患者授权委托书11篇.docx

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1、患者授权委托书11篇患者授权托付书1 托付人（患者）姓名：_有效身份证号码：_ 证件类别：身份证护照 军官证其他 受托付人姓名：_性别：_年龄：_联系电话：_ 有效身份证件号码：_ 证件类别：身份证护照 军官证其他 与患者关系：配偶 子女 父母其他近亲属 同事 伴侣 其他：_ 托付人声明： 本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，全权托付_作为本人的代理人，代表本人对医方供应的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受托付人的签字视同本人的签字。 本人在完全自愿的基础上对受托付人做出以上授权，受托付人从事托付活动所产生的后果，完全由本人担当。 托付人（

2、患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受托付人签名： 日期：年 月 日 注：托付人是指具有完全民事行为的.患者、不具有完全民事行为力气患者的监护人。本授权托付书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本托付书反面。 患者授权托付书2 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 托付人（患者）姓名： 有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口军官证 口其他 受托付人姓名： 性别 年龄 联系电话： 有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口军官证 口其他 与患者关系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-亲属 口同事 口伴侣 口其他： 托付人声明： 本人于 年 月 日因病住院

3、。本人在住院期间，全权托付 作为本人的代理人，代表本人对医方供应的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受托付人的签字视同本人的签字。 本人在完全自愿的基础上对受托付人做出以上授权，受托付人从事托付活动所产生的 后果，完全由本人担当。 托付人（患者）签名或手印： 日期： 年 月 日 受托付人签名： 日期： 年 月 日 注：托付人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为力气患者的监护人。本授权托付书 需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本托付书反面 患者授权托付书3 托付人：_ 受托人：_ 本人于_年_月_日入住医院。为了保证医院

4、对我实施的诊疗活动能够顺当进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我严厉托付作为我的代理人，授权其： 1.代为了解本人病情； 2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； 使用宝贵药物、耗材或进行宝贵检查时； 本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或实行特定医疗措施时； 因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人实行试验性治疗时； 本人临时无知情同意力气但因病情危急需要紧急治疗时 托付人：_ 受托人：_ 日期：_ 患者授权托付书4 姓名住院号 我托付_作

5、为我在_医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。 托付人姓名_性别_年龄_职业_ 工作单位_住址_ 托付人签名(印章)_ 代理人姓名_性别_年龄_职业_ 工作单位_住址_ 与托付人的关系_联系方式_ 代理人签字(印章)_ 年月日时分 备注 医院门诊号_ 科室_手术知情同意书住院号_ 患者_因病住_病区_床, 术前诊断(拟诊)为_ 建议(拟)施_手术, 并将术中或术后可能消逝的并发症、手术风险向患者或亲属说明： 医师签名：_ 上述状况已明知,同意手术治疗. 患者本人签名:_ 或代理人签名:_与患者的关系:_ 或单位负责人签名:

6、_职务:_工作单位: _ 年月日 注:除患者不具备完全民事行为力气外,不是患者本人签名者必需先签署授权托付书,由托付书上患者指定的代理人签名. 患者授权托付书5 托付人(患者本人)状况： 姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 受托人状况： 姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxx

7、xxxxxxxxxxxxxxxxx 本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺当进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我严厉托付xxxxxx 作为我的.代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时； 使用宝贵药物、耗材或进行宝贵检查时； 因病情需要对本人输注血液及血液制品时; 本人临时无知情同意力气但病情需要相应治疗时。 患者签名： 年 月 日 受托人签名： 年 月 日 患者授权托付书6 托付人：_ 受托人：_ 患者姓

8、名_性别_年龄_科别_病案号_本人于_年_月_日因_病入_医院。依据有关法律规定，我托付_作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择准备权。我托付此人的理由为_。 托付人：_ 受托人：_ 日期：_ 患者授权托付书7 患者姓名_ _性别_年龄_科别_ _病案号_ 本人于 年 月 日因病入_医院。依据有关法律规定，我托付_作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择准备权。我托付此人的理由为_。 托付人（患者本人）： 性别 年龄 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：配偶 子女 父母 其他近-亲属 同事 伴侣

9、 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择准备权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； 病情消逝变化需要抢救时； 抢救或手术过程中发生意外状况需要转变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时； 使用宝贵药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或实行特定医疗措施时； 需要对患者本人输注血液及血液制品时及实行试验性治疗时； 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

10、 患者其他家属拒绝接受赐予病情的诊治药物及诊疗措施时。 手术治疗和诊治中遇到的其它状况：_。 患者签字：_ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 我确认并接受患者_授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择准备权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择准备权利，并履行相应的签字手续。 受托人签字：_ _身份证号码：_ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 注：建议接受一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。 患者授权托付书8 托付人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号 住院号 住址 电 话 身份证号 受托付人：姓名 性

11、别 年龄 工作单位 与患者关系 住址 电 话 身份证号 本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺当进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我严厉托付 作为我的代理人，授权其： 1.代为了解本人病情； 2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； 使用宝贵药物、耗材或进行宝贵检查时； 本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或实行特定医疗措施时； 因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人实行试验性治疗时； 本人临时无知情同意力气但

12、因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年 月 日 受托付人签名： （手印） 年 月 日 患者授权托付书9 患者姓名_性别_年龄_科别_病案号_ 依据有关法律规定，我托付 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择准备权。 托付人（患者本人）： 性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 伴侣 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择准备权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗

13、时； 病情消逝变化需要抢救时； 抢救或手术过程中发生意外状况需要转变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； 使用宝贵药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或实行特定医疗措施时； 需要对患者本人输注血液及血液制品时及实行试验性治疗时； 需要植入人工器官、其他医用生物材料时； 患者其他家属拒绝接受赐予病情的诊治药物及诊疗措施时。 手术治疗和诊治中遇到的其它状况：_。 患者签字：_ 签字时间：年月日_时_分 签字地点： 患者授权托付书10 兹托付 作为我在 医院诊

14、疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。 托付人姓名： 性别： 年龄： 工作单位： 职业： 住址： 身份证明文件及号码： 代理人姓名： 性别： 年龄： 工作单位： 职业： 住址： 身份证明文件及号码： 托付人签名： 时间： 年 月 日 时 分 代理人签名： 时间： 年 月 日 时 分 患者授权托付书11 患者姓名 性别_ 年龄 科别 病案号 本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我托付_作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择准备权。 我托付此人的理由为_ _ _。 托付人（患者本人）：姓名 性别 年龄 有效证件号码（身

15、份证）： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件（身份证）号码： 与患者关系：配偶 子女 父母 其他近-亲属 同事 伴侣 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择准备权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； 病情消逝变化需要抢救时； 抢救或手术过程中发生意外状况需要转变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； 使用宝贵药物、耗材或进行价格高的.特殊检查时； 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或实行特定医疗措施时； 需要对患者本人输注血液及血液制品时及实行试验性治疗时； 需要植入人工器官、其他医用生物材料时； 患者其他家属拒绝接受赐予病情的诊治药物及诊疗措施时。 手术治疗和诊治中遇到的其它状况：_。 患者签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择准备权利，并履行相应的签字手续。 受托人签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 注：建议接受一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。14