患者住院诊疗授权委托书.docx

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1、泰州市姜堰区洪林卫生院患者住院诊疗授权委托书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号委托人(患者)姓名： 有效身份证号码： 证件类别：身份证 护照 军官证 其他受委托人姓名： 性别： 年龄：_ _联系电话： 有效身份证件号码： 证件类别：身份证 护照 军官证 其他 与患者关系：配偶 子女 父母 其他近亲属 同事朋友 其他：_委托人声明：本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，全权委托_作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动

2、所产生的后果，完全由本人承担。委托人(患者)签名或手印： 日期： 年 月 日受委托人签名： 日期： 年 月 日注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。泰州市姜堰区洪林卫生院病危(重)通知书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号诊断： 目前患者病情危重，虽经积极救治但病情趋于恶化，随时可能危与生命，特下达此通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解和配合，如您还有其他要求，请在接到此通知书后立即告诉我们。医师签名： 亲属签名：日期： 年 月 日 时 分 亲属与患者的关系： 日期：

3、年 月 日 时 分（本通知书院方、患方各执一份）泰州市姜堰区洪林卫生院特殊检查知情同意书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号病情介绍和治疗建议：患者目前初步诊断为。为了进一步明确诊断以便与时进行针对性的治疗，经治医师建议进行检查。潜在风险告知： 该检查是一种对人体有创伤性、高风险与高难度的检查方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异与年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该检查前后与检查时仍有可能发生如下医疗风险：医务人员将采取必要的预防和救治措施以合

4、理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医生会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 患方知情选择： 1、医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查与检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法与其利弊。2、与此项检查相关的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查方案。3、我同意在检查过程中医务人员可以根据病情对预定的检查方式做出必要的调整，我并未得到此项检查百分之百成功的许诺。患者/授权委托人/法定代理人签名： 签名日期： 年 月 日与患者关系：医务人员陈述：我已告知患

5、者将要进行的检查方式、此次检查与操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法，并且解答了患者关于此次检查的相关问题。经治医师签名： 签名日期： 年 月 日注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。泰州市姜堰区洪林卫生院特殊治疗知情同意书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号病情介绍和治疗建议：根据患方所陈述的病情、存在的症状与相关检查，目前拟诊断为 。由于病情需要，为了进一步治疗，经治医师建议于 年 月 日采取 治疗。潜在风险告知： 该治疗是一种对人体有创伤性、高风险与高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异与年龄等因素，由于已知和无法预见的原因

6、，本检查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗前后与检查时仍有可能发生如下医疗风险：医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医生会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 患方知情选择： 1、医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗与治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法与其利弊。2、对其中的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的治疗方案。3、我

7、同意在治疗中医务人员可以根据病情对预定的治疗方式做出调整，我并未得到此项治疗百分之百成功的许诺。患者/授权委托人/法定代理人签名： 签名日期： 年 月 日与患者关系：医务人员陈述：我已告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗与治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。经治医师签名： 签名日期： 年 月 日注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。泰州市姜堰区洪林卫生院患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 为尊重患者在医疗费用方面的知情权，又要考虑方便医务人员能集中精力为患者进行诊疗，现对每计价单位（

8、如次、项、小时、部位、疗程等）需要患者个人承担或支付医疗费用超过1000元的药物、器械与手术等诊疗活动，在实施前医务人员需向患方告知，并征得其签字同意，但急诊、急救、紧急处置等情形例外。若患方认为需要其签名同意的诊疗活动计价单位的收费标准低于1000元的，请向医务人员书面说明，医务人员将按照患方的标准进行告知。若患方不同意医疗费用高的检查、治疗、手术，应对由此导致的各种后果负责，医务人员仍将尽可能在本院现有的条件下为患者采取其他手段进行诊疗。患者/授权委托人/法定代理人签名： 经治医师签名：与患者关系：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日日 期诊疗活动名称经治医生签名患方意见患方签名泰州市姜

9、堰区洪林卫生院手术知情同意书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号病情介绍和治疗建议：患者拟诊为，需要在麻醉下进行 手术。手术目的：进一步明确诊断 切除病灶（可疑癌变癌变功能亢进其他）缓解症状 其他 预期效果：疾病诊断进一步明确 疾病进展获得控制部分控制未控制症状完全缓解部分缓解未缓解 其他 手术潜在风险告知： 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异与年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的

10、注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1.麻醉过程中，可能发生呼吸、心搏骤停等意外危险。 2.手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。3.术后可能发生切口感染、化脓，瘘或窦道形成，切口不愈合，组织和器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以与心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归。 4. 5. 6. 7. 8. 9. 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其

11、他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号患者知情选择：1.医务人员已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中与手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题，我同意已拟定的手术方案。2.我同意在操作中医务人员可以根据患者病情对预定的手术方式做出调整。3.我理解此项手术需要多位医务人员共同进行。4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。5.我授权医务人员对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者授权委托人法定代理人签名： 签名日期： 年 月 日与患者

12、关系：医务人员陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法 ，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。经治医师签名： 签名日期： 年 月 日手术医师签名： 签名日期： 年 月 日注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。泰州市姜堰区洪林卫生院麻醉知情同意书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号患者因 于 年 月 日拟行 手术。患者ASA分级 E。经研究拟行麻醉方案为：全身麻醉；气管插管；支气管插管；椎管内阻滞麻醉；神经阻滞；联合麻醉；其他： 。术后镇痛泵使用（是 否）麻醉师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉，认真对病人的生命功

13、能进行监测、调节与控制、尽力确保病人的安全。如果术中病情突变将全力进行抢救并与时向患者家属通报，当发生危与生命的情况，在紧急情况下，本着有利于抢救患者生命优先的原则麻醉医师有权作出医疗处置决定。因患者个体差异和病情变化，围麻醉期有可能发生以下意外和并发症：1.对麻醉药或其他药物产生过敏、高敏、恶性高热等不良反应而导致休克、呼吸循环抑制、多脏器功能衰竭，甚至死亡。2.麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。3.全身麻醉与气管插管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。4.腰麻、硬膜

14、外麻醉与外周神经阻滞可能出现局麻药中毒、术后头痛、腰疼、神经损伤、上下肢感觉或运动障碍、硬膜外血肿、感染、全脊麻、局部血肿、气胸等并发症或麻醉导管折断等意外。5.麻醉手术期间可能因输血、输液与药物不良反应等导致休克、呼吸心脏骤停。6.静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生血肿、心包填塞、血气胸、栓塞、神经损伤等。7.术后镇痛治疗药物可引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应。特殊告知：1.术中麻醉医生有权根据病情变化和手术需要改变麻醉方案。2.麻醉中有可能使用省、市公费医疗与医保报销范围以外的药品、耗材或器械。患方知情选择：患方经慎重考虑，对医生交待的情况表示理解并

15、同意所拟行的麻醉方案。患者授权委托人法定代理人签名： 麻醉医师签名：与患者关系：签名日期： 年 月 日签名日期： 年 月 日泰州市姜堰区洪林卫生院门诊手术(操作)麻醉后处理知情同意书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号/门诊号医方告知：门诊手术(操作)麻醉后注意事项：1、麻醉结束后，留观 小时，并需在成人陪同下方可离院，离院后24小时内需有成人陪护。2、在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵机器或仪器与从事其他高危作业（如电工、高空作业等）。3、麻醉后禁食6小时，苏醒2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，

16、以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。4、出现病情异常变化请与时联系。麻醉科联系电话： 患方知情同意：医生已告知，我方已理解上述注意事项。以上情况已详细告知患者家属，签字为证。患方签名： 麻醉医师签名：签名日期： 年 月 日签名日期： 年 月 日泰州市姜堰区洪林卫生院出 院 记 录姓名 科别 病区 床号 住院号姓名 性别 年龄 婚姻 职业入院诊断 入院日期 年 月 日手术名称 手术日期 年 月 日出院诊断 出院日期 年 月 日入院时情况(主要症状、体征，有关实验室与器械检查结果)：诊疗经过：出院情况(治愈、好转、未愈、未治、转院、非医嘱出院)： 伤口愈合：出院医嘱： X光片号： CT号： MRI号：

17、 1病理号：门诊病历已交病人或家属，签收人：主治医师： 医师：泰州市姜堰区洪林卫生院术 前 小 结姓名 科别 病区 床号 住院号姓名 性别 年龄 婚姻病史摘要术前诊断诊断依据手术指征与病情评估拟行手术： 手术类别：特殊 是 否拟施手术时间： 手术级别：四 三 二 一拟手术者： 拟行麻醉：术前准备：1、有关实验室检查：Hb g/L； 血型 ABO RH 有、无保留血清凝血酶原时间 活化部分凝血活酶时间 血小板肝功： HBsAg肾功： BUN mmol/L Cr mol/L血糖 mmol/L； K+ mmol/L； Na+ mmol/L； Cl- mmol/L 心电图：其他：2、具体术前准备：普鲁

18、卡因皮试： 胃管放置（有、无） 导尿管放置（有、无）术前已输血 ml； 术中备血 ml 其他：3、特殊、四、三级术前讨论（已、未）4、手术知情同意书是否签订（已、未）5、手术者术前查看患者情况（已、未）6、注意事项：7、主治医师： 住院医师： 年 月 日8、科主任审批意见： 签名： 年 月 日第 页 总 页泰州市姜堰区洪林卫生院手术安全核查表患者姓名 性别 年龄 病区 床号 麻醉方式 术者 住院号(或门诊号) 手术方式 手术日期 麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是否手术方式确认： 是否手术部位与标识正确： 是 否手术知情同意： 是 否麻醉知情同意： 是 否麻醉方式

19、确认： 是 否麻醉设备安全检查完成：是 否皮肤是否完整： 是 否术野皮肤准备正确：是 否静脉通道建立完成：是 否患者是否有过敏史：是 否抗菌药物皮试结果：有 无术前备血： 有 无假体/体内植入物/影像学资料其他： 患者姓名、性别、年龄正确：是 否手术方式确认：是 否手术部位与标识确认：是 否手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预计失血量手术关注点其他麻醉医师陈述：麻醉关注点其他手术护士陈述：物品灭菌合格仪器设备术前术中特殊用药情况是否需要相关影像资料：是 否其他： 患者姓名、性别、年龄正确：是 否实际手术方式确认：是 否手术用药、输血的核查：是 否手术用物清点正确：是 否手术标本确认

20、：是 否皮肤是否完整：是 否各种管路：中心动脉通路动脉通路气管插管伤口引流胃管尿管其他 患者去向： 恢复室病房ICU病房急诊离院其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名： 第 页 总 页泰州市姜堰区洪林卫生院手术清点记录单科别 病区 姓名 性别 年龄 床号 住院号 手术日期 手术者 手术名称 器械名称术前 清点关体腔前核对关体腔后核对术毕核对器械名称术前 清点关体腔前核对关体腔后核对术毕核对刀柄自动拉钩剪子拉钩螺丝镊子刀片布巾钳电刀头艾力斯清洁片血管钳纱布垫针持小纱布压肠板纱球拉钩纱条海绵钳花生米剥离子阑尾钳阻断带吸引头缝针沙氏钳深部血管钳直角钳肠钳胆石探子取石钳备注 标本件数：

21、 手术医师签名 器械护士 接班护士 巡回护士 接班护士 第 页泰州市姜堰区洪林卫生院（组织机构代码：46904852-X）住 院 病 案 首 页医疗付费方式健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 (年龄不足一周岁的)年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他现住址 省(区、市) 市 县(区) 电话 邮编 户口地址 省(区、市) 市 县(区) 邮编 工作单位与地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电

22、话 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 4.其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门(急)诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检1.是 2.否血型1.A 2.B 3.O 4.AB 5不详 6.未查 Rh1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任(副主任)医师 主治医师 住院医师 责任护

23、士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量1.甲 2乙 3丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日手术与操作编 码手术与操作日 期手术与操作名称手术与操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助/离院方式1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院31天内再住院计划1.无 2有，目的： 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用(元)：总费用 (自付金额： )1.综合医疗服务类：(1)一般医疗服务费： (2)一般治疗操作费： (3)护理费： (4)

24、其他费用： 2.诊断类：(5)病理诊断费： (6)实验室诊断费： (7)影像学诊断费： (8)临床诊断项目费： 3.治疗类：(9)非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） (10)手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：(11)康复费： 5.中医类：(12)中医治疗费： 6.西药类：(13)西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：(14)中成药费： (15)中草药费： 8.血液和血液制品类：(16)血费： (17)白蛋白类制品费： (18)球蛋白类制品费： (19)凝血因子类制品费： (20)细胞因子类制品费： 9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费： (22)治疗用一次性医

25、用材料费： (23)手术用一次性医用材料费： 10.其他类：(24)其他费： 主要诊断治疗转归：1.治愈 2.好转 3.未愈诊断符合情况：1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理(0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定)抢救情况：抢救 次 成功 次临床路径管理：1.完成 2.变异 3.退出 4.未入说明：医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4、贫困救助 5.商业医疗保险6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。泰州市姜堰区洪林卫生院长 期 医 嘱 单姓名 科别 病区 床号 住院号开 始停 止日期时间医 嘱医 生签 名护 士签 名日期时间医 生签 名护 士签 名第 页泰州市姜堰区洪林卫生院临 时 医 嘱 单姓名 科别 病区 床号 住院号日期时间医 嘱医生签名审核者签名执行时间执行者签名