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1、慢性鼻炎相关知识概述慢性鼻炎是由病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全身性疾 病引起的鼻腔黏膜慢性炎症性疾病。主要病理改变是鼻腔黏膜充血、肿胀、渗出、增生、萎缩或坏死等。 分类：由于各种病因的重叠、交替、序贯，临床上难以简单划分鼻炎 的类型。目前缺乏全球统一的分型方法，但针对鼻炎主要类型基本特 征的认识，依据病因的不同可将鼻炎分为4种类型：过敏性鼻炎、非 过敏性鼻炎、职业性鼻炎和其他鼻炎综合征。一、过敏性鼻炎（allergic rhinitis,AR）（一）概念及分类过敏性鼻炎是过敏原作用于特应性个体导致的IgE介导的免疫 反响，造成Thl和Th2免疫失衡而引发的，以鼻腔黏膜Th2免疫反响
2、 为主的炎症反响。临床表现为阵发性喷嚏、水样涕、鼻痒及鼻塞病症 为主，患者常伴眼痒、结膜充血和/或流泪。分类：根据病程和程度进一步分为轻度间歇性、中重度间歇性、 轻度持续性和中重度持续性。也可以分为季节性过敏性鼻炎、常年性 过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎急性发作（混合性）。（二）病理改变过敏性鼻炎的基本病理改变是：以组胺为主的多种介质的释放, 引起鼻黏膜明显的组织反响，表现为阻力血管收缩（鼻黏膜苍白），或是由于工作环境中致病因素导致鼻部出现间歇性或持续性鼻 部病症（鼻塞、鼻涕、鼻痒及喷嚏）。气道反响可以发生在工作场所 接触的化学品及烟雾，往往脱离工作环境那么不会被激发。通常情况下, 气道反响的发
3、生是由于吸入刺激物超过阈值水平，如油漆气体、甲醛、 NO、甲苯等。鼻激发试验是目前诊断职业性鼻炎的“金标准”。职业性鼻炎患者常常诉工作时病症更明显，不上班时病症缓解。 其潜在发病机制可能是过敏性或刺激性。可致职业性鼻炎的常见物质 包括：实验动物尿液和皮毛中的蛋白、食品加工中的食物蛋白、去污 剂生产中的酶蛋白，以及木材加工中的有机粉尘。常情况下，气道反 应的发生是由于吸入刺激物超过阈值水平，如油漆气体、甲醛、NO、 甲苯等。鼻激发试验是目前诊断职业性鼻炎的“金标准”。其他鼻炎综合征包括萎缩性鼻炎、激素诱发鼻炎（孕期鼻炎、经期鼻炎、甲状 腺功能减退性鼻炎和肢端肥大症鼻炎）、药物性鼻炎、炎症及免疫性
4、 疾病相关鼻炎（包括肉芽肿性感染、Wegener肉芽肿、结节病、中线 肉芽肿、Churg-Strauss综合征、复发性多软骨炎和淀粉样变等）。萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis）是以鼻黏膜萎缩或退行性变为其组织病理学特征的一类特殊的鼻炎。原发性萎缩性鼻炎开展缓慢，病程长。女性多见，体质瘦弱者较健壮者多见。本病特征为鼻黏膜萎缩、嗅觉减退或消失和鼻腔大量结痂形成, 严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩。黏膜萎缩性改变可向下开展延伸 到鼻咽、口咽、喉咽等黏膜。1 .原发性：病因目前仍不十分清楚，传统的观点认为本病是某些全身性慢 性疾病的鼻部表现，如内分泌紊乱、自主神经功能失调、维生素缺乏 （如
5、维生素A、B、D、E）、遗传因素、血中胆固醇含量偏低等。2 .继发性：目前已明确本病可继发于以下疾病和情况：慢性鼻炎、慢性鼻窦炎的脓性分泌物长期刺激鼻黏膜；高浓度有害粉尘、气体对鼻腔的持续刺激；屡次或不适当鼻腔手术致鼻腔黏膜广泛损伤（如下鼻甲过度 切除）;特殊传染病，如结核、梅毒和麻风对鼻腔黏膜的损害。临床表现：1 .鼻塞：为鼻腔内脓痂阻塞所致。或因鼻黏膜感觉神经萎缩、感觉迟 钝，鼻腔虽然通气，患者自我感到“鼻塞.鼻、咽干燥感：因鼻黏膜腺体萎缩、分泌减少或长期张口呼吸所致。2 .鼻出血：鼻黏膜萎缩变薄、干燥或挖鼻和用力撮鼻致毛细血管破裂 所致。3 .嗅觉减退或丧失：嗅区黏膜萎缩所致。4 .恶臭
6、：严重者多有呼气特殊腐烂臭味，是脓痂的蛋白质腐败分解产生。又称“臭鼻症”。5 .头痛、头昏：鼻黏膜萎缩后，调温保湿功能减退或缺失，吸人冷空气 刺激或脓痂压迫引起。多表现为前额、颗侧或枕部头痛。检查：1 .外鼻：严重者鼻外形可有变化，表现为鼻梁宽平呈鞍鼻。假设自幼发 病，影响外鼻发育。2 .鼻腔检查：鼻黏膜干燥、鼻腔宽大、鼻甲缩小（尤以下鼻甲为甚）、 鼻腔内大量脓痂充塞，黄色或黄绿色并有恶臭。假设病变开展至鼻咽、 口咽和喉咽部，亦可见同样表现。诊断与鉴别诊断：严重者病症和体征典型，不难诊断，但应注意与鼻部特殊传染 病，如结核、梅毒、鼻硬结、鼻白喉、鼻麻风等鉴别。轻型者主要表现为鼻黏膜色淡、薄而缺
7、乏弹性（鼻甲“骨感”） 和鼻腔较宽敞，脓痂和嗅觉减退不明显。原那么：无特效疗法，目前多采用局部洗鼻和全身综合治疗。1 .局部治疗（1）鼻腔冲洗：可选用温热生理盐水冲洗，每天12次。旨在清洁鼻腔、 除去脓痂和臭味。鼻内用药：复方薄荷油、液状石蜡、鱼肝油等滴鼻剂，可润滑黏膜、促进 黏膜血液循环和软化脓痂便于摞出；1%链霉素滴鼻，以抑制细菌生长、减少炎性糜烂和利于上皮生长;1%新斯的明涂抹黏膜，可促进鼻黏膜血管扩张；0.5%雌二醇或已烯雌酚油剂滴鼻，可减少痂皮、减轻臭味；50%葡萄糖滴鼻，可能具有刺激黏膜腺体分泌作用。手术治疗：主要目的是缩小鼻腔，以减少鼻腔通气量、降低鼻黏膜 水分蒸发、减轻黏膜干燥
8、及结痂形成。2 .全身治疗加强营养，改善环境及个人卫生。补充维生素A、B、C、D、E,特别是维生素B,、C、Eo以保护黏膜上 皮、增加结缔组织抗感染能力、促进组织细胞代谢、扩张血管和改善 鼻黏膜血液循环。此外，补充铁、锌等制剂可能对本病有一定治疗作用。容量血管扩张（鼻黏膜呈浅蓝色）、毛细血管通透性增高（黏膜水肿）， 多种免疫细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞浸润明显。副交感神经活性增 高，腺体增生、分泌旺盛（鼻涕增多），感觉神经敏感性增强（喷嚏连续 性发作）。这些病理变化常使鼻黏膜处于超敏感状态，使某些非特异性刺 激（冷、热等）易于诱发过敏性鼻炎的临床病症。（三）过敏原中国幅员辽阔，不同城市和地区的经
9、济条件、环境、气候等因 素各不相同，过敏原谱亦不相同。综合国内大量文献显示，尘螭是引 起我国过敏性鼻炎最常见的吸入性过敏原。主要有屋尘螭及粉尘螭， 屋尘蜻主要滋生于卧室内的枕头、褥被、软垫和家具中，以人体脱落 的皮屑为食饵，粉尘螭主要来源于各种谷物、米、面等的粮尘中。 常年性过敏性鼻炎与季节性过敏性鼻炎的过敏原不同。（四）临床表现本病以鼻痒、阵发性连续喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为主要特 征。1 .鼻痒：是鼻黏膜感觉神经末梢受到刺激后发生于局部的特殊感觉。 合并变应性结膜炎时也可有眼痒和结膜充血,有时可伴有外耳道、软 腭及咽部发痒。2 .喷嚏：为反射性动作。呈阵发性发作，从几个、十几个或数十个 不
10、等，多在晨起或夜晚发作或接触变应原后即刻发作。3 .鼻涕：大量清水样鼻涕，是鼻分泌亢进的特征性表现。4 .鼻塞：程度轻重不一，可表现为间歇性或持续性，单侧、双侧或两 侧交替性鼻塞。5 .嗅觉障碍：由于鼻黏膜水肿明显，局部患者尚有嗅觉减退。（五）检查1.前鼻镜或鼻内镜检查鼻黏膜特征性表现为苍白、水肿，亦可表现为充血或浅蓝 色，下鼻甲尤为明显。鼻腔常见水样分泌物。（六）诊断与鉴别诊断诊断：根据常见的临床病症如阵发性连续喷嚏、清水样涕、鼻塞、 鼻痒等，结合鼻腔检查发现鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物等体征, 以及过敏原检查的结果，即可获得正确的诊断。鉴别：与非过敏性鼻炎，如嗜酸性粒细胞增多性非过敏性
11、鼻炎和血管 运动性鼻炎相鉴别。（七）临床病症评估过敏性鼻炎的临床病症包括鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏、眼痒、 溢泪等，但临床病症的评估缺乏可量化的指标，一些量表调查工程繁 多，个别词类比拟抽象，有时患者难以理解准确含义。于是，简便易 行的视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）应运而生。VAS是在一条长10 cm的直线两端，分别标注“无病症”和“难 以忍受“。受试者根据自己所感受的不适程度或生活质量受影响程 度，在直线上某一点作一记号，以表示强度，从起点至记号处的距离 长度为测量值。使用前需要对受试者做详细的解释工作，让其理解该 方法的概念以及此法测量值与真正不适的关系，
12、然后让受试者在直线 上标出自己相应的位置。“变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年，武夷山)”建议应根据 患者病情严重程度制定个性化治疗方案，同时提出采用VAS对总体症 状和鼻局部类病症进行病情分度及治疗前后的临床疗效评定。目前在我国的过敏性鼻炎临床诊疗过程中，大约有70%的临床 病症评估仍停留于主观诊断。大多数患者认为VAS易填写，需要较少 思考时间，具备简洁、敏感而且直观的优点。VAS适用于已接受或未 接受治疗的患者，特别是免疫治疗的疗效评估，以实现过敏性鼻炎的 个体化治疗。(A)治疗目前过敏性鼻炎的主要防治方法包括：防止接触过敏原、药物 治疗、免疫治疗及健康教育。防止接触过敏原是预防过敏性
13、鼻炎最有 效的方法；药物治疗是缓解病症的有效手段之一；而免疫治疗是唯一 可能通过免疫调节机制改变过敏性鼻炎自然进程的治疗方式；必要时 可以选择外科治疗。1 .防止接触过敏原防止接触过敏原是过敏性鼻炎治疗最有效的方法。不管是对食 物还是环境中的动、植物过敏引发的过敏性鼻炎，防止接触都可以不 再过敏或病症消失。然而居住环境、动植物种类、气候、生活饮食习 惯等多种因素与过敏性鼻炎密切相关。即使在过敏性鼻炎发病率相似 的地区，如河北和天津，其主要过敏原也不尽相同。因此，单纯依靠 防止接触过敏原的方法常常难以到达临床改善病症的目的。2 .药物治疗(1)鼻用糖皮质激素：鼻内糖皮质激素是治疗过敏性鼻炎最有效
14、的药物，对治疗无效 的严重过敏性鼻炎可短期口服糖皮质激素，但需注意不良反响及用药 禁忌。国内有2项临床研究证实糠酸氟替卡松和糠酸莫米松鼻喷剂对 间歇性、持续性成人以及青少年过敏性鼻炎患者的鼻部及眼部病症具 有良好疗效及平安性。抗组胺药：口服或鼻用第二代抗组胺药是治疗过敏性鼻炎的一线药物。 单独应用可治疗轻度过敏性鼻炎，联合鼻内糖皮质激素应用可治疗中 重度过敏性鼻炎。口服第二代抗组胺药治疗儿童过敏性鼻炎是平安有效的。西替 利嗪能有效缓解过敏性鼻炎患者鼻部、眼部病症，改善生活质量。盐酸氮卓斯汀鼻喷剂对过敏性鼻炎患者鼻部病症有良好的效 果。临床研究显示，氮卓斯汀和左卡巴斯汀鼻喷剂对中重度持续性过 敏
15、性鼻炎患者能有效改善病症，具有良好平安性。目前国外已有同时含有糖皮质激素和抗组胺药的鼻喷剂面世。抗白三烯药物：除成人持续性过敏性鼻炎外，适用于各种类型过敏性鼻炎患者。 但单独口服白三烯受体拮抗剂效果有限，常与鼻内糖皮质激素或抗组 胺药物联合使用。特别是伴有哮喘的过敏性鼻炎患者。荟萃分析证明孟鲁司特在降低过敏性鼻炎患者的日间鼻部病症 评分、夜间病症评分、综合病症评分、鼻-结膜炎生活质量问卷评分 以及间歇性过敏性鼻炎患者的日间眼部病症评分中具有显著作用。 (4)色酮类药物：鼻内局部使用色酮类药物，需每日给药4次。眼内局部使用色 酮类药物可有效缓解过敏性鼻炎相关的眼部病症。(色甘酸钠、奈多 罗米)减
16、充血剂：缓解鼻塞可短期(5d内)使用，但不建议学龄前儿童使用。不宜使用口服减充血剂和H1抗组胺药组成的复方制剂。(6)抗胆碱能药物：鼻内使用可有效缓解鼻漏病症。药物之间的比拟：ARIA 2010年版指南对药物进行比拟，推荐强度为：鼻内糖皮质激素第二代口服H1抗组胺药口服白三烯受体 拮抗剂；鼻内糖皮质激素第二代口服H1抗组胺药鼻内H1抗组胺药 鼻内色酮类药物。这些药物中，强推荐的只有鼻内糖皮质激素和第二代口服H1 抗组胺药。3 .变应原特异性免疫治疗免疫治疗是通过免疫调节机制改变过敏性疾病自然进程的治 疗方式。通过治疗，局部患者不但过敏性鼻炎病症明显缓解或消失, 还可阻止过敏性鼻炎向哮喘开展，抑
17、制新的过敏原出现，这是药物治 疗无法获得的疗效。早期进行免疫治疗对儿童过敏性鼻炎尤为重要。免疫治疗的途径包括皮下、舌下、口服、鼻用和吸入等，其中 常用的是皮下免疫治疗和舌下免疫治疗。通过用反复和递增变应原剂 量的方法皮下注射或舌下含服特异性变应原，提高患者对致敏变应原 的耐受能力，到达再次暴露于致敏变应原后不再发病或虽发病但其症 状却明显减轻的目的。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，一般推荐总疗程在2 年以上。4 .其他治疗(1)鼻腔冲洗：鼻腔冲洗能改善过敏性鼻炎患者的鼻部病症，提高生活质量， 降低下气道炎症。与鼻用激素联合使用能取得更明显的效果。采用 4(rc生理盐水是鼻腔冲洗液的适宜温度
18、。(2)花粉阻隔剂：花粉阻隔剂属于一种长链碳氢化合物，其物理性质较为稳定， 能够在鼻前庭形成一层保护膜，有效阻止花粉等过敏原进入鼻腔。相 关研究证实较之抚慰剂，花粉阻隔剂也可有效减轻常年性过敏性鼻炎 患者的鼻部病症，改善生活质量。(3)外科治疗：药物或免疫治疗无效或不愿接受药物治疗的过敏性鼻炎患者, 可考虑外科治疗。其理论基础是减少副交感神经对鼻黏膜的支配范围, 降低鼻黏膜敏感性；减轻鼻腔由于解剖异常导致的阻塞和过敏原沉积。临床可采用的手术方法包括翼管神经切断、岩浅大神经切断、 筛前神经切断、鼻后神经切断以及各种下鼻甲手术。目前更趋向于联 合手术，即同时阻断的参与过敏性鼻炎发病机制的2条或2条
19、以 上径路。手术治疗的近期疗效是肯定的，而远期疗效尚存在争议。有 文献报道采用双侧翼管神经切断术治疗中重度持续性过敏性鼻炎患 者，术后6个月、1年、3年的随访研究证实治疗的有效性及平安性。 采用鼻后神经切断术治疗高反响性鼻病（包括过敏性鼻炎），能明显 改善鼻部病症，并有利于哮喘控制，提高患者生活质量。非过敏性鼻炎概念：即非I型变态反响介导的鼻黏膜慢性炎症性疾病。这类患者变 应原皮肤点刺试验和体外变应原特异性IgE检测阴性。分类：根据致病因素的不同又可分为血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞 增多性非变应性鼻炎、感染性鼻炎、药物性鼻炎等。在慢性鼻炎中，以鼻塞、流涕和喷嚏等鼻部病症为主的鼻黏膜慢性炎 症，
20、包括过敏性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非过敏性鼻炎和血管运动 性鼻炎等，又称为鼻黏膜高反响性疾病，其病症和治疗相似。血管运动性鼻炎(vasomotor rhinitis)血管运动性鼻炎又称血管舒缩性鼻炎，是非特异性刺激诱导的 一种以神经递质介导为主的鼻黏膜神经源性炎症。该病以中老年居多, 女性似较男性多见。一般认为血管运动性鼻炎主要系自主神经系统功能紊乱所致， 如副交感神经系统反响性增高。一些物理性（如温度变化、阳光照射）、化学性（如挥发性刺激 性气体）和精神性（如情绪变化）等因素的作用下可导致非免疫性介导 的组胺释放。诊断：缺乏特异性诊断方法。主要依靠排除方法诊断。应详细询问病 史，了解发病时的精神状态、环境因素和发病时间，并要考虑到内分 泌和某些药物的影响。以下几点可供参考：与常见过敏原无明显关联但却与某种（些）刺激，主要是温度、情 绪和刺激性气体密切相关的喷嚏、流涕、鼻塞等；鼻充血（鼻塞）和/ 或水样鼻分泌物间歇性出现，以及对非特异性刺激物的反响过度，如 空气污染或温度改变（尤其是暴露于寒冷、干燥的空气。过敏原皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测结果为阴性；除外感染性、药物性、结构性鼻炎（如鼻中隔偏曲等）；鼻分泌物涂片及外周血中嗜酸性粒细胞不升高。职业性鼻炎