变形，例如明显的疑病症状。如明显的疑病症状。6现在学习的是第6页，共123页神经症的临床评定简易方法神经症的临床评定简易方法1)病程病程:短程短程 不到不到3月月 评分评分 1中程中程 3-12月月 评分评分 2长程长程 1年以上年以上 评分评分 37现在学习的是第7页，共123页2)精神痛苦的程度精神痛苦的程度轻度轻度 自己可以主动设法摆脱自己可以主动设法摆脱 1分分中度中度 自摆脱不了需别人帮助自摆脱不了需别人帮助 或处境改变才
5、能摆脱或处境改变才能摆脱 2分分重度重度 几乎完全无法摆脱，即几乎完全无法摆脱，即 使别人安慰开导他或陪使别人安慰开导他或陪 3分分 他娱乐或易地休养也无他娱乐或易地休养也无 济于事济于事8现在学习的是第8页，共123页社会功能社会功能轻度轻度 能照常工作学习以及人际交住只有轻微妨碍 1分分中度中度 工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免。 2分分 重度重度 完全不能工作，不得不休病假或退学或某些 必要社会交往完全避免。 3分分9现在学习的是第9页，共123页如何评定如何评定总分分不够诊断为神经症总分分不够诊断为神经症分可疑，需进一
6、步观察确诊分可疑，需进一步观察确诊分可诊断神经症分可诊断神经症对神经痛苦和社会功能的评定，至少要考虑对神经痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行。近三个月的情况才行。10现在学习的是第10页，共123页神经症与其他疾病的鉴别神经症与其他疾病的鉴别必须常规检查，必要时定期复查，必须常规检查，必要时定期复查，要有相应的资料。（注意不能一次要有相应的资料。（注意不能一次定诊断）定诊断）注意两病并存和两病同时治疗。注意两病并存和两病同时治疗。11现在学习的是第11页，共123页神经症与人格障碍神经症与人格障碍西方已多轴诊断，在国内要推广。除了西方已多轴诊断，在国内要推广。除了临床综合症的诊
7、断外，都必须确定有无人格临床综合症的诊断外，都必须确定有无人格障碍。障碍。神经症病人后来出现非器质性精神病状神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。态的，几乎都有人格障碍。12现在学习的是第12页，共123页 DSM-多轴诊断多轴诊断轴轴 临床精神障碍临床精神障碍轴轴 人格障碍、精神发育迟滞人格障碍、精神发育迟滞轴轴 一般躯体情况一般躯体情况轴轴 社会心理及环境问题社会心理及环境问题轴轴 精神功能总评估精神功能总评估13现在学习的是第13页，共123页案例 11 求助者，23岁，大学毕业，待业。 自述：考大学时因紧张发挥不好，成绩不理想。当时有两种选择：一个是复读来年再考；一
8、个是找个大专上。父母因为家庭经济不宽裕主张上大专，自己虽然想复读，但看到父母的态度就没有坚持自己的意见而勉强同意。就读的学校在外省，位置偏僻，条件较差，宿舍里有老鼠，一到晚上老鼠就出来活动，扰乱得自己睡不着觉。特别是自己睡下铺，总怕老鼠跑到床上骚扰，经常担心害怕，彻夜难眠。与同学调换床位，睡到上床，睡眠有改善。但每天早晨起来要检查床上有无老鼠粪便，总担心老鼠曾经跑到自己床上，弄脏衣被，要经常换洗衣被。一年前毕业回家，开始一个月觉得家里很安全，晚上也能安睡。14现在学习的是第14页，共123页求职过程不顺利，认为这和自己只是个大专学历有关，此后开始参加本科自学考试。学习遇到困难时，不免想起现在的
9、被动局面都是因为当初父母不能克服困难，做出一些牺牲，让自己复读。同时也认为与自己当时没有坚持复读有关，特别看到和自己情况差不多的姨家表妹复读后考取了一所理想的大学本科，更加伤心后悔。一天夜间又听到自己房间里出现声音，怀疑老鼠作怪，紧张得一夜没睡好。次日，检查自己房间并无老鼠的证据，但还是不放心。半年多来，总认为院子里和马路上都会有老鼠的踪迹。碰到垃圾箱要远远地绕开走。从外面回到家要反复洗手，虽然知道没有必要，但就是不能控制，否则就很难受。晚上看书时，更时时刻刻地注意有无老鼠活动的声音，失眠、头晕、心慌，学习效率很差心烦，总想发脾气，对父母的态度不好。医院检查未发现器质性病变，医生建议寻求心理咨
10、询。15现在学习的是第15页，共123页该求助者对老鼠的过分注意和担忧显示出变形的心理冲突；出现躯体症状，但经医院检查未发现器质性病变；病程为半年凶上，可计2分；痛苦无法自行解脱而求助，可计2分；学习效率很差，家庭关系因此紧张，但没有回避行为，社会功能受损程度可计2分。按许又新教授对神经症的定义和简易评定法，该求助者可以初步诊断为神经症。16现在学习的是第16页，共123页案例1-2求助者，男性，25岁，未婚，司机。 求助者7年前高中毕业后到现工作单位当司机。3个月前领导发现求助者驾车时打瞌睡批评他。求助者自己说无法克制，暂停工作，去某医院神经科检查，未发现器质性疾病。同事们反映他消沉、闷闷不
11、乐已经有好长时间了。 自述：有一女友，是中学同学，现在家乡附近的一个大城市里的一家公司做会计。女友的长相、性格、工作都很好，自己非常满意。但她家庭负担较重，母亲务农，还有一个上初中的弟弟。她父亲于一年前因肝病去世，欠下了一些债务。考虑到调到对方所在的城市工作可以对她多一些照顾，在她父亲去世后，向她提出“定亲”的要求，以便有理由向领导提出调动。没想到对方不同意，困惑之余，想到她也可能考虑到经济问题，想傍个大款，但这似乎又与对方每天都来电话的热情态度相矛盾。17现在学习的是第17页，共123页况且自己非常喜欢她，每天晚上通完电话后都久久不能入睡，次日上班没有精神。这种矛盾心情持续快一年了，我这个单
12、位纪律很严，我也没有机会去看她，她刚到那家公司工作统管财务，一天也不能离开。俩人沟通只见声，不见人，很多问题说不清楚，就怕哪一天她提出分手。原来我还有“雄心壮志” 想自学考试，想出人头地。这几个月来感到做什么事都没有劲头，连喜爱的足球比赛也不想看了，整天待在宿舍里发呆，想发脾气也没人可发，胸前像压了一块大石头，沉沉的，很难受，两条腿发软，觉得自己的心吊在半空，一动就出虚汗，我年纪轻轻的，这是得的什么病？诊断：N症18现在学习的是第18页，共123页(二二)区分不同类型的神经症区分不同类型的神经症1 神经衰弱神经衰弱(症状可分三组症状可分三组) 与精神易兴奋相联系的精神疲劳。与精神易兴奋相联系的
13、精神疲劳。情绪症状主要（情绪症状主要（烦恼、易激惹、心情紧张） 须具备三特点：须具备三特点： 感到痛苦常向别人倾诉寻求帮助或治疗；感到痛苦常向别人倾诉寻求帮助或治疗； 感到控制不了或摆脱不了；感到控制不了或摆脱不了； 情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。常见的心理生理障碍：常见的心理生理障碍：睡眠障碍；睡眠障碍；头头部不适感；部不适感；个别内脏功能轻度或中度障个别内脏功能轻度或中度障碍。碍。19现在学习的是第19页，共123页关于神经衰弱症状的解释关于神经衰弱症状的解释分为两组：分为两组： 一、与精神易兴奋相联系一、与精神易兴
14、奋相联系 的的精神易疲劳精神易疲劳 1、精神易兴奋主表是联想和回忆增多而杂乱；这是一种主观体验，病人感到分心和控制不住，但不伴有言语运动增多，因此不同于轻躁狂的心情高涨和精神运动性兴奋。引起兴奋的事件并不一定是令人不愉快的，甚至可以是令人愉快的。20现在学习的是第20页，共123页还有一点不同于躁狂的地方是，思想倾向于兜圈子和重复，杂乱无意义而使病人苦恼，而躁狂病人的思想内容具有新奇性甚至创造性，不断推陈出新，引人入甚。临床病例最常见的情况是病人的思想活动伴有苦恼的内容，病人联想和回忆的内容几乎联想和回忆的内容几乎都是过去不愉快的经历，现在使人苦恼的事件都是过去不愉快的经历，现在使人苦恼的事件
15、和处境以及将来可能发生的风险。和处境以及将来可能发生的风险。21现在学习的是第21页，共123页 注意力不集中与精神易兴奋往往是同一回事。被动的转移注意力，不能专注，“脑子乱脑子乱”。 神经易兴奋的另一表现是感觉过敏，健康人完全无所谓的普通刺激，病人却感到难受甚至疼痛。22现在学习的是第22页，共123页一、精神易疲劳一、精神易疲劳 疲劳的三种：正常的疲劳疲劳的三种：正常的疲劳 躯体疾病时的疲劳躯体疾病时的疲劳 情绪性疲劳情绪性疲劳 1、 神经衰弱的疲劳具有弥散性，干什么都累。神经衰弱的疲劳具有弥散性，干什么都累。 2 2、神经衰弱疲劳的另一个特点是它带有明显的情绪性、神经衰弱疲劳的另一个特点
16、是它带有明显的情绪性 3 3、神经衰弱的疲劳不伴有欲望和动机的减退，、神经衰弱的疲劳不伴有欲望和动机的减退， 这种心情跟抑郁症是不同的。这种心情跟抑郁症是不同的。 但最典型的神经衰弱症状是疲劳与精神兴奋二者相结合但最典型的神经衰弱症状是疲劳与精神兴奋二者相结合，病人在感到疲劳的同时心里想的却很多，欲念十分活跃。，病人在感到疲劳的同时心里想的却很多，欲念十分活跃。23现在学习的是第23页，共123页二、情绪症状二、情绪症状 迫切求治的神经衰弱病人几乎无例外的都有情绪障碍迫切求治的神经衰弱病人几乎无例外的都有情绪障碍 神经衰弱的情绪症状主要有三：神经衰弱的情绪症状主要有三： 烦恼烦恼 易激惹易激惹
17、 心情紧张心情紧张 情绪具备以下特点：情绪具备以下特点： （1）病人感到痛苦，倾向于见人就诉苦或求助求治； （2）病人感到控制不住或摆脱不了 （3）情绪的强烈程度和持续时间之久 与生活事件和处境不相称。24现在学习的是第24页，共123页1烦恼：烦恼： 烦恼与焦虑的区别：烦恼与焦虑的区别： 焦虑焦虑是没有明确对象和具体观念内容的忐忑不安和提心吊胆。 烦恼烦恼则不同，它总是有现实的内容。烦恼似乎是自找苦吃。 健康人区别于这种病人之处并非没有烦恼，而是健康人区别于这种病人之处并非没有烦恼，而是有烦恼也有愉快和欢乐。一个人愈是企图通过思考去消有烦恼也有愉快和欢乐。一个人愈是企图通过思考去消除烦恼，他
18、就会被烦恼纠缠，难以脱身，这是烦恼设下除烦恼，他就会被烦恼纠缠，难以脱身，这是烦恼设下的陷阱。烦恼和欲望直接相联系。的陷阱。烦恼和欲望直接相联系。25现在学习的是第25页，共123页2易激惹：易激惹指容易生气和发怒，易激惹：易激惹指容易生气和发怒，容易急躁，一点小事就急得不得了，按捺容易急躁，一点小事就急得不得了，按捺不住。不住。 区别：区别：精神病性易激惹（否认发脾气、对行为不后悔） 神经症性易激惹 易激惹很容易损害人际关系，而人际关系不融洽又使易激惹趋于恶化。 三步曲三步曲：急躁发怒 后悔 加强压抑控制26现在学习的是第26页，共123页 易激惹可以发生变形：易激惹可以发生变形：（1）容易
19、伤感；）容易伤感；（2）好打抱不平；）好打抱不平；（3）弥散性敌意）弥散性敌意和烦恼一样，易激惹也是过分过分压抑和过过分分控制的结果。27现在学习的是第27页，共123页3 心情紧张心情紧张 过度紧张：过度紧张：指社会和客观情况允许甚至要求松弛下来但仍不能松弛. 特点特点:紧迫感、负担感、自控感、精神过敏、效率下降28现在学习的是第28页，共123页三、神经衰弱心理生理症状三、神经衰弱心理生理症状指生理功能障碍，常见有：指生理功能障碍，常见有： 1.睡眠障碍睡眠障碍 失眠失眠 估计的睡眠时间和实际睡眠时间之差，可以叫做回顾性失眠。有些病人诉述整夜不眠，而他们的配偶却听到病人打鼾，这叫做睡眠感丧
20、失。 睡眠节律紊乱29现在学习的是第29页，共123页造成这两种情况的因素有：造成这两种情况的因素有： （1）对失眠过分担心和重视； （2）对做梦有误解，认为做梦等于没睡，甚至比不睡更坏，其实，做梦是人类的一种普遍现象； （3）把白天的各种不适感和不快情绪都归咎于失眠。显然，为失眠烦恼实际上起了回避现实的作用。30现在学习的是第30页，共123页 2.头部不适感头部不适感 主要是紧张性头痛 3.个别内脏功能的轻度或中度障碍个别内脏功能的轻度或中度障碍 内脏功能障碍通常只限于个别的器官。 首推消化系统和性功能障碍，心血管和呼吸功能障碍也不少见。 总的来说，神经衰弱起病较慢，病期迁延，病程和结局主
21、要取决于人格和生活处境这两个因素。31现在学习的是第31页，共123页 2焦虑神经症 （1）特点：焦虑的情绪体验。焦虑的身体表现（运动性不安和植物性神经系统的功能障碍）。 （2）主要类型： 急性焦虑发作（惊恐障碍、惊恐发作）。（临床表现、鉴别诊断） 广泛性焦虑。32现在学习的是第32页，共123页3、 恐怖性神经症恐怖性神经症特点：害怕与处境不相称病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经系统功能障碍。对所怕的处境的回避，直接造成社会功能的损害。 （2）主要种类：场所恐惧症、社交恐惧症、特殊恐惧症。 （3）鉴别诊断：如果害怕得病，要与疑病症疑病症相鉴别：疾病恐惧症病人只害怕得一种病，无求医要求；疑
22、病症病人对健康过分担心，四处求医。33现在学习的是第33页，共123页4.强迫性神经症强迫性神经症（1）以强迫和自我反强迫同时存在为临床特征的一组心理）以强迫和自我反强迫同时存在为临床特征的一组心理障碍，又称强迫症、强迫性障碍。障碍，又称强迫症、强迫性障碍。 （2）主要临床相：有意识地自我强迫和自我反强迫同时）主要临床相：有意识地自我强迫和自我反强迫同时存在；体验到观念或冲动系来源于自我；有症状自知力，感存在；体验到观念或冲动系来源于自我；有症状自知力，感到异常，希望消除，但无法摆脱，因而焦虑和痛苦。到异常，希望消除，但无法摆脱，因而焦虑和痛苦。 （3）主要种类：原发性强迫：强迫观念、强迫表象
23、）主要种类：原发性强迫：强迫观念、强迫表象、强迫恐惧、强迫意向；继发性强迫动作。、强迫恐惧、强迫意向；继发性强迫动作。 见见p16 案例案例1-934现在学习的是第34页，共123页 5疑病神经症（1）主要特征：对健康过虑；对身体过分注意；感觉过敏和疑病观念。 （2）主要临床相：对自身健康状况过多关切，有各种主观症状；各种检查均不肯定有器质性疾病，未发现主观症状的躯体原因；医生的解释不能消除其疑虑；多合并焦虑和抑郁。见P13 案例1-535现在学习的是第35页，共123页 兴趣减退甚至丧失对前途悲观无助感感到精神疲惫自我评价低感到生活或生命本身没有意义上症至少持续两年，且至少23的时间处于抑郁
24、状态内源性抑郁没有内心冲突，抑郁性神经质有冲突见p17 案例1-106. 抑郁性神经症抑郁性神经症 36现在学习的是第36页，共123页三、相关知识（一）恐惧神经症 案例13 求助者，男性，22岁，独子。 求助者父母都是领导干部，年轻时工作忙，又分居两地，属于晚婚晚育。对儿子格外疼爱，关注他的一举一动，唯恐他受到伤害，生怕他哪里有什么不正常，没有及时被发现，造成不良后果。儿子运动后说心慌，马上就去医院查心电图，儿子说饿了胃里不舒服，就带他去查胃镜。为防止意外发生，或万一发生意外时家长不在场，鞭长莫及。为了保险起见，儿子从小学到大学都是在本地上的。两年前，）L子大学毕业，一家人出去旅游，想锻炼锻
25、炼他。第一次买的是一般的火车票，人多拥挤，空气不好，结果一上火车，儿子就浑身发抖，喘不上气，大汗淋漓。赶紧下车，过了一会儿，恢复正常。住了几天，买到动车的票，条件好，没想到一上车又出现上次在火车上的症37现在学习的是第37页，共123页状，下车后又消失了。此后再要外出，坚决不坐火车，都是爸爸用自家的车往返接送，现在一提火车他就紧张，连火车站附近他都不愿丢。 孩子聪明好学，善良，但内向，腼腆，业余爱好不多，就是愿意看书，中外名著看了不少，自己觉得应该到社会上闯荡闯荡，但现在出师不利呀，自己很痛苦，埋怨家长对自己太多保护，造成今天这样的结果。38现在学习的是第38页，共123页案例14 求助者，女
26、性，34岁，已婚，会计。 求助者因害怕别人在自己面前吸烟而来求助。 自己的丈夫本来也吸烟，并未成为二人婚姻的障碍，但自从去年父亲因肺癌去世后，想到父亲的病可能和吸烟有关，就开始对“烟味” 特别讨厌。一开始时，嗅到烟味时要咳嗽，尽量回避，逐渐发展到一嗅到烟味就要“哮喘”，呼吸困难，有时有要憋死的感觉。为此，多年吸烟的丈夫戒了烟，朋友到她家来，都不能吸烟，办公室的同志谅解她，办公室也成了“无烟办公室”。最近症状加重，看到电视上有吸烟的镜头，也要犯“哮喘”，甚至看到烟盒也感到不舒服。有时感到“烟味” 无处不在，因而不想上街，不想上班，很苦恼。39现在学习的是第39页，共123页 该求助者虽然表现为对
27、“烟” 的过敏，但实质上是对吸烟能引起肺癌这一现象的恐惧。恐惧的心理又转化成为一种哮喘的躯体症状。去医院检查，认为是心理问题，遂来咨询。 以上两位求助者的症状符合恐惧神经症的三条标准，故可初步诊断为恐惧神经症。40现在学习的是第40页，共123页案例16 求助者，男性，45岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求助。 求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老板为美国人，常住美国，有时来本市。经营业务的内容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前几年生意好做，自己的薪金较高，房子车子都有。妻子是中学教师，夫妻感情好，女儿正在、上高中，学习优异。近一年来生意有些难做，老板似有不满之意，但是市场变
28、化很复杂，自己虽然很努力，也不尽如人意。41现在学习的是第41页，共123页逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。有时担心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发某种疾病不治身亡。有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍，妻子仍然貌美年轻，可能会离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何应付得了，头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增加。睡不着觉时就只好起来在房间里走来走去，既怕影响家人的睡眠，也担心楼下的邻居有意见，但自己也没有什么更好办法。到医院检查，查不出什么病来，服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾。42现
29、在学习的是第42页，共123页（ 四）惊恐发作 案例17 求助者，男性，33岁，已婚，大学毕业，公务员。 求助者一年半前乘长途车时，因强烈颠簸摔倒在地，头晕眼花，腹部难受恶心，好像要“休克”，但神志清楚，去急救中心，静脉点滴药物后好转。 以后又有几次类似发作，均无明显诱因，大约每月12次，都是静脉点滴药物缓解，每次检查都没有发现身体有异常情况，近一个月来发作频繁，大约 56天 1次。每次发作后都要出一身大汗，平时感到手足发冷、乏力，担心再发作。 求助者工作很努力，但仍有时不能达到领导的要求，有压力，每当向领导提交一43现在学习的是第43页，共123页份方案时，都担心会被领导否决。近一年来，好像
30、对许多事都担心，因为吸烟多，常咳嗽、吐痰，每次都要检查痰中有无血丝，担心自己生病，工作怎么办。坐飞机怕掉下来，坐火车怕出轨，坐汽车怕事故，住楼怕地震，即使步行也害怕交通事故，总之，成天提心吊胆。虽然多次去医院，医生说并没有器质性的病，只是对症治疗。 因为工作忙，应酬多，近56年来不运动，早饭经常不吃，妻子工作忙，很少交流，性生活每周23次，感觉还可以。 该求助者是在广泛性焦虑的基础上，又有惊恐发作。44现在学习的是第44页，共123页案例18求助者，女性，25岁，护士。 求助者患甲状腺机能亢进二年，经药物治疗症状已控制。半月前，丈夫接到通知被录取为硕士研究生，要去外地就读。一周前，半夜突然惊醒
31、，心慌、脉率加速、呼吸困难，有窒息感和濒死感，惊恐不安，全身发抖，出汗，去医院急诊，排除甲状腺危象发作，给用安定静脉点滴约1小时后缓解回家。次日能正常上班工作。昨晚又有一次类似发作，再去医院急诊仍未发现与器质性病变有关，再次用安定（肌肉注射）缓解。医生认为可能与。心理因素有关，建议来访。 咨询中得知该求助者对于新婚丈夫外出求学依恋不舍，但又怕耽误他的前程，考虑自己有甲状腺机能亢进，担心病情加重时无人照料。近日内心一直有矛盾，世情不好且影响到食欲睡眠。 45现在学习的是第45页，共123页心理测验结果： EPQ：E12，P9，N12，L8； SAS：76分； SDS：58 k。 结合临床表现及心
32、理测验结果，该求助者处于焦虑、抑郁混合状态，但以焦虑为主。又因其有短时的惊恐发作，伴有植物性紊乱的主导症状以及用安定有良好的疗效等方面的证据，对该求助者可初步诊断为惊恐发作。46现在学习的是第46页，共123页四、注意事项1、有些神经症病人可能会出现一过性精神病性症状2、有些人在强烈精神刺激下会出现神经症性反应3、求助者的症状不能用器质性疾病来解释。47现在学习的是第47页，共123页第二单元第二单元 识别重性精神病识别重性精神病国际疾病分类第十次修订版（国际疾病分类第十次修订版（ICD-10），），48现在学习的是第48页，共123页1 、双相情感障碍、双相情感障碍-F31主诉主诉 患者可能
33、再一段时期内出现下面所描述患者可能再一段时期内出现下面所描述的抑郁、躁狂或兴奋。的抑郁、躁狂或兴奋。诊断要点（典型症状）诊断要点（典型症状）躁狂期出现：躁狂期出现： 经历和活动增加经历和活动增加 心境高涨或易激惹心境高涨或易激惹 言语加快言语加快 失去控制失去控制 睡眠需求减少睡眠需求减少 自高自大自高自大 患者注意力容易转移患者注意力容易转移49现在学习的是第49页，共123页患者也可能在某段时间内出现抑郁：患者也可能在某段时间内出现抑郁： 心境低落或悲伤心境低落或悲伤 兴趣或快感缺失兴趣或快感缺失下列相关症状也经常存在下列相关症状也经常存在: 睡眠紊乱睡眠紊乱 注意力集中困难注意力集中困难
34、 自罪或自我贬低自罪或自我贬低 食欲紊乱食欲紊乱 疲乏或精力减退疲乏或精力减退 自杀观念或行为自杀观念或行为两者之任何一种形式可能占优势两者之任何一种形式可能占优势.可能频繁发作也可能间以正常心境的时期可能频繁发作也可能间以正常心境的时期.1 、双相情感障碍（、双相情感障碍（2）50现在学习的是第50页，共123页严重的病例在躁狂或抑郁期间可能伴有幻觉(凭空听到声音或看到事物)或妄想(怪异不符合逻辑的信念).鉴别诊断 酒精或药物使用可能引起类似的症状.如果存在严重的酒精或药物使用,参见酒精使用障碍和药物使用障碍见见p21案例案例1-121 、双相情感障碍（、双相情感障碍（3）51现在学习的是第
35、51页，共123页2 、抑郁症、抑郁症- F32主诉主诉 患者最初可能表现出一个人或更多的躯体症状(疲乏,疼痛).进一步的询问会发现抑郁或兴趣的丧失.有时易激惹是主要的问题.某些群体是高危人群(例如,最近分娩或患过中风者,帕金森氏病或多发性硬化患者).52现在学习的是第52页，共123页诊断要点诊断要点: 心境低落或悲伤 兴趣或快感丧失下列相关症状经常出现 睡眠紊乱自罪或丧失信心 疲乏或精力减退或性欲减退 激越或运动,言语迟缓食欲紊乱自杀观念或行为注意集中困难焦虑或精神紧张症状也经常出现2 、抑郁症（、抑郁症（3）53现在学习的是第53页，共123页鉴别诊断鉴别诊断 如果存在幻觉(凭空听到声音
36、,看到事物)或妄想(怪异或不寻常的信念),参见急性精神病性障碍-F23中这些问题的治疗.考虑会诊治疗问题. 如果患者有躁狂发作史(兴奋,心境高涨,言语加快),参见双相情感障碍-F31. 如果存在严重的酒精或药物使用,参见酒精使用障碍-F10和药物所致障碍-F11. 某些药物可能产生抑郁症状药物可能产生抑郁症状(例如:B受体拮抗剂,其他抗高血压药物,H2受体拮抗剂,口服避孕药,皮质醇激素).2 、抑郁症（、抑郁症（4）54现在学习的是第54页，共123页可能产生抑郁症状的药物(1)55现在学习的是第55页，共123页可能产生抑郁症状的药物(2)56现在学习的是第56页，共123页案例1-13心理
37、咨询师听到门外有一位女同志反复说：真天聊，没意思，死了算了。 由其妹妹搀扶着进入咨询室，入座后又反复地说：医生没有用，吃药没有用。然后就是低头哭泣。 其妹妹介绍情况：姐姐名牌大学毕业后来到本市这家知名企业工作，薪酬较高。两年前与一位美籍华人（另一外企高管）结婚，幸福美满。分娩前两个月，丈夫因公需去美国，征求她的意见时她说，没问题去吧，虽然我30岁，但身体好，胎位等都正常，何况两家老人都来了，妹妹也来了，有什么大不了的，去吧，没事，放心。分娩顺利，生下一个可爱的小女儿。大家都喜欢，也给姐夫报了喜。产后头几天，姐姐能吃能睡，一切正常。到第七天，可能给宝宝吃多了，宝宝拉肚子，一天十几次。姐姐没经验，
38、很害怕，又要不时地换尿布，晚上紧张得不能入睡。这样折腾了四五天。姐姐受不了啦，说：“快把这孩子给别人吧，我受不了啦。” 要姐夫赶快回来，不行就辞职。从此，情绪低落，觉得生活无聊，不如死了。姐姐从小好强，但很善良，人缘好，是个走到哪里就会把欢乐带到哪里的人，所以同事给她起了个外号叫“开心果”，可现在怎么会变成这个样子？57现在学习的是第57页，共123页3 、适应障碍、适应障碍-F43.2主诉主诉 患者感觉不能承受生活的重压或难以应付. 可能存在与应激有关的躯体症状诸如失眠,头痛,腹痛,胸痛和心悸.诊断要点诊断要点对近期的应激性或创伤性事件的急性反应.由某一事件或专注于此事引起的极度痛苦.可以以
39、躯体症状为主.58现在学习的是第58页，共123页其他症状可能包括其他症状可能包括: 心境低落或悲伤 焦虑 担忧 感到难以应付 急性反应通常持续数天到数周.鉴别诊断鉴别诊断 如果存在分离性症状(突发的不寻常的或戏剧性的躯体症状),参见分离性(转换性)障碍-F44.3 、适应障碍（、适应障碍（2）59现在学习的是第59页，共123页急性症状可能随时间而持续发展存在或发展.如果明确的症状持续存在超过一个月,应考虑其他诊断: 如果持续存在明显的抑郁症状,参见抑郁症-F32#. 如果持续存在明显的焦虑症状,参见焦虑症-F41.1. 如果持续存在应激相关的躯体症状,参见难以解释的躯体主诉-F45. 如果
40、症状可归于失去亲人,参见居丧障碍-Z63.3 、适应障碍（、适应障碍（3）60现在学习的是第60页，共123页 案例114 求助者，男性，19岁，独生子，新兵连战士。 求助者主诉：我爸爸千方百计把我送到部队上想锻炼锻炼我，改改我的那些大少爷脾气，还希望我在部队上混个一官半职的，将来好继承他的企业。可我现在，真的各不了啦。 求助者到新兵连后的第二个月开始感到自己脑子乱，情绪低落，无兴趣，自卑，什么都不会，悲观，想哭，自觉活得很累，大有度日如年之感。有时又特别容易冲动，想发脾气，又没人可发。思维不清晰，成天发木，自觉像傻子，和别人说话时是应付，在别人面前感到很尴尬，害羞，自觉无用，是个废人。训练很
41、苦，有些坚持不下来了。最近家里的女友又提出分手，十分痛苦。61现在学习的是第61页，共123页4、分离性、分离性(转换转换)障碍障碍-F44主诉主诉患者表现出不寻常或戏剧性的躯体症状,例如抽搐,遗忘,出神,感觉丧失,视觉紊乱,肢体瘫痪,失音,身份识别障碍,“附体”状态.诊断要点诊断要点 躯体症状有下列特点: 表现不同寻常 与已知疾病不一致. 经常起病突然，并与心理应激 或困难的个人处境相联系.62现在学习的是第62页，共123页v 急性病例的症状可能富有戏剧性且不同寻常v 随时间经常改变v 与别人的关注有关在某些慢性病例,患者可能面对严重的问题,却显得无动于衷.鉴别诊断鉴别诊断v 应仔细考虑可
42、能引起这些症状的躯体原因.完整的病史以及详细的躯体检查(包括神经系统)很有必要.神经系统疾病的早期症状(例如:多发性硬化)可能类似转换性症状.v 如果存在其他难以解释的躯体症状,参见难以解释的躯体主诉-F45.如果存在突出的抑郁症状,参见抑郁症-F32#.4 、分离性、分离性(转换转换)障碍（障碍（2）63现在学习的是第63页，共123页5、 难以解释的躯体主诉难以解释的躯体主诉-F41.1 主诉：主诉：可以存在的任何躯体症状.症状可能因为文化不同而变化多端.主诉可能单一或多样,并可能随时间而变化. 诊断要点：诊断要点：各种各样无躯体性解释的躯体症状(需要完整的历史和躯体检查以确定这一点).
43、无视各种阴性检查结果而经常就诊. 某些患者可能主要关心摆脱躯体症状.有些患者可能担心患有躯体疾病,不相信没有躯体疾病(疑病症). 抑郁和焦虑症状较为常见64现在学习的是第64页，共123页案例117 求助者，男性，10岁，小学四年级。因为突然没郁己忆了，由其父亲带来咨询。 求助者昨天下午放学回家后呆呆地坐在床上，不像往常那样有说有笑。问他怎么啦，他说没怎么。摸摸头不发烧。问是不是老师批评啦或同学欺负啦，回答说都没有。问有没有作业，说没有。问今天上的什么课，回答说没上课。可问他与上课无关的事情，他都能记得，讲三国故事头头是道，人名情节记得都非常清楚。其父亲觉得不对，就打电话问求助者的同学，得知如
44、下情况： 下午上语文课的时候求助者的文具盒掉到地上，他去拾的时候，邻桌的同学和他闹，踩住文具盒不让他拾，求助者用力推该同学，恰被转身的老师看见。老师是一位刚毕业的年轻男性，没有经验，没问清楚，就批评求助者打同学，求助者不服，老师走过来朝求助者脸上就是两巴掌，把他打愣了，没哭就回家了。癔症性遗忘65现在学习的是第65页，共123页鉴别诊断鉴别诊断 寻求镇痛药物以减轻疼痛可能是药物使用障碍的一个症状.参见药物使用障碍-F11#. 如果心境低落或悲伤占有优势,参见抑郁症F32#. 如果存在有关症状的奇怪观念(例如:器官正在溃烂的想法),参见急（重）性精神病性障碍-F23. 如果焦虑症状占有优势,参见
45、惊恐障碍F41.0和广泛性焦虑障碍-F41.1.5、 难以解释的躯体主诉（难以解释的躯体主诉（2）66现在学习的是第66页，共123页案例119 求助者，男性，38岁，民航飞机驾驶员，已婚。 求助者妻子为中学教师，女儿口岁，本来家庭幸福，不想，一种怪病改变了一切。大约半年前，一次试飞中，当飞到 8000米时突然右上腹剧烈疼痛，心慌，心跳加快，大汗淋漓，紧急降落后去医院检查为胆结石发作，立即行手术治疗。出院后，本计划休养一个月，但因为劳资纠纷问题部分飞行员请假不上班（实际上变相罢工），领导问自己能否上班，虽然自觉一切正常，飞行没有问题，但觉得有点“背叛” 同事。领导再三做工作，自己又是一个一贯顾
46、全大局的人，同意上班。67现在学习的是第67页，共123页四个月前，先行试飞，重上蓝天后，开始感觉很好，不想当飞到 8000米的高度时，又出现右上腹的疼痛症状，心慌，心跳加快，大汗淋漓亦如上次，急丢医院检查，一切正常，且未经治疗，症状就消失了，休息几天后再次上天，又是同样的过程。还是检查不出什么病来，当然也就没有什么有效的治疗，几次试飞均告失败，只好改做地勤。开始安排开货车，本来想开汽车比开飞机要容易得多，巴，没想到又出现了意外情况，开车速度不能超过孤公里的时速，否则就会出现在飞机上的同样状况，以后又发现乘电梯也不能超过8层。不知为什么，现在，求助者对与数字“8” 有关的事都感到有一种莫名其妙
47、的特别恐惧。68现在学习的是第68页，共123页6、 进食障碍进食障碍- F50主诉主诉患者可能因为暴食或采取极端的节食手段例如自己诱导的呕吐，过多服用减肥药物等来就诊。家人可能因为患者体重减轻，拒绝进食，呕吐或停经而寻求帮助。诊断要点诊断要点常见的要点有：不可理喻的害怕长胖或体重增加过分努力控制体重（严格的节食，呕吐，使用泄药，过多的锻炼）否认体重或饮食习惯是问题所在69现在学习的是第69页，共123页神经性厌食患者通常表现为：神经性厌食患者通常表现为：体重很低仍严格节食扭曲的体重（如无端认为自己体重过重）停经神经性贪食患者通常表现为：神经性贪食患者通常表现为：暴食（在短时间内吃进大量食物）
48、诱导排出（自己诱导的呕吐，服用利尿剂或泄剂）同一患者可能在不同的时间表现为厌食或贪食。6、 进食障碍（进食障碍（2）70现在学习的是第70页，共123页鉴别诊断鉴别诊断 抑郁可能与暴食或厌食并存。参见抑郁症F32#。 厌食症和暴食症均可引起需要监测或治疗的躯体障碍（停经，低钾血症，惊厥，心律失常）。6、 进食障碍（进食障碍（3）71现在学习的是第71页，共123页7 、睡眠问题、睡眠问题(失眠失眠)- F51主诉主诉 患者为睡眠障碍影响白天的生活而痛苦。诊断要点诊断要点入睡困难睡眠不安或不深，或睡后觉得不解乏频繁或延长的觉醒期72现在学习的是第72页，共123页鉴别诊断鉴别诊断 短期的睡眠问题
49、可能导致应激性生活事件，急性躯体疾病或生活节律的改变。持久的睡眠问题可能提示其他的原因： 如果心境低落或悲伤，及缺乏生活兴趣突出，参见抑郁症F32#。 如果白天的焦虑占优势，参见广泛性焦虑F41.1。7 、睡眠问题、睡眠问题(失眠失眠)（2）73现在学习的是第73页，共123页 酒精或物质滥用可能以睡眠问题作为主诉。询问当前的物质使用情况。考虑可能引起失眠的健康问题（例如：心脏衰竭，肺部疾病，疼痛）。 考虑可能引起失眠的用药（例如：类固醇，茶碱，减充血剂，某些抗抑郁剂）。 如果患者睡觉时鼾声很响，考虑睡眠呼吸暂停。从同眠者处获取睡眠情况会有帮助。睡眠呼吸暂停的患者经常抱怨白天困倦却意识不到夜间
50、的觉醒。7 、睡眠问题、睡眠问题(失眠失眠)（3）74现在学习的是第74页，共123页8、 性功能障碍性功能障碍(男性男性)- F52主诉主诉患者可能不愿意讨论有关性的事情，而患者可能不愿意讨论有关性的事情，而是诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题是诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题。75现在学习的是第75页，共123页诊断要点诊断要点 男性中常见的性功能障碍有:勃起障碍或阳痿(不能勃起或不能维持到达满意的性交流)早泄（射精过早不能达到满意的性交流）性高潮障碍或射精延迟（射精严重延迟或不射精，或是仅在入睡后才发生射精）性欲低下（双方准备要孩子或女方性欲很强时 更成为问题）8、 性功能障碍性功能障碍(