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1、表一：申请麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：主管部门：（盖章）申请时间： 年 月 日表二：申请麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 目 录一、医疗机构基本情况二、获得麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡处方权执业医师名录三、麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡复印件八、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表三：医疗机构基本情况医
2、疗机构名称医疗机构代码床位数地 址邮政编码电话号码平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印签印签印签药学部门负责人于 年 月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码：签名印签医疗机构公章 年 月 日表四：麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡申请表 医疗机构名称医疗机构代码地 址电 话邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构（公章）年 月 日主管部门（公章）年 月 日药品管理负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准处室意见：审核人签字：批准单位意见 （公章） 年 月 日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙
3、椅数，如无病床，只填写牙椅数表五：麻醉药品和第一类精神药品处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）姓 名性别职称科 室执业范围执业证书编号医师签名留样授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、处方管理办法的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。 成员名单：药 事 管 理 委 员 会麻醉、精神药品的管理小组 医院 年 月 日表六： 年度麻醉药品精神药品购用计划表药品名称规格计量单位上年度实际用量本年度申请用量药品监
4、督部门核定用量注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。表七： 年度麻醉药品注射剂购用计划表药品名称规格计量单位上年度申请用量上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章)联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章） 年 月 日卫生行政部门审批意见印章 年 月 日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表 报请时间：
5、年 月 日 药品名称规格计量单位上年度 库存量本年度原核定用量本年度增补用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章)联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章） 年 月 日卫生行政部门审批意见 印章 年 月 日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间： 年 月 日至 年 月 日品 名规格单位批号有效期上年度库存量本年度原核定用量目前已 购买量期间使用量现库存量备注总计手术用 数量非手术用数量表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称： 剂型： 规格： 生产单位： 单位：日期凭证号批号有效期供货/
6、领出单位入库验收出 库结存购进数量质量情况验收结论验收人复核人保管人发出数量发药人复核人领用人数量表十一：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数：日期生产单位批号有效期领回数量使用数量结存数量记录人备注说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。表十二：处方日期处方编号患者（代办人）姓名性别年龄身份证明编号病历（住院）号疾病名称药品名称规格数量处方医师发药人复核人麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册注
7、：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。表十三：不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号：品名剂型规格生产单位批号有效期单位数量不合格原因：拟处理意见：报告人： 复核人：审批处理意见： 审批人： 审批日期： 年 月 日 （公 章）处理结果： 经办人： 复核人： 日期： 年 月 日表十四：麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录日期药品名称规格单位空安瓿批号数量是否为原批号交回部门交回人接受部门接受人换领药品数量单位说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库
8、移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。表十五：麻醉药品、第一类精神药品退库记录品 名剂型规格生产单位批号单位退库数量质量情况退库原因退库部门：经手人：审批人：复核人： 年 月 日收药部门：经手人：审批人：复核人：年 月 日说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。表十六：麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称： 贴剂名称： 规格： 单位：贴日期回收销毁结余数患者姓名经手人复核人回收数经手人监销人销毁数说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。表十七：麻
9、醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录一、安瓿销毁审批 印鉴卡号：申请部门销毁物品名称空安瓿单 位支数 量空安瓿的收集起止日期年 月 日 至 年 月 日拟销毁地点拟销毁方式经办人联系电话经办人： 年 月 日 批准人： 年 月 日 二、空安瓶销毁清单品 名规格单位数量批号有效期生产单位三、现场销毁记录销毁日期： 年 月 日 销毁地点： 销毁方式： 销 毁 人： 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门： 卫生行政部门：（印章） （印章） 年 月 日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。表十八：麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表 印鉴卡号：品
10、 名规格单位数量批号有效期生产单位报废原因申请报废部门医疗机构审批意见（印章） 审批人：审批日期： 年 月 日卫生行政部门意见（印章） 审批人： 审批日期： 年 月 日销毁日期销毁地点销毁方式特药管理员现场负责人卫生行政部门名称卫生行政部门监销人说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。 3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。表十九：麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号：品名剂型规格生产
11、单位批号数量失窃时间失窃情况描述：报告人：报告时间： 年 月 日处理意见： 审批人： 审批日期： 年 月 日处理结果： 经办人： 复核人： 日期： 年 月 日说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。表二十：麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录部 门： 药品名称：时 间交班时数量接班人确认数量交班人接班人备注 年月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日
12、 时 分规 格： 剂 型： 单 位：表二十一：医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用（上、下）半年报表药品名称规格初期库存购进数量使用数量期末库存备注填报单位（公章）填报人：联系电话：填报日期： 年 月 日注：1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报市卫生计生局医政科。表二十二：麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺领用、报废登记表日期领用（报废）科室领用报废保管员领用（报废）人处方起止编号张数处方编号张数注：麻醉药品、第一类精神药品处方笺，由医院麻醉药品、精神药品管理小组指定 药剂科？管理，实行专人、专柜、专管。对专用处方发出、报废进行逐笔记录，做到账物相符。专用处方因书写错误或其他原因造成不能使用时，领用人要将该编号专用处方退回药剂科，由药剂科作报废处理并通告全院。麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。