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1、第五十章泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断第一节泌尿、男性生殖系统外科疾病的主要病症省立：06级药七下305级药七下604级药七下4四种尿失禁/尿失禁四种类型（626）尿失禁（incontinence）为尿不能控制而自行流出。尿失禁可分为以下四种类型：（1）真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胧中流出，膀胧呈空虚状态。常见的原因为外伤、手术或先天 性疾病引起的膀胧颈和尿道括约肌的损伤。还可见于女性尿道口异位、膀胧阴道凄等。（2）假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，指膀胧功能完全失代偿，膀眺过度充盈而造成尿不断溢出。见于各种原因所致 的慢性尿储留，膀胧内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。（3
2、）急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胧不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胧的严重感染。这种尿失禁可 能由膀胧的不随意收缩引起。（4）压力性尿失禁：当腹内压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等）时，尿液不随意地流出。这是由于膀胧和尿道 之间正常解剖关系的异常，使腹压增加，传导至膀胧和尿道的压力不等，膀胧压力增高而没有相应的尿道压力增高。另外, 也与盆底肌松弛有夫。主要见于女性，特别是屡次分娩或产伤者，偶见于尚未生育的女子。山大二院：09级口五203级口七2无尿/07级口七303级口七少尿（627）临七：03级临七下5oliguria尿量无尿和少尿是由肾排出量减少引起的，而导致尿量减少，可有肾前性
3、、肾性和肾后性因素。因此，所有这些病人必 须首先排除由于输尿管或尿道梗阻而引起的无尿或少尿。每日尿量少于100 ml为无尿，少于400 ml为少尿。中心医院：03级公卫5血尿的常见原因（627）及鉴别血尿：尿液中含有血液，可分为肉眼血尿和镜下血尿。齐鲁：07级临八405临七教改（10）4肉眼血尿（627）临五：08级临五下61（07级临五下5肉眼血尿肉眼血尿（gross hematuria）：血尿是尿液中含有血液，可分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿为肉眼能见到血色的尿， 一般在1000 ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿。镜下血尿为借助于显微镜见到尿液中含红细胞。新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红
4、细胞3个即有病理意义。1、血尿伴有或无疼痛是区别良恶性泌尿系疾病的重要因素，血尿伴排尿疼痛大多与膀胱炎或尿石症有关，而无痛性血 尿除非另有其他的证据，否那么提示泌尿系肿瘤。2、肉眼血尿可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿：初始血尿：见于排尿起始段，提示尿道、膀胱颈部出血；终末血尿：见于排尿终末段，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血；全程血尿：见于排尿全过程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。3、血尿色泽和形状：来自肾、输尿管的血尿或酸性尿，色泽较暗；来自膀胱的血尿或碱性尿，色泽较鲜红。严重的血尿可呈不同形状的血块，蚯蚓状血块常来自肾、输尿管的血尿，而来自膀胱的血尿可有大小不等的血块。4、尿液呈红
5、色并不都是血尿。有些药物、食物能使尿液呈红色、橙色或褐色，如大黄、酚酿、利福平、四环素族、酚红、噂吟类药物等。有些药物能引起血尿，如环磷酰胺、别喋吟醇、肝素及双香豆素等。严重创伤、错误输血等使大量红细胞或组织破坏，导致血红蛋白或肌红蛋白尿。前尿道病变出血或邻近器官出血, 滴入尿液，并非血尿。齐鲁：0807临七教改（12）50605临七教改4终末血尿（627）临六：05级临六下21102级临六下2终末血尿出科：外科（二）3终末血尿终求血尿 见于排尿终末段，提示后尿道、膀胧颈部或膀胧三角区出血。第二节泌尿、男性生殖系统外科检查省立：07级药七下805级药七下604级药七下5尿三杯试验（630）中心
6、医院：03级公卫51血尿的常见原因及鉴别尿三杯试验：尿液检查的方法之一，以排尿最初的510ml尿为第一杯，以排尿最后10ml为第三杯，中间局部为第二 杯。收集时尿流应持续不断。检验结果可初步判断血尿和脓尿的来源及病变的部位。第一杯尿液异常，提示病变在尿道；第 三杯尿液异常，提示病变在膀胱三角区、膀胱颈或后尿道；假设三杯均异常，提示病变在膀胱及以上部位。省立：05级药七下.二04级药七下.二泌尿外科常用影像学检查方法（632）（6）残留结石的处理方法：ESWL或二期取石PCNL5、输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy, URL）（1）
7、通道建立：经尿道插入膀胱，沿输尿管直视下取石或碎石（2）适应证：中下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石因肥胖，结石硬，停留时间长而ESWL困难者ESWL 治疗所致的石街（3）禁忌症：下尿路梗阻；输尿管细小狭窄或严重扭曲者；结石过大，嵌顿紧密（4）并发症：感染；黏膜下假道、穿孔、撕裂；远期有输尿管口狭窄、逆流6、腹腔镜输尿管取石（Eparoscopic ureterolithotomy）（I）适应症：输尿管结石2cm,原来考虑开放手术ESWL输尿管镜手术失败者（2）手术途径：经腹腔，经后腹腔7、开放手术治疗省立：04级药七下2尿路结石手术治疗原那么（684）（1）肾盂切开取石术：适用于结石1cm
8、,或合并梗阻感染的结石。肾内型肾盂或结石较大者，应采取肾窦内肾 盂切开取石术多发肾盏结石，活动度大的小结石及易碎的结石，可采用肾盂内注入液体凝固剂，形成含结石的凝块，然后 切开取石（2）肾实质切开取石术：适用于肾盏结石，尤其是肾盂切开不易取出或多发性肾盏结石（3）肾局部切除术：适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显实质萎缩和有明显复发因素者（4）肾切除术：因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓。而对侧肾功能正常，可将患肾切除（5）输尿管切开取石：适用于嵌顿较久或其他的方法治疗无效的结石省立：08级临七非下106级临七非下2双侧上尿路结石治疗/处理原那么（685）齐鲁：0605临七教改
9、7双侧上尿路结石手术治疗原那么/03临七教改8输尿管结石的典型临床表现及双侧上尿路结石的手术 原那么临六：05级临六下403级临六下A4双侧上尿路结石的手术指证/双侧尿路结石的治疗原那么临七：04级临七下302级临七下A7双侧尿路结石治疗原那么双侧上尿路结石的手术治疗原那么：双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。双侧肾结石时，应在尽可能保存肾的前提下，一般先处理容易取出且平安的一侧。假设肾功能极差，梗阻严重，全身情 况不良，宜先行经皮肾造疹。待病人情况改善后再处理结石。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急
10、性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施 行手术。假设病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置导管引流；不能通过结石时，那么改行经皮肾造痰。 所有这些措施目的是引流尿液，改善肾功能。待病情好转后再选择适当的治疗方法。省立：08级临七非下病例题：肾结石的一个，答鉴别、检查、治疗病例分析：患者女，24岁，两小时前无诱因突发右腰腹部绞痛，向下腹部放射。恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热。 肉眼血尿，无血块。无尿急尿频尿痛。问题：可能的诊断？应与哪些疾病鉴别？为明确诊断应做哪些检查？有哪些治疗手段？第五十七章泌尿、男性生殖系统肿瘤1 .熟悉各种肾肿瘤的病理，掌握
11、其临床表现特点、诊断和治疗。2 .掌握膀胱肿瘤的病理特点、临床表现、诊断和治疗。4 .熟悉前列腺癌的临床表现、诊断和治疗原那么。3. 了解睾丸肿瘤的病理、临床表现、诊断和治疗原那么。第一节肾肿瘤山大二院：08级口七选择307级口七单项选择3无痛性间歇性血尿最常见于/全程性，间歇性，无痛性血尿最常见于 急性前 列腺炎膀胱癌（687）临六：03级临六下A5肾癌的临床表现（687）肾癌临床表现肾癌高发年龄为50-70岁。男：女为2:1。约有30%-50%的肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被 发现。常见的临床表现有：1、血尿、疼痛和肿块：间歇无痛肉眼血尿为常见病症，说明肿瘤已侵人肾盏、
12、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由 于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。 多数病人仅出现上述病症的一项或两项，三项都出现者仅占10 %左右，出现上述病症中任何一项都是病变开展到较晚期的 临床表现。2、副瘤综合征：10%-40%写的肾癌病人可出现副瘤综合征（以往称肾外表现），容易与其，他全身性疾病病症相混淆, 必须注意鉴别。常见有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起。近来研究发现，肿瘤能异位分泌白细胞介素-6,可能为内生致热原。 高血压可能因瘤体内动-静脉屡或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致
13、。其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。同侧阴囊内可发现精 索静脉曲张，平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。3、转移病症：临床上约有25%-30%的病人因转移病症，如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等 就医。第二节膀胱肿瘤临六：05级临六下8膀胱癌的检查及什么是表浅膀胱癌（691）临七：02级临七下A6膀胱肿瘤的分期？ （691）原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。采用TNM分期标准分为：Tis原位癌；T0无浸润的乳头状癌；T1浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2）, T2b浸润深
14、肌层（肌层外1/2）；T3浸润膀胧周围脂肪组织，又分为T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀肌周围组织；T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胧周围组织;T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis、TO、和T1,期肿瘤称为表浅膀胧癌。临七：02级临七下B7膀胱原位癌（691）膀胱原位癌：局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象省立：07级临七非下105级临七非下.一04级影像下.一膀胱癌的临床表现（692）中心医院：08级公卫5膀胱肿瘤的临床表现膀胱肿瘤临床表现发病年龄大多数为50.70岁。男性发病率显著高于女性，约为4:1。1、血尿：是膀胧癌最常见和最早出现的病症。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减
15、轻或停止，易给病人造成“好转” 或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。2、尿频、尿急、尿痛：多为膀胧肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌 起始即有膀胧刺激病症，预后不良。有时尿内混有“腐肉”样坏死组织排出；三角区及膀肤颈部肿瘤可梗阻膀胧出口，造成 排尿困难，甚至尿储留。3、浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骸部疼痛；阻 塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等病症。4、鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良，
16、鳞癌多数为结石或感染长期刺激所致。小儿横纹肌肉瘤常 在病症出现前肿瘤体积即已很大，造成排尿困难和尿储留，有时尿中排出肿瘤组织碎屑。山大二院：07级口七单项选择：4、膀胱癌的诊断（貌似是什么选最可靠的）（692）临六：05级临六下8膀胱癌的检查（692）及什么是表浅膀胱癌诊断检查方法中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胧肿瘤多见。以下检查方法有助于确诊。1、尿液检查：在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。肿瘤 细胞分化良好时，不易与正常移行上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液检查端粒酶活性、膀胧肿 瘤
17、抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22、BLCA-4）等有助于提高膀肤癌的检出率。2、影像学检查：经腹壁B超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润 深度，初步确定临床分期。IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胧肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿 管口。膀肤造影可见充盈缺损。CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胧壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。3、膀胱镜检查：可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。膀 肤肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可
18、单发亦可多中心发生。原位癌（Tis）局部粘膜呈红色点状改变，与充血的粘膜相似。表浅的乳头状癌（Ta、T1）浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支，似水草在水中漂荡。浸润性乳头状癌（T2、T3）深红色或褐色，草葛状或团块状，基底部较宽，附近粘膜充血、水肿、增厚，肿物活动性小。浸润性癌（T3、T4）局部隆起呈褐色结节团块状，外表常坏死形成溃疡，附有絮状物和钙盐沉着，广基，界限不清。 检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胧颈的关系。还应注意有无膀胧憩室及憩室内有无肿瘤。应作肿瘤活检送病理检查，必要 时应随机活检。4、膀胧双合诊可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。检查时病人腹肌应放松，检查者动作应轻
19、柔， 以免引起肿瘤出血和转移。由于影像学的广泛应用，此项检查现已较少应用。第五十八章泌尿、男性生殖系统的其他疾病第一节肾下垂省立：08级临七非下507级临七非下5dietl危象（699）Dietl危象：肾下垂时，肾蒂血管或输尿管扭转时发生。表现为肾绞痛，恶心呕吐，脉搏增快等病症。第二节精索静脉曲张临七：02 级临七下 B8VARICOCLE （700）精索静脉曲张（varicode）是指精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迁曲。多见于青壮年，发病率约占男性人群的10 % 15 %。以左侧发病为多。通常认为精索静脉曲张会影响精子产生和精液质量，是引起男性不育症的病因之一。省立：05级临七非下104
20、级影像下1精索静脉曲张的病因（700）病因精索内静脉管壁的解剖特点使之容易发生回流障碍。（1）左精索内静脉呈直角注人左肾静脉，左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间，左精索内静脉下段位于乙状结肠 后面，这些解剖结构使左精索内静脉容易受压，并增加血流回流阻力。（2）左精索内静脉进入左肾静脉的人口处有瓣膜防止逆流，如静脉瓣发育不全，静脉丛壁的平滑肌或弹力纤维薄弱， 会导致精索内静脉曲张。（3）腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉，癌栓栓塞肾静脉，使血流回流受阻，可以引起继发性精索静脉曲张。 第三节鞘膜积液临七：02级临七下A7鞘膜积液（701）鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿者，称为鞘膜积液（hydro
21、cele）第五十九章肾上腺疾病的外科治疗第一节皮质醇症省立：08级临七非下308级药七下10库欣综合征/cushing综合征（705）皮质醇症被称为库欣综合征，由于机体长期处于过量糖皮质激素的作用而出现了一系列典型的综合病症。根据导致皮质 醇增多症的原因不同，分为ACTH依赖型和ACTH非依赖型两大类。第二节 原发性醛固酮增多症省立：08级药七下307级药七下506级药七下4原发性醛固酮增多症药物治疗的适应症（708）进行术前准备、特发性肾上腺皮质增生、拒绝手术或者有手术禁忌的原醛症、糖皮质激素可控制的原醛症、不能切除的 肾上腺皮质癌。第五十一章泌尿、男性生殖系统先天性畸形1 .熟悉隐睾的病因
22、、诊断和治疗。2 .熟悉尿道下裂的病因、病理、诊断和治疗。第三节膀胱和尿道先天畸形临五：08级临五下1J107级临五下1003级临六下A10尿道下裂的临床表现(637)齐鲁：05临七教改(09)8尿道下裂的临床表现尿道下裂(hypospadias)是比拟多见的先天性畸形。尿道下裂是由于生殖结节腹侧纵行的尿生殖沟自后向前闭合过程 停止所致。它的畸形有四个特征：尿道开口异常；阴茎向腹侧屈曲畸形；阴茎背侧包皮正常而阴茎腹侧包皮缺乏；尿道海绵体发育不全，从阴茎系带部延伸到异常尿道开口，形成一条粗的纤维带。根据尿道开口异常可分为四种类型：阴茎头型；阴茎型；阴囊型；会阴型。后三种类型可影响到性功能和性行为
23、，生活中需取坐位排尿，洗澡时回避别人看见畸形生殖器等实际简题而给病人心理 上带来障碍。会阴型尿道下裂，阴部外表类似女性，应在婴儿期确定性别，以免被误认而到成年期造成更严重的心理和生理 障碍。尿道下裂需作整形手术，以恢复正常站立排尿和成年后能进行性生活，肇丸有生精功能者还可获得生育能力。手术宜在 学龄前施行，可一期或分期完成。有些病人伴翠丸未降或腹股沟痛，也应作相应手术。第四节男性生殖器官先天畸形二、隐睾症临五：08级临五卜4隐睾症cryptorchidism (638)临七：02 级临七下 A9B9CRYPTOCHIDISM隐睾症是指睾丸下降异常，使睾丸不能降至阴囊而停留在腹膜后、腹股沟管或阴
24、囊人口处。阴囊的舒缩能调节温度低于 体温1.5-2C,以维持肇丸生精小管的正常生精功能，而隐辜那么受温度影响而导致精子发生障碍。双侧隐睾症引起不育达50% 以上，单侧隐睾达30%以上。隐睾易发生恶变，尤其是位于腹膜后者，隐睾恶变的几率较普通人高2035倍。 第五十二章泌尿系统损伤1 .掌握肾损伤的病因、病理、临床表现、诊断、保守疗法的具体措施，手术适应证和手术原那么。2 .掌握膀胱损伤的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。3 .掌握前、后尿道损伤的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原那么。 第一节肾损伤齐鲁：05临七教改(10)602临六教改8肾损伤的病理(640)和临床表现(641)临七：03级
25、临七下5肾损伤的病理和临床表现出科：外科(三)病例分析：男，41岁，高处坠落，撞击右腰，血尿6h,排尿一次。PE：腹肌紧张，压痛及反跳痛，脉 快，尿道口有血。诊断及鉴别诊断，诊断依据；辅助检查，处理原那么。病理临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型：1、肾挫伤损伤仅局限于局部肾实质，形成肾疲斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统 可有少量血尿。一般病症轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。2、肾局部裂伤肾实质局部裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾孟肾盏粘膜破裂，那么可有明显的血尿。通常不需 手术治疗，应绝对卧床，止血抗感染，并注意观察病人的生命
26、体征，经积极治疗多可自行愈合。如病情恶化，仍需手术治疗, 有的病人可行选择性肾动脉栓塞术，以阻止肾进一步出血。3、肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横 断或碎裂时，可导致局部肾组织缺血。这类肾损伤病症明显，后果严重，均需手术治疗。4、肾蒂损伤肾蒂血管损伤比拟少见。肾蒂或肾段血管的局部或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。 突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾 功能丧失。此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。晚期病理改变包括：由于持
27、久尿外渗形成的尿囊肿；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水; 开放性肾损伤偶可发生动静脉瘩或假性肾动脉瘤；局部肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。临床表现肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤的病症不易被发觉。其主要病症有 休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。1、休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克，可危及生命。2、血尿：肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤那么呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血 尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重
28、的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断 裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。局部病例血尿可延续很长时间，常与继发感染有关。3、疼痛：肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗人腹腔或合并腹内 脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激病症。血块通过输尿管时发生肾绞痛。4、腰腹部肿块：血液、尿液渗人肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。5、发热：由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒病症。齐鲁：06级护理单项选择：4、肾损伤后需绝对卧床休息（）周（642）省立：08级临七非下606级临七非下1闭合
29、性肾损伤手术指征/急症手术指征（643）临七：02级临七下B6肾损伤的手术指征？肾损伤手术治疗（1）开放性肾损伤；几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进人的锐器伤，需经腹部 切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。（2）闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹进路施行手术。假设肾损伤病人在保守治疗 期间发生以下情况，需施行手术治疗：经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血。血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。腰、腹部肿块明显增大。有腹腔脏器损伤可能。第四节尿道损伤一、前尿道损伤齐鲁：07级临八706级临八3前尿道损伤的
30、分度，病症，尿道球尿外渗的范围/前尿道损伤的临床表现及尿道球部损伤后 尿外渗的范围（647）临五：07级临五下41（05级临六下304级临六下31前尿道损伤的临床表现及尿道球部尿外渗的范围/简述前尿道损伤的临 床表现以及尿道球部损伤后尿外渗的范围尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。因 为会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖隔，尿液不会外渗到两侧股部（图 52 -3）o尿道阴茎部损伤时，如阴茎筋膜完整，血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀；如阴茎筋膜亦破裂, 尿外渗范围扩大，与尿道球
31、部损伤相同。尿道损伤合并尿外渗，假设不及时处理或处理不当，会发生广泛皮肤、皮下组织坏死、 感染和脓毒症。尿道损伤临床表现1、尿道出血：外伤后，即使不排尿时也可见尿道外口滴血。尿液可为血尿。2、疼痛：受损伤处疼痛，有时可放射到尿道外口，尤以排尿时为剧烈。3、排尿困难：尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道完全断裂时，那么可发生尿储留。4、局部血肿：尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、癖斑及蝶形血肿。5、尿外渗尿道断裂后，用力排尿时，尿液可 从裂口处渗人周围组织，形成尿外渗。尿外渗、血肿并发感染，那么出现脓毒症。如开放性损伤，那么尿液可从皮肤、肠道或阴 道创口流出，最终形成尿屡。中心
32、医院：09级公卫507级公卫4尿道球部损伤的处理原那么（648）尿道球部损伤治疗1、紧急处理尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施，尽早施行手术治疗。2、尿道挫伤及轻度裂伤病症较轻，尿道连续性存在，一般不需特殊治疗，尿道损伤处可自愈。用抗生素预防感染，并 鼓励患者多饮水稀释尿液，减少刺激。必要时插人导尿管引流1周。3、尿道裂伤插人导尿管引流1周。如导尿失败，应即行经会阴尿道修补，并留置导尿管2.3周。病情严重者，应施行 耻骨上膀肌造疹术。4、尿道断裂应即时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2-3周。尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血 肿，可作膀肤造屡术。也
33、有经会阴切口清除血肿，再作尿道断端吻合术，但是必须慎重而仔细止血。5、并发症处理（1）尿外渗：在尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液，切口应深达浅筋膜以下，并作耻骨上膀胧造屡。3个月后再 修补尿道。（2）尿道狭窄：尿道损伤病人拔除导尿管后，需定期作尿道扩张术。对晚期发生的尿道狭窄，可用腔内技术经尿道切 开或切除狭窄部的瘫痕组织，或经会阴部切口行尿道吻合术。假设有尿凄时，要切除或者搔刮痰管。二、后尿道损伤临五：08级临五下502级临六下7后尿道损伤的临床表现（648）齐鲁：0706临七教改2后尿道损伤的临床表现后尿道损伤临床表现1、休克：骨盆骨折所致后尿道损伤，一般较严重；常因合并大出血，引起创伤
34、性、失血性休克。2、疼痛：下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情开展，会出现腹胀及肠鸣音减弱。3、排尿困难：伤后不能排尿，发生急性尿储留。4、尿道出血：尿道口无流血或仅少量血液流出。5、尿外渗：及血肿尿生殖隔撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。第五十四章泌尿、男生殖系统感染1. 熟悉泌尿系感染的诱发因素、常见致病菌感染途径和治疗原那么。2. 了解肾积脓和肾周围炎的临床特点和治疗原那么。3. 了解急、慢性细菌性膀胱炎病因、临床表现、诊断和治疗。4. 了解淋菌性、非淋菌性尿道炎病因、临床表现、诊断和治疗4. 了解急性前列腺炎的临床病症、诊断和治疗原那么，熟悉慢性前列腺炎的分类、临床特点、诊断和
35、治疗，了解附睾丸 炎的病因、病症和治疗。第五十四章泌尿、男性生殖系统结核1 .掌握肾结核的病理、临床表现、诊断和治疗。2 .熟悉常用抗结核药物的用法和考前须知，了解手术治疗原那么及其适应证。3 . 了解男生殖系结核的病理、临床表现、诊断和治疗。第一节泌尿系统结核省立08级药七下8 107级临七非下3J107级药七下5J05级临七非下3JL05级药七下5JL04级影像下4JL04级药七下4肾自截 中心医院：04级公卫4肾自截（664）临七：02 年 11 月 4autonephroctomy少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流人
36、膀胧，膀胧继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胧刺激病症也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾 自截” （autonephrectomy）临五：08级临五下304级临六下402级临六下2肾结核的临床表现（664） /07级临五下3泌尿系结核的临床表现和定 性诊断方法省立：07级药七下.二泌尿系结核临床表现及治疗原那么齐鲁：06临七教改3肾结核的临床表现临七：04级临七下4H02级临七下B7肾结核的临床表现？临床表现肾结核常发生于20-40岁的青壮年，男性较女性多见。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。 约90 %为单侧性。肾结核病症取决于肾病变范围及输尿管、膀
37、胧继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无明显病症及影 像学改变，只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核杆菌。随着病情的开展，可出现以下典型 的临床表现。1、尿频、尿急、尿痛：是肾结核的典型病症之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。最初是因含有结核杆 菌的脓尿刺激膀肽粘膜引起，以后当结核病变侵及膀胧壁，发生结核性膀胧炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期 膀耽发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿次数达数十次，甚至出现尿失禁现象。2、血尿：是肾结核的重要病症，常为终末血尿。主因是结核性膀肤炎及溃疡，在排尿终末膀肤收缩时出血所致。少数 肾结核因病变侵及血
38、管，也可以出现全程肉眼血尿；出血严重时，血块通过输尿管偶可引起肾绞痛。肾结核的血尿常在尿频、 尿急、尿痛病症发生以后出现，但也有以血尿为初发病症者。3、脓尿（pyuria）：是肾结核的常见病症。肾结核病人均有不同程度的脓尿，严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑 或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞。也可以出现脓血尿或脓尿中混有血丝。4、腰痛和肿块：肾结核虽然主要病变在肾，但一般无明显腰痛。仅少数肾结核病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾 或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可 触及肿块。5、男性生殖系统结核：肾结核男性病人中约有5
39、0 % 70 %合并生殖系统结核。虽然病变主要从前列腺、精囊开始, 但临床上表现最明显是附翠结核，附肇可触及不规那么硬块。输精管结核病变时，变得粗硬并呈“串珠”样改变。6、全身病症：肾结核病人的全身病症常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时:可以有发热、盗汗、消瘦、 贫血、虚弱，食欲不振和血沉快等典型结核病症。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、 少尿等慢性肾功能不全的病症，甚至突然发生无尿。临五：07级临五下3泌尿系结核的临床表现和定性诊断方法（665）1、尿液检查：尿沉淀涂片抗酸染色连续三次发现抗酸杆菌，尿结核杆菌培养时间较长但可靠，阳性率90%,对诊断有
40、 决定性的意义。2、影像学诊断：（1） B超：对中晚期病例科初步诊断病变部位，常显示病肾结构紊乱，有钙化那么显示强回声，亦容易发现对侧肾积水 和膀胱有无挛缩。（2） X 线：平片可能看见病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。静脉尿路造影可以了解分侧肾功能，病变程度与范围。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蚀，随病变进展，肾盏失去杯 形，不规那么扩大或模糊变形。当肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时，可见空洞充盈不全或完全不显影。当广泛破坏肾功能时, 病肾表现为无功能。逆行尿路造影，显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔阶段性狭窄且边缘不整。（3）CT和MRI： CT对中晚期的肾结核可清楚的显示扩大的肾盂肾盏、
41、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿 管全长病变。MRI水成像对对侧肾积水有诊断独到之处。对双肾结核或肾结核伴对侧肾积水，静脉尿路造影不良时，CT和 MRI有助于诊断。3、膀胱镜检查：可见膀胱粘膜充血水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧 输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见浑浊尿液喷出。省立：06级药七下2泌尿结核的一线药物和治疗方案药物治疗一线药物及方案适用于早期肾结核，如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾孟无明显改变，或仅见一、两个肾盏呈不规那么虫蛀状，在正 确应用抗结核药物治疗后多能治愈。抗结核药物种类很多，首选药物有此嗪酰胺、
42、异烟脱、利福平和链霉素等杀菌药物，其 他如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等抑菌药为二线药物。目前常用抗结核药物治疗方法：毗嗪酰胺1.0/.59/d （2个月为限，防止肝毒性），异烟助300mg/d,利福平600mg/d, 维生素C1.09/d,维生索氏60mg/d顿服，睡前服药同时喝牛奶，有助于耐受药物。如果膀胱病变广泛，膀胱刺激病症严重, 头2个月可加用肌注链霉素（需作皮试）1.09/d,服用此嗪酰胺2个月后改用乙胺丁醇l.09/d。因抗结核药物多数有肝毒性, 服药期间应同时服用保肝药物，并定期检查肝功能。链霉素对第珊脑神经有损害，影响听力，一旦发现应立即停药。药物治 疗最好用三种药物联合服
43、用的方法，并且药量要充分，疗程要足够长，早期病例用药6-9个月，有可能治愈。实践证明，药 物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。治疗中应每月检查尿常规和尿找抗酸杆菌，必要时行静脉尿路造影，以观察治疗效果。 连续半年尿中未找见结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈，但如果有明显膀耽结核或伴有其他器官结核，随诊时 间需延长至10-20年或更长。省立：07级药七下.二泌尿系结核临床表现及治疗原那么（667）1、药物治疗：适用于早期肾结核，如尿中有结核杆菌而影像学上肾盂肾盏无明显改变，或仅见一两个肾盏成不规那么虫蛀状，多在正确 应用抗结核药物治疗后多能痊愈。一线药物毗嗪酰胺，异烟脱，利福平，链霉素等杀
44、菌药物；其他如乙胺丁醇，环丝氨酸，乙硫异烟胺等抑菌药物为二线 药物。因为抗结核药物多有肝毒性，服药期间应同时服用保肝药物，并定期检查肝功能。药物治疗最好三种药物联合使用，药量充足，疗程足够长，治疗彻底。连续半年未在尿中找到结核杆菌为稳定阴转，5 年不复发，即可认为是治愈。省立：07级临七非下,一丁肾结核的手术指征以及各种术式的适应症2、手术治疗：凡药物治疗69个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下手术。肾切除前抗结核治疗应不 少于2周。（I）肾切除术：肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切患肾。双侧肾结核，一侧广泛破坏成无功能状态，另一侧病变较轻，在药物治疗一段时间后切除严重的一侧肾。肾
45、结核对侧肾积水，引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾。（2）保护肾组织的肾结核手术：肾局部切除：适用于病灶局限于肾的一极。结核病灶清除术：适用局限于肾实质外表闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通（3）解除输尿管狭窄的手术：输尿管结核病变致使管腔狭窄引起肾积水，如肾结核病变较轻，功能良好，狭窄较局限，狭窄位于中上段者，可以切 除狭窄段，行输尿管对端吻合术狭窄靠近膀胱者，那么施行狭窄段切除，输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后12个月拔出。（4）挛缩膀胱的手术治疗：肾结核并发挛缩膀胱，在患肾切除并抗结核治疗36个月，待膀胱结核完全愈合，对侧肾正常、无结核性尿道狭
46、窄的 病人，可行肠膀胱扩大术。输尿管皮肤造口或回肠膀胱或肾造口这类尿道改道术：挛缩膀胱的男性病人前列腺、精囊结核引起的后尿道狭窄，尤 其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者。第五十五章泌尿系统梗阻1 . 了解泌尿系梗阻的病因和病理生理。2 .掌握肾积水的临床表现、诊断和治疗。3 .掌握良性前列腺增生的病理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方法和手术适应证。4 .熟悉急性尿潴留的病因和治疗。第一节概论省立：08级药七下207级药七下1北05级药七下3泌尿系梗阻的病因/泌尿梗阻常见原因（670）1、根据其性质可以分为机械性梗阻和动力性梗阻。前者指尿路管腔被机械性病因阻塞，如结石、肿瘤、狭窄等。后者 指中枢
47、或周围神经疾病造成某局部尿路功能障碍，影响尿液排出，如神经源性膀胱功能障碍。2、根据根据梗阻部位（以输尿管膀胱开口为界）分为（1）上尿路梗阻的病因肾：肾盂输尿管连接部先天病变（如狭窄，异位血管，纤维束等），梗阻在肾小管集合管可致多囊肾、海绵肾；后天病因常见结石、结核、肿瘤、肾下垂。输尿管：先天性病因：输尿管异位开口，输尿管膨出，腔静脉后输尿管后天性病因：结石、输尿管炎症、结核、肿瘤、邻近器官病变、妊娠及盆腔脓肿的压迫侵犯。（2）下尿路梗阻的病因膀胱梗阻：主要病变在膀胱颈：良性前列腺增生，前列腺肿瘤，膀胱颈纤维化。膀胱内结石、肿瘤、异物，也可以造成膀胱出口 梗阻控制排尿的中枢或周围神经受到损害，引起膀胱排尿功能障碍，可导致膀胱尿液潴留，并反流引起肾积水。尿道梗阻以狭窄为主：先天性：尿道外口狭窄，包茎，后尿道瓣膜后天性：损伤感染，结石、异物、结核、肿瘤、憩室。此外，尿道周围及阴道疾病，如盆腔脓肿，阴道前壁囊肿