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1、养老效劳质量满意率调查表尊敬的老年人：您好！这是专门设计的一份简单的调查问卷，目的是了解您入住的养老效劳机构管理和效劳质量，改良工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“，实事求是地反映出您的看法。填写此表，是不记名的，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。谢谢您的合作！北京市养老效劳机构效劳质量星级评定委员会 年 月 日调查说明： 1、本调查问卷由调查人员通过访谈，执笔填写，其他人员不得代填代答。2、在入住人数不超过20人的机构采取普查的方式，超过20人的机构采取分类自理、半自理和完全不能自理的老人随机抽样或随机访谈的方式进展，样本量20人。3、
2、举例：您认为养老护理员对您的态度如何？如果您选择“很好，就请在“很好上打“；如选择“较好，就在“较好上打“，以下如此类推。入住老人征求意见表1、您在入住期间对养老机构总的印象如何？2、您认为养老机构环境是否清洁卫生？3、您对接待工作是否满意？4、您初入休养区时是否得到效劳人员和蔼热情的接待？5、入住后，效劳人员是否详细地向您介绍过有关规章制度和考前须知？6、您认为养老护理员对您的态度如何？7、养老护理员对您是否经常看望8、您认为医生/护士/养老护理员对您的态度如何？9、您对机构提供的各项效劳的内容和流程是否了解？10、您对个人生活照料效劳方面的整体效劳印象如何？11、您对养老效劳机构的饮食是否满意？12、您的居室内能否及时供给开水？13、您在养老效劳机构居住方便不方便？14、您对养老效劳机构的洗衣效劳是否满意？15、您住养老效劳机构在平安方便上是否满意？16、您对本机构的就医是否满意？17、您对本机构的设施设备、环境平安与否是否满意？18、如果您对机构提供的效劳有意见，怎样解决您了解吗？19、您对机构提供的各项效劳完成质量、及时性和效劳态度满意吗？20、您对本机构的效劳管理和效劳质量，是否还有以上未涉及到的方面需要提出批评建议，具体是：