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建筑工程平安防护、文明施工措施费提取备案表单位:工程名称项 目 概况1建筑面积层次、结构工程造价措施费总额计开工日期划竣工日期建设单位工程负责人联系 总工单位工程经理联系 监理单位工程总监联系 监管单位芜湖市建设工程平安监督站监督员联系 支付阶段施工许可证手续办理完成主体结构1/2以上终止施工手续办理完成元元元施工现场平安防护、文明施工、地下管线保护措施落实情况：工程经理：年 月日施工单位意见：年一月一B,我公司对该工程施工现场，依据工程建设强制性标准和建筑施工平安检查标准（JGJ59-2011 ）及有关规定验收，该工程工地到达合格标准。经监理单位审查核实，签字盖章确认，并经市建设工程平安监督站备案后，请 银行从我公司平安防护、文明施工措施费用专项账户中，支付本工程第次平安防护、文明施工措施费用， 计人民币 元（： 寿）划入本公司基本账户。 本工程已累计支付措施费用人民币 元（： Q。企业平安部门负责人：施工单位（盖章）：年 月 日建设、监理单位意见：二 月H,当现场检查，落实了上述平安防护、文明施工、地下管线保护措施，同意支付上述费 用。总监理工程师：监理单位（公章）：建设单位（公章）：11M市安监站意见：同意备案年 月日账号:编号:注：本表一式六份，工程部、建设单位、施工单位、监理单位、市建设工程平安监督站、银行各执一份。