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1、急性上呼吸道感染相关知识一、概述（一）定义上感是由各种病毒和（或）细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部 急性炎症的总称。以病毒多见，约占70%80%,主要包括流感病毒、副流感病 毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻 疹病毒和风疹病毒等。细菌感染约占20%30%,以溶血性链球菌最 为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴 性杆菌。（二）分类根据病因和病变范围的不同，有以下类型：1.普通感冒：俗称伤风，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症 状为主要临床表现。多由鼻病毒引起，其次为冠状病毒、副流感病毒、 呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，主
2、要表现为鼻部病症，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻 涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感。发病 同时或数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等病症。23d后鼻 涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。一般无发严重急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会厌炎等出现呼吸困难的表现，存在窒息风险者：(1)保持呼吸道通畅：吸氧、雾化吸入，减轻黏膜水肿。(2)控制感染：及时静脉输入抗菌药物，一般给予青霉素、大环内酯类或头抱菌素类等，严重者予以2种以上抗生素。糖皮质激素：应用抗菌药物同时给予糖皮质激素，以减轻喉头水肿，缓解 病症，常用泼尼松，l-2mg/kg/d,分次口服；重症可用地塞米松静脉
3、推注，每次2-5mg；继之lmg/kg/d静脉滴注，用2-3d,至病症缓解。 (4)对症治疗：缺氧者予以吸氧，烦躁不安者可用异丙嗪，除镇静外还有减轻 喉头水肿的作用，痰多者可止咳祛痰，必要时直接喉镜吸痰。 气管切开：经上述处理仍有严重缺氧征或有III度以上喉梗阻者，应及时 行气管切开术。3.中医辨证施治：中医将感冒分为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等类型，常挟 痰、挟滞、挟惊。中医总的治疗原那么是疏风解表或辛温解表、辛凉解 表、清暑解表，挟痰那么肃肺化痰，挟滞那么消食导滞，挟惊那么清热定惊。 如葱豉汤、荆防败毒散辛温解表治疗风寒型感冒；银翘散或桑菊饮辛 凉解表治疗风热型感冒；新加香葡饮祛暑清热化
4、湿和中，着香正气散 解表化湿、理气和中均可用于治疗暑湿感冒。而其他中成药如银翘片、 双黄连、抗病毒颗粒等，均有辛凉解表、清热解毒之功效，鱼腥草具 有清热解毒的作用。中医中药治疗感冒有一定效果，但目前尚缺乏高质量的临床研 究证据。五、疾病健康管理（一）防止诱发因素防止受凉、过度疲劳，注意保暖;保持室内空气新鲜、阳光充足; 在高发季节少去人群密集的公共场所;戒烟；防止交叉感染。（二）增强免疫力注意劳逸结合，加强体育锻炼，提高机体抵抗力及抗寒能力。（三）识别并发症并及时就诊药物治疗后病症不缓解；或出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳 炎病症;或恢复期出现胸闷、心悸，眼睑浮肿、腰酸或关节疼痛者， 及时就诊
5、。热及全身病症，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻腔 黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。一般5-7d可痊愈。2 .急性病毒性咽炎或喉炎：(1)急性病毒性咽炎：多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠道病毒、 呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒或灼热感，咳嗽少见, 一般咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。体检咽部明 显充血水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。(2)急性病毒性喉炎：多由鼻病毒、流感病毒、副流感病毒及腺病毒等弓|起。临床 特征为声嘶、发声困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体检 可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部的喘 鸣音。3
6、.急性疱疹性咽峡炎：多于夏季发作，儿童多见，偶见于成年人。常由柯萨奇病毒A 引起，表现为明显咽痛、发热，体检可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽 及扁桃体外表有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。 病程约1周。5 .细菌性咽炎及扁桃体炎:病原体主要为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、 葡萄球菌等引起。起病急、临床表现为咽痛、畏寒、发热（体温可达 39C以上）。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，外表可有 黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。 （三）流行病学全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污 染的手和用具传播，多为散发，但可在气候突变
7、时小规模流行。由于 引起上感的病毒类型较多，机体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱 且短暂，病毒之间无交叉免疫，同时在健康人群亦可携带，故可反复 发病。二、病因学分析（一）诱因或危险因素：各种导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原 因，如受凉、淋雨、气候突变、过度疲劳等均可诱发。（二）病因：主要由由病毒引起，20%30%由细菌引起，细菌感染可直 接感染或继发于病毒感染之后。（三）机制：当机体或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸 道或从外界侵入的病毒或细菌迅速繁殖，引起本病。老幼体弱、免疫 功能低下或患有慢性呼吸道疾病的患者易患本病。三、识别、诊断与转诊（一）诊断步骤根据患者受凉、疲劳等诱因
8、，鼻咽部的卡他、炎症病症及相应体征，结合外周血常规检查结果等可作出本病的临床诊断。一般情况下无需进行病因诊断。需要注意急性喉炎、扁桃体炎 所致的上气道梗阻情况，体格检查过程中需要注意判断患者是否具有 呼吸频率增快以及吸气性三凹征等表现。(二)诊断方法.临床表现：(1)危险因素：受凉、淋雨、气候突变、过度疲劳等导致全身或呼吸道局部防 御功能降低的危险因素。病史：急性起病，以上呼吸道卡他病症、咽干、咽痒为临床表现，可 合并发热、头痛，咽炎患者可出现咽痒、咽痛。查体：体检见鼻腔黏膜、咽部充血、水肿、有分泌物，颌下淋巴结肿 大且触痛，扁桃体肿大、充血，外表有黄色脓性分泌物。肺部常无异 常体征，如存在上
9、气道梗阻，可闻及喉部的喘鸣音。1 .辅助检查：外周血常规：病毒性感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞计数降低或比 例升高；细菌性感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例增多，有核左移 现象。(2)X线胸片：一般无需行X线检查，如需鉴别肺炎时可考虑。病原学检查：一般情况下不做，如需鉴别流行性感冒时可考虑。主要包括病毒抗体检测、病毒别离、痰或分泌物培养+药敏等。(三)诊断标准与诊断流程根据病史、流行病学、鼻咽部的病症体征，结合外周血常规可 作出临床诊断，一般无需病因诊断。其具体流程见图一一源于急性 上呼吸道感染基层诊疗指南(2018年)。(四)鉴别诊断上感需与初期表现为感冒样病症的其他疾病相鉴别。1 .
10、过敏性鼻炎：临床病症与上感相似，易于混淆。不同之处包括：(1)起病急骤(可在数分钟内突然发生，亦可在数分钟至2h内症 状消失)、鼻腔发痒、喷嚏频繁、鼻涕呈清水样，无发热，咳嗽较少。(2)多由过敏因素如螭虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。(3)如脱离过敏源，数分钟至2h内病症消失。(4)体检可见鼻黏膜苍白、水肿。(5)鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。2.流行性感冒：为流感病毒所致的急性呼吸道传染性疾病，全身病症重、局部病症轻，传染性强，常为明显的流行性发病。临床特点：(1)起病急，全身病症重，畏寒、高热、全身酸痛、眼结膜炎 症明显，局部患者有恶心、呕吐、腹泻等消化道病症。(2)鼻咽部病症较轻。
11、(3)病毒为流感病毒，必要时可通过病毒别离或血清学明确诊 断。(4)早期应用抗流感病毒药物如金刚烷胺、奥司他韦疗效显著。(5)可通过注射流感疫苗进行预防。3.急性传染病前驱病症：某些急性传染病(如麻疹、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、 脊髓灰质炎、伤寒、斑疹伤寒)在患病初期常有上呼吸道病症，但这 些疾病常常有流行季节和地区，并具有一些特异性的病症和体征。必 要时实验室检查亦有助于鉴别。(1)麻疹：上呼吸道感染的病症为前驱期病症，约有90%的患者在发病后 2-3d在上颌第二磨牙部位的颊黏膜上可见灰白色小斑点(科氏斑， 如右图)，而上感无科氏斑。(3)流行性脑脊髓膜炎：一般由脑膜炎双球菌所致，局部
12、患者初期有咽痛、鼻咽局部泌 物增多病症，但很快进入败血症及脑膜炎期，出现寒战、高热、头痛、 皮疹。后期可有剧烈头痛并出现脑膜刺激征。主要传染源是带菌者, 通过飞沫传播。(4)脊髓灰质炎：是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，未应用疫苗的儿童易 感。前驱期大多出现上感病症，持续1-4d后局部进入瘫痪前期，出 现体温上升、肢体疼痛、感觉过敏等神经系统病症，瘫痪期出现肢体 不对称性、缓和性瘫痪，多见于单侧下肢。伤寒：发热为最早期病症，可伴有上感病症，但常有缓脉、脾大或玫 瑰疹，伤寒病原学与血清学检查阳性，病程较长。(6)斑疹伤寒：流行性斑疹伤寒多见于冬春季节，地方性斑疹伤寒多见于夏秋 季节。一般起病急
13、，脉搏较速，多有明显头痛。发病第56天出现 皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐反响阳性。(五)基层医疗机构转诊指征在基层医疗卫生机构中，初步诊断上感的患者假设存在以下情况 需上转：1 .紧急转诊：(1)患者存在上气道梗阻，有窒息的风险。(2)短时间内出现呼吸或循环系统衰竭病症及体征者。(3)出现风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌炎等严重并发症者。2 .紧急处置：患者短时间内出现呼吸或循环系统衰竭病症及体征者，需气管 插管或气管切开，并给予血管活性药物。3 .普通转诊：(1)患者持续高热，体温39C,且经常规抗病毒抗感染治疗3d 无效。(2)一般情况差、患有严重基础疾病(如慢性心力衰竭、糖尿病 等)
14、或长期使用免疫抑制剂者。四、治疗(一)治疗步骤上感一般无需积极抗病毒治疗，以对症处理、休息、戒烟、多 饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。一般不用抗菌药 物，如合并有细菌感染，可根据上感常见病原菌经验性选用抗菌药物。(二)治疗方案与具体治疗方法1.基层医疗机构急诊处置：(1)对症治疗：一般治疗：发热、病情较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水, 保持室内空气流通，防止受凉。解热镇痛药:有头痛、发热、全身肌肉酸痛等病症者，可酌情使 用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。抗鼻塞抗过敏的复方制剂：有鼻塞、鼻黏膜充血、水肿、咽痛等病症者，应用盐酸伪麻黄 碱等可选择性收缩上呼吸道黏膜血
15、管的药物，也可用1%麻黄碱滴鼻。 有频繁喷嚏、多量流涕等病症的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏、 氯雷他定或苯海拉明等抗过敏药物。临床常用于缓解感冒病症的药物 均为复方非处方药(OTC)制剂，这类药物有头晕、嗜睡等不良反响， 故宜在睡前服用，驾驶员和高空作业者防止使用。临床常用抗感冒药 复方制剂的组成成分及作用。镇咳：对于咳嗽病症较为明显者，可给予氢澳酸右美沙芬、可待因 等镇咳药。病因治疗：抗病毒药物治疗：一般无需积极抗病毒治疗。免疫缺陷患者可早期使用。广谱抗 病毒药物利巴韦林和奥司他韦对呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作 用，可缩短病程。抗菌药物治疗：单纯病毒感染无需使用抗菌药物，有白细胞计数升高、咽部脓 苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素、第一代头抱菌素、 大环内酯类或喳诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。 2.上级医院救治：