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1、CRRT应急预案.溶血（一）发生原因：1、透析液温度高于43;2、透析液钠浓度过低；3、血泵或管路内外表对红细胞的机械性损伤；4、消毒液残留;5、透析用水不符合标准，氯、氯胺、硝酸盐含量过高（造成慢性溶血）；6、异型输血。（二）临床表现：在透析过程中突然出现发冷、胸闷、胸部紧压感、呼吸困难、背部疼痛；典型病症为静 脉管内血液为葡萄酒色，实验室检查发现血细胞比容明显下降，血离心后血浆呈淡粉红 色，并伴有高钾血症。（三）防治措施：1、发现溶血立即暂停透析，丢弃管道内的血液；2、排除原因后继续透析，同时给患者输注新鲜血；3、严格检测透析液浓度、温度；定时对机器进行检修；4、加强对水处理系统的管理，定
2、期对水质进行检测；根据透析中心的用水量定期更换 活性炭；5、加强复用透析器及管路的消毒、检测和上机前的预冲（四）应急流程示意图：透析中发生溶血立即关泵暂停透析，通知医生 人翻身，移动时牵拉而将管路带出。4 .静脉置管一律采用透明敷料固定，穿刺点不能覆盖纱布等敷料，以便能及时观察了解 有无脱出的情况。5 .消毒撕除透明敷料时，应卷起敷料一边，一手固定静脉置管，另一手由外周至中央 180顺着毛发生长方向水平揭除敷料，动作宜轻柔，以防止因用力过猛而带出置管。 6.置管消毒过程中如发现缝线有松动或脱落应及时通知医生重新缝合；对于血透过程 中应流量缺乏需剪断缝线调整导管位置以改善流量的病人，血透结束也应
3、再次缝合，以 保证导管的平安在位。7 .消毒结束后应该用敷料及胶布正确固定 静脉置管于皮肤上，并注明操作时间，日期 贴于膜外。8 .血透结束后要有纱布将导管末端包扎后牢固固定在病人的 皮肤适宜部位。9 .透析过程中加强巡视，至少每小时一次，并掀开治疗巾直接查看置管部位。 告知病人一旦中心静脉置管不慎脱出，应立即按压置管穿刺点，马上入院就诊。 （四）应急流程示意图：中心静脉置管脱出I立即夹住静脉夹，重新外周静脉穿刺II发现处理及时出血多或休克，准备急救物品II继续治疗通知医生，回血，监测生命体征II加强观察按医嘱输血，输液，做好抢救工作九、管路与透析凝血（一）发生原因：1 .各种原因引起的高凝状
4、态；.轻，中度出血倾向的患者使用小剂量肝素或无肝素透析的患者；2 .在透析过程在输血，补充脂肪乳。（二）临床表现：透析过程中每15 30min记录静脉压，跨膜压一次，并做好记录。出现以下情况应密切观察：1 .透析过程中严密观察静脉压、跨膜压的变化。发现静脉压、跨膜压缓慢上升，每15 -30min盐水冲洗管路。冲洗时将动脉端阻断，生理盐水随血泵快速将管路冲洗，假设发 现有凝块附着于动静脉管路的壁上，不要敲拍，防止血凝块堵塞透析器。如静脉压、跨 膜压持续上升，应做好回血准备，以防进一步凝血。2 .透析过程中密切观察透析器颜色的变化。如发现透析器中出现“黑线”或颜色变黑， 同时观察动静脉壶的张力，张
5、力上升提示有凝血可能，立即给予生理盐水冲洗，如发现 透析器有局部凝血可加强盐水冲洗次数，如透析器严重凝血，应停止透析，更换新的透 析器，继续治疗。3 .突然出现静脉压及跨膜压下降，而有非血流量不佳等原因引起的，提示血液管路及透 析器有严重凝血，应立即回血.如静脉管及静脉穿刺针处凝血，应丢弃管路及透析器里 的血，不要强行回血，以免凝血块进入患者体内造成栓塞。（三）防止措施.根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝充分，又防止出血, 或原有出血加重。1 .密切观察病情变化，及时记录静脉压，跨膜压。2 .透析过程中保证充足的血流量，防止管路有抽吸现象。3 .患者使用小剂量肝素或无肝素
6、透析应加强管路冲洗，一次透析时间不宜过长。（四）应急流程示意图：发现管路与透析器凝血观察静脉压、跨膜压的变化II静脉压、跨膜压缓慢上升静脉压、跨膜压突然下降II加强盐水冲洗管路有严重凝血迹象必要时回血不能回血，丢弃官1路中的血液寻找凝血原因丢弃管道内的血液吸氧、监测生命体征、协助医生做好抢救工作I采集血标本，做好输血前准备工作1注意给患者保暖，抚慰患者，缓解其焦虑紧张的情绪I积极寻找诱发溶血的原因，加以解除二、透析器反响（一）发生原因：1、患者使用新透析器时在短时间内发生的过敏反响；2、透析器的生物相容性不良，刺激了单核细胞释放白介素2。（二）临床表现：1、A型超敏反响性：多发生与透析开始后5
7、-30min内，表现为呼吸困难、全身发热感、 皮肤瘙痒、咳嗽、流泪、流涕、打喷嚏、腹部绞痛等，严重者可心跳骤停甚至死亡； 2、B型非特异性：临床较多见，多发生与透析开始后1小时内，表现为胸背部疼痛、 低血压、恶心、呕吐、喉头水肿等。（三）防治措施：1、新透析器使用前先用生理盐水充分预冲；2、改用r射线或高压灭菌消毒的透析器；3、复用透析器或选择生物相容性好的透析器；4、对易发患者，透析前可用盐水1000ml充分冲洗，上机时血流量控制在150mlm每分 钟，30分钟后改为常规透析。四）应急流程示意图：透析中发生透析器反响鼓励、抚慰患者，减轻患者的紧张情绪，通知医生轻者对症处理 重者应立即停止透析
8、丢弃透析器及管路内的血液减慢血流量，给予吸氧观察呼吸情况，防止喉头水I监测血压、心率、呼吸等生命体征I根据医嘱使用肾上腺素、抗组胺或肾上腺皮质激素I观察药物疗效，对症护理三、透析器破膜（一）发生原因：1、重复使用的透析器未经压力检测；2、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度；3、透析器本身质量不合格；4、复用时消毒液浓度过大，透析膜损伤。（二）破膜表现：透析机漏血报警（BIood Leak）,透析液颜色变淡红。（三）防治措施：1、单位时间内超滤量要适中，不可过多，不要超过TMP极限。2、复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析 器的消毒液。3、选用质量好的透析器
9、。（四）应急流程示意图：透析中发生透析器破膜旁路透析液根据TMP值，判断破膜情况TMP在0以上i按回血方式回输血液1更换新的透析器1继续治疗寻找破膜原因四：血液透析中发热TMP在0以上i按回血方式回输血液1更换新的透析器1继续治疗寻找破膜原因四：血液透析中发热TMP在0以下不能回输血液丢弃管路里的血液（一）发生原因：1 .致热源反响：透析管道、透析器、内痿针复用污染、机器消毒、水处理消毒不严；.感染反响：无菌操作不规范、病原体感染、原有感染透析后扩散；（二）临床表现：1 .致热源反响：透析前体温正常，透析开始后12小时出现畏寒、寒战、恶心呕吐、 发热、体温通常为38 C左右，持续24小时消退；
10、血培养阴性；白细胞为中性均不 局J O.感染导致的发热：透析开始2 3小时体温升高，可达39 C以上，血培养可能阳性； 白细胞和中性明显增高。（三）防治措施：1 .仔细体检，除外其它引起发热的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等；.留取透析器出口处透析液，进行细菌培养和内毒素检测；2 .严格进行水处理及消毒，保证透析用水治疗；.复用透析器进行严格消毒；3 .定期监测透析水中内毒素含量；.根据患者临床病情，使用降温治疗；4 .护士在操作过程中严格遵守无菌操作规程，患者平时应注意保持皮肤清洁，防止感染。（四）应急流程示意图:透析中发热I判断发热类型1I致热源反响感染导致发热反响IX查找原因水
11、处理，机器管道留血标本I对症处理五、空气栓塞（一）发生原因：1、多为透析机空气检测故障，且在泵前补液、输血，而液体或血液已输注完毕时。2、静脉管路内空气未排尽；泵管方向装反。3、推注首剂肝素时未回抽空气。4、没有预冲管路，直接管路与静脉针相连。5、透析结束时回血不慎。（二）临床表现：轻者可出现阵发性剧咳、气急、胸闷、胸部有压迫感，稍重时有紫细、气喘、呼吸困难， 严重的可以出现抽搐、神志不清、昏迷、甚至死亡。（三）防治措施：1、一旦发现空气进入体内，立即夹闭静脉管道，左侧卧位，并抬高下肢，使空气停留 在右心室顶端而慢慢溶入血中吸收。为防止空气进入脑部引起脑栓塞，要采用头低下肢 抬高位；2、嘱患者
12、镇静、进行深呼吸。立即通知医生；3、高流量吸氧、确保气道的畅通。清醒病人用面罩吸纯氧；意识丧失病人气管插管行 机械通气；4、静脉应用地塞米松、低分子右旋糖酊，减轻脑水肿，改善微循环；5、进入体内空气量多需进行锁骨下静脉穿刺抽气或直接心脏穿刺；6、使用高压氧疗法也比拟有效；7、加强临床观察，谨慎操作，及早发现工作中的疏漏，上机前应仔细检查管路是否完 好、连接是否紧密、机器报警系统是否完好、确保设备处于良好的工作状态。（四）应急流程示意图：空气进入体内I立即夹注静脉管道，抬高下肢，左侧卧位I嘱患者镇静、进行深呼吸，立即通知医生I高流量吸氧、确保气道的畅通IX清醒病人用面罩吸纯氧 意识丧失病人气管插
13、管行机械通气II静脉应用地塞米松、低分子右旋糖酊等，减轻脑水肿，改善微循环1锁骨下静脉穿刺抽气或直接心脏穿刺I高压氧治疗六、动静脉内痿穿刺引起出血、皮下血肿（一）发生原因：1、患者血管条件差；2、操作不当；（二）临床表现：局部穿刺部位稍稍隆起（三）防治措施：1 .穿刺失败，立即终止穿刺，用纱布四折或棉球压迫内痿血流，压迫程度不要使血流 中断；.手臂抬高，将出血向周围分散，加速吸收；2 .再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位，防止渗血；或在原穿刺部位用止血棉球止血后 捆扎止血带，再行穿刺；.失败部位以外穿刺困难时，可请穿刺技术较好的护士穿刺；3 .血透结束后先给予冰敷，24小时后血肿局部涂上喜疗妥，加
14、速血肿吸收，促进血管 软化；.选择血管条件较好的穿刺。（四）应急流程示意图：穿刺失败引起出血或皮下血肿i立即终止穿刺I四折纱布或止血棉球压迫穿刺出血点同时压住皮肤进针点和血管进针点I抬高内痿肢体，将出血向周围分散I再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带1血透结束后血肿局部涂上喜疗妥七、低血压（一）发生原因；常见，发生率30%左右1、常见原因：1）有效血容量减少：超滤过多过快、干体重调控不适当、透液钠浓度偏低、贫血、低 蛋白血症。2）血管舒缩功能减弱：降压药的使用、醋酸盐透析、血管硬化、透析温度过高。3）心脏功能减弱：心衰及心律失常一HD时过快、过多的超滤可加重
15、。尿毒症性神经病 变、冠心病、心肌病、B-受体阻滞剂的使用、心肌淀粉样变。4）透析中进餐：兴奋迷走神经，血液分布于消化系统。5）透析液钠浓度过低。6）长期透析导致的慢性微炎症及氧化应激引起及加重动脉粥样硬化。7）透析相关低氧血症。2、不常见原因：1）心包填塞：如心包炎2）心肌梗塞3）出血4）败血症5）过敏、溶血6）空气栓塞（二）临床表现：少局部病人可表现为无病症性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍 白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧 失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。（三）防治措施：1 .发生低血压时，应迅速补充容量，同时适当减慢血流量
16、，减低超滤率或暂停脱水，并可给病人低流量吸氧；2 . 一般输入生理盐水100200ml后病症会迅速好转，血压回升；.病症严重者，可加大输液量，还可考虑输入50%高渗糖4060nl I、10%氯化钠20 ml、甘露醇、白蛋白等；.必要时回血，终止血透，积极寻找诱发低血压的原因，加以解除；3 .对初次血透、年老体弱病人为预防低血压的发生，可选用生物相容性好的小面积透 析器、适当预充，血透应缓慢进行，血流量由小到大逐步增加，脱水不宜过多、过快， 严格控制透析间期体重增加量；.应用高钠透析，增加钠浓度，增快血浆充盈率，保持血容量；4 .改进透析技术，应用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、生理性透析，使
17、用BTM、 BVM技术以及透析中钠模式超滤模式的应用。（四）应急流程示意图:血透中发生低血压立即停止超滤，减慢立即停止超滤，减慢应用高钠透析、序贯透析血流量，同时输入生血液滤过、血液透析滤过理盐水100200ml生理性透析加大输液量，再输入50%高渗糖4060ml、10%氯化钠20 ml、甘露醇、白蛋白等;必要时回血，终止血透,积极寻找诱发低血压的原因，加以解除八、中心静脉置管脱出（一） 发生原因：1 .患者意识障碍，躁动不安，不配合治疗.中心静脉置固定不牢固（二）临床表现：机器报静脉压低（三）防治措施：1 .向病人及家属说明中心静脉置管的目的和重要性，同时指导病人注意保持置管局部 干燥，不要擅自撕下贴膜，在日常生活及活动中均应小心保护导管，防止意外拉出。2 .对于意识障碍，躁动不安的病人在透析过程中应适当约束其肢体。3 .血透管路连接好后，应留有适当的长度，并用胶布将管路妥善固定于床沿，以防止病