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1、肺脓肿一、定义肺脓肿（lung abscess）是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳 嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小 于2cm的空洞那么称为坏死性肺炎，男性多于女性。二、病因及分类病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。 90%患者合并厌氧菌感染，其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、 肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌；大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性 肺炎。根据感染途径，可分为以下类型：（一）吸入性肺脓肿病原体多为厌氧菌.其发病部位与支气管解剖形态 和吸入时的体位有关。（二）继发性肺脓肿1 .细菌性肺炎 如金黄色葡萄球
2、菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌肺炎 等，以及支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导 致继发性肺脓肿。2 .支气管异物阻塞是导致肺脓肿，特别是小儿肺脓肿的重要因素。3 .肺部邻近器官化脓性病变 如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管 穿孔等涉及到肺也可引起肺脓肿。（三）血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、疳、痛、中耳炎或骨髓炎等所致 的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓 肿。三、治疗要点（一）抗菌药物 青霉素，克林霉素，甲硝陛等敏感药物。假设疗效不佳， 根据细菌培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药物。（二）脓液引流身体状况较好者可采取体位引流排痰。
3、现多采用B超定 位引导穿刺，置胸腔引流管（中心静脉导管）引流并冲洗。经纤维支气管镜冲 洗及吸引也是引流的有效方法。脓腔内还可注入抗生素，加强局部治疗。（三）手术治疗1 .适应证：（1）肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓 腔过大（5cm以上）估计不易闭合者。（2）大咯血经内科治疗无效或危及生 命。（3）伴有支气管胸膜瘦或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。（4）支 气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入 导管到脓腔进行引流。2 .术前评估患者一般情况和肺功能情况。四、资料收集与评估（一）一般资料：入院2小时完成“内科护理评估单”，既往史、起病情况、 诱发
4、因素，如手术、劳累、受凉等。（二）主诉资料：急性起病患者的畏寒、高热、胸痛、咳嗽、黏液脓性痰、 食欲不振等，慢性发病患者的一般呼吸道感染病症如咳嗽、咳脓痰和咯血，伴发 病症如高热、胸痛等。（三）查体资料、辅助检查及评估：听诊有无湿啰音、支气管呼吸音、胸膜 摩擦音；是否有胸腔积液体征及杵状指等缺氧表现；血液化验检查结果，痰液情 况，细菌培养结果；X线、CT检查的影像改变，纤维支气管镜的病因及病原学检 查结果。（四）评估患者心理社会状况与认知程度1 .患者是否有焦虑、恐惧、抵抗等情绪；2 .评估患者及家属对疾病的预防及康复知识的了解程度。五、护理问题（-）体温过高 与肺组织炎症性坏死有关。（二）清
5、理呼吸道无效与脓痰聚积有关。（三）气体交换受损 与气道内痰液积聚、肺部感染有关。（四）疼痛：胸痛 与炎症延及胸膜有关。（五）营养失调：低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关。六、护理措施（一）监测体温变化，维持体温恒定密切监测体温的变化，高热、中毒病症明显者应卧床休息，指导多饮水，予 以物理降温，如体温超过39应通知医生，必要时遵医嘱应用药物降温。创造舒 适的休息环境，保持病室空气清新，定时开窗通气。（二）保持呼吸道通畅1 .病情观察 观察并记录痰液的量、颜色、气味、性状；如发生咯血且量 较大时，嘱患者患侧卧位，准备好抢救物品，加强巡视。2 .鼓励患者进行有效的咳嗽经常活动和变换体位，以
6、利痰液排出。鼓励 患者增加液体摄入量，已促进体内的水化作用，每日饮水量为15002000ml。使 脓痰稀释而易于咳出。准确记录24h痰液排出量，观察痰液的颜色、性质、气味 和静止后是否分层。当发现血痰时，应及时报告医生，假设痰中血量较多，要严密 观察病情变化，并准备好抢救药品和用品，嘱患者头偏向一侧，最好取患侧卧位， 注意大咯血或窒息的突然发生。3 .加强口腔护理肺脓肿患者高热时间较长，唾液分泌减少，口腔黏膜干 燥；又因咳大量脓臭痰，利于细菌繁殖，易引起口腔炎及黏膜溃疡；大量抗生素 的应用，易诱发真菌感染。因此协助患者在晨起、饭后、体位引流后、临睡前漱 口，做好口腔护理。4 .痰液引流的护理
7、利用体位引流、胸部叩击等物理方法促进痰液排出， 体位引流根据病变部位采用肺段支气管引流的体位，使痰液借重力作用经支气 管、气管排出体外，对脓痰甚多且体质虚弱的患者，应作好监护，以免大量脓 痰涌出但无力咳出而窒息。年老体弱或在高热、咯血期间不宜行体位引流。临 床应用较多的是胸部叩击排痰法，具体如下：（1）叩背前听诊：用听诊器听诊，了解患者肺部啰音的性质、部位，在啰 音较强部位加长时间加大力度，叩背前后进行听诊比拟。（2）选择体位：根据患者病情及耐受情况选择合适的体位。如肺尖部炎症 采取坐位，肺底和肺叶中段炎症采取侧卧位，去枕侧卧位，头低1015 , 一般情况好者，可采取膝胸卧位，以患者耐受为宜。
8、（3）方法：护士两手手指并拢，手背隆起手指关节微屈，指腹与大小鱼际 着落，利用腕关节用力，由下至上，由两侧到中央，有节律地叩击患者背部， 持续5lOmin。避开肩胛骨、脊柱，让患者进行有效咳嗽，咳嗽前嘱其深吸气 后用力将痰液咳出。假设患者咳嗽反响弱，那么在其吸气终末，护士可用1手指稍 用力按压其环状软骨下缘与胸骨交界处，刺激气管引起咳嗽。叩背同时要观察 患者的反响，如果患者能耐受，可以适当增加叩背时间。（4）时间：每一肺叶叩击13分钟，每分钟叩击120180次，每次叩击 时间515min为宜，应安排在餐后2h到餐前30min完成。（5）幅度：手掌根部离开胸壁35cm,手指尖部离开胸壁1015c
9、m为 宜。5.胸腔闭式引流护理对距胸壁较近的肺脓肿应及早行经皮胸腔闭式引流 治疗。（1）水封瓶应位于患者胸部水平以下60100cm处，不可倒置，维持引流 系统密闭，接头牢固固定。（2）保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。（3）保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。 如引流液量增多，及时通知医师。（4）引流瓶内液应每天更换无菌生理盐水，要保持引流管的密闭状态，防 止引流液倒流和引流管开放，以防气体进入胸腔，防止脓栓、坏死物等阻塞引 流管，定时挤压胸引管，必要时用生理盐水冲洗引流管。（5）更换引流瓶时，应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流 管与
10、引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。（6）搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。（7）可向脓腔内注入胸腔冲洗液如甲硝噗100ml,裕宁100ml以加强局部 治疗，提高疗效。冲洗液温度为3537,过冷过热都会引起胸膜腔反响。患 者取低斜卧位，待冲洗液滴入后指导患者更换体位。滴速由1020滴每分逐渐 至3040滴每分。冲洗时一般为空腹或餐后2h,防止饱餐呛咳。（三）基础与对症护理措施1 .止痛胸痛患者可予局部固定，减少呼吸幅度，也可采用松弛法等减少 疼痛。咳嗽时按压胸部以减轻疼痛。2 .饮食与营养患者应增加营养，给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，以增强机体抵抗力。3 .
11、正确采集标本及时正确留取痰、血、尿和便标本，以便为医嘱用药提供依据。按医嘱准确给予抗生素，一般疗程应持续812W。（四）加强心理护理肺脓肿患者经常因咳出大量脓痰而对个体产生不良刺激，导致患者出现焦 虑、忧郁。对此，护士应给予极大的关心，指导患者进行心理放松训练及有效 咳嗽、咳痰技巧，减轻焦虑、紧张情绪，增加战胜疾病的信心，增强自信心。七、健康指导1 .疾病预防指导患者应彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶，以防止 病灶分泌物吸入肺内，诱发感染。积极治疗皮肤外伤感染、痈、用等化脓性病灶， 不挤压痈、用，防止血源性肺脓肿的发生。2 .疾病知识指导 教会患者有效咳嗽、体位引流的方法，及时排出呼吸道 异物，防止吸入性感染，保持呼吸道通畅，促进病变的愈合。年老体弱患者要经 常翻身、叩背，促进痰液排出。3 .识别并发症，及时就诊，患者出现高热、咯血、呼吸困难等表现时应警 惕大咯血、窒息的发生，应立即就诊。参考资料：1 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京；人民卫生出版社.2 .王吉耀.内科学.第2版.北京；人民卫生出版社.3 .叶任高.内科学.第5版.北京；人民卫生出版社.4 .葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京；人民卫生出版社.