《患者诊疗授权委托书(共1页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《患者诊疗授权委托书(共1页).doc（1页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
精选优质文档-倾情为你奉上委托人（患者）姓名：_有效身份证号码：_证件类别：身份证 护照 军官证 其他受委托人姓名：_性别：_年龄：_联系电话：_有效身份证件号码：_证件类别：身份证 护照 军官证 其他与患者关系：配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他：_委托人声明：本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，全权委托_作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。委托人（患者）签名或手印： 日期： 年 月 日受委托人签名： 日期： 年 月 日注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。专心-专注-专业