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1、人民医院卫生监督检查整改报告20*年*月*日，由*两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消 毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防 范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接 到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副 院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问 题进行了催促整改。现将医院整改情况报告如下:一、卫生技术人员管理整改措施（一）全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习把执业医师法母婴保健法，医疗机构管理条例护士条例处方管理方法病历书写规范等规范和学 习列入工作的年终考核。（二）坚持依法执业，规范执业范围
2、。1、严禁无证行医医疗机构执业许可按时效验。2、各科室严格按照医疗机构执业许可范围从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。3、现有执业医师、执业助理医师32人。其他未取得资 格证的人员都在执师、助师的指导下工作，有执业护50人， 护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术 人员单独从事医疗活动。4、外出急诊及会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规 定执行。5、20XX年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位 按排到其他岗位。6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完 整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的病历书写 基本规范中医病历书写基本规范处方管理方法等进 行规范书写，并在规定的时间
3、内完成，不得随意变更格式或 简化工程内容，不得延误完成时间。二、加强医院感染管理整改措施1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机 构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长, 并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周 定时或不定时下科室催促、检查和监测，加强对科室医院感 染的管理力度。2、感染管理小组的职责表达。感染管理科是全院感染 管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员， 小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职 责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的 问题及时反应到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各 项检查工作更加条理
4、化、规范化。3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培 训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感 染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进 行指导。认真组织了基层医疗机构医院感染管理基本要求 和医院感染管理方法等法律法规的培训I,做到了有记录 有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题 来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行 针对性的感染管理知识教育。4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏， 是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以医院感染管理 方法和消毒技术规范为依据，经常性地进行实地检查 考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导
5、，并做好记 录，为下次检查重点奠定基础。5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后 勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消 毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大 型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委 员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。三、医疗废物管理整改措施1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院 医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理 部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人。 明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理 科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定 期进行监督、
6、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员 反应，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检 查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培 训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。2、完 善医疗废物处置工作流程。根据医疗废物管理条例相关 法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了禄丰县第二 人民医院医疗废物处置流程图，并张贴于各医疗废物产生 科室醒目位置处。规范、指导各科室按照医疗废物分类目 录的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障 工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、 暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物
7、进行分类收集处理。 为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等 防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生平安。4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科 室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用 现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张 贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严 格医疗废物暂存管理。5、完善登记资料，严格档案管理。制作医院医疗废物处置交接登记表，对医疗废物的产生科室、种类、数量、 最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部 门保管，保存三年以上备查。6、医疗废物处置。极积联系
8、相关资质部门，签订医疗 废物处理合同，将医疗废物处置交由该部门集中处理。U!、规范消毒供应室整改措施1、20XX年医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造 了供应室，现即将投入使用，改造后周围环境清洁、无污染 源，位置距临床科室的距离合理，方便下收下送，防止露天 运送，光线充足、通风良好，墙壁及天花板光滑无裂隙，无 尘，地面光滑易清洗消毒，无菌间内不得有下水道，污染区、 清洁区、无菌区划清楚确，并有实际的屏障，标志明显。人、 物分流，工作区与生活辅助区分开，有无菌、清洁、污染物 品通道或窗口。物流路径由污到洁，强制通过，没有交叉逆 行。2、严格分级规范管理，明确职责以及完善工作规划、目标，相关资料分类。3、我院根据医院消毒供应室操作技术规范及相关制度标准打包灭菌，定期加强督查。4、协调委托相关单位：对灭菌器、消毒液、纯水、空气进行生物学监测。五、母婴保健技术服务管理整改措施1、加强培训，先后两次组织产科医务人员到州妇幼保