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1、 表一：申请麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：主管部门：（盖章）申请时间：年 月 日 表二：申请麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 目 录 一、医疗机构基本情况 二、获得麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡处方权执业医师名录 三、麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡申请表 四、医疗机构执业证副本复印件 五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件 六、医疗机构 2006 年购药计划 七、麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡复印件 八、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件 九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
2、 表三：医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构代码 床位数 地 址 邮政编码 电话号码 平均日门诊量 医疗 机构 姓名 医疗管理姓名 药学部门姓名 签名 签名 签名 负责 人 印签 部门负责人 印签 负责人 印签 药学部门负责人于 年 月毕业于 现职称 采 购 人 员 姓名 身份证号码：签名 印签 医疗 机构 公章 年 月 日 表四：麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 申请表 医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电 话 邮政编码 床位数 平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师 数量 医疗机构（公章）年 月 日 主管部门（公章）年 月 日 药品管理负责人签章 医疗机构法定代表人（
3、负责人）签章 批准处室意见：审核人签字：批准 单位 意见 （公章）年 月 日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数 表五：麻醉药品和第一类精神药品处方权 执业医师名录及签名留样 医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）姓 名 性别 职称 科 室 执业范围 执业证书编号 医师签名留样 授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知 医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类 精神药品管理规定、处方管理办法的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。成员名单：医院 年 月
4、 日 表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表 药品名称 规格 计量 单位 上年度 实际用量 本年度 申请用量 药品监督部门核定用量 药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组 注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。年度麻醉药品注射剂购用计划表 药品名称 规格 计量 单位 上年度 申请用量 上年度 实际用量 本年度 申请用量 卫生行政部门 核定用量 填报医疗机构(公章)联系电话：医疗机构法定代表人（签章
5、）填报人：（签章）年 月 日 卫生行政部门审批意见 印章 年 月 日 说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表七：麻醉药品注射剂增补购用计划表 报请时间：年 月 日 药品名称 规格 计量 单位 上年度 库存量 本年度原 核定用量 本年度 增补用量 卫生行政部门 核定用量 填报医疗机构(公章)联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章）年 月 日 卫生行政部门审批意见 印章 年 月 日 说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表八：麻醉药品注射剂使用情况统计表 医疗机构名称：期间：年 月 日至 年 月 日 品 名 规格
6、 单位 批号 有效期 上年度库存量 本年度原核定用量 目前已 购买量 期间使用量 现库 存量 备注 总计 手术用 数量 非手术用数量 表九：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录 药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：日期 凭证号 批号 有效期 供货/领出 单位 入库验收 出 库 结存 购进数量 质量情况 验收结论 验收人 复核人 保管人 发出数量 发药人 复核人 领用人 数量 表十：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表 药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品
7、存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。日期 生产单位 批号 有效期 领回数量 使用数量 结存数量 记录人 备注 表十一：表十二：麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册 注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为 3 年，第二类精神药品处方保存期限为 2 年。处方日期 处方编号 患者（代办人）姓名 性别 年龄 身份证明编号 病历（住院）号 疾病名称 药品名称 规格 数量 处方医师 发药人 复核人 不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录 报告部门：报告日期：年 月 日 编号：品名 剂型 规格 生产单位 批号 有效期 单位
8、 数量 不合格原因：拟处理意见：报告人：复核人：审批处理意见：审批人：审批日期：年 月 日 （公 章）处理结果：经办人：复核人：日期：年 月 日 表十三：麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录 日期 药品名称 规格 单位 空安瓿批号 数量 是否为原批号 交回部门 交回人 接受部门 接受人 换领药品数量 单位 说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。表十四：麻醉药品、第一类精神药品退库记录 品 名 剂型 规格 生产单位 批号 单位 退库数量 质量情况 退库原因 退库部门
9、：经手人：审批人：复核人：年 月 日 收药部门：经手人：审批人：复核人：年 月 日 说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。表十五：麻醉药品废贴回收、销毁记录 科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴 日期 回收 销毁 结余数 患者姓名 经手人 复核人 回收数 经手人 监销人 销毁数 说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。表十六：麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录 一、安瓿销毁审批 印鉴卡号：申请部门 销毁物品名称 空安瓿 单 位 支 数 量 空安瓿的收 集起止日期 年 月 日 至 年 月 日 拟销毁地点 拟销毁方式 经办人
10、联系电话 经办人：年 月 日 批准人：年 月 日 二、空安瓶销毁清单 品 名 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 三、现场销毁记录 销毁日期：年 月 日 销毁地点：销毁方式：销 毁 人：复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门：（印章）（印章）年 月 日 说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。表十七：麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表 印鉴卡号：品 名 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 报废原因 申请报废部门 医疗机构审批意见 （印章）审批人：审批日期：年 月 日 卫生行政部门意见 （印章）审批人：审批日期：
11、年 月 日 销毁日期 销毁地点 销毁方式 特药管理员 现场负责人 卫生行政部门名称 卫生行政部门监销人 说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。表十八：麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单 报告部门：报告日期：年 月 日 编号：品名 剂型 规格 生产单位 批号 数量 失窃时间 失窃情况描述：报告人：报告时间：年 月 日 处理意见：审批人：审批日期：年 月 日 处理结果：经办人：复核人：日
12、期：年 月 日 说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。表十九：麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录 部 门：药品名称：规 格：剂 型：单 位：时 间 交班时数量 接班人 确认数量 交班人 接班人 备注 年 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 表二十：医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用（上、下）半年报
13、表 药品名称 规格 初期库存 购进数量 使用数量 期末库存 备注 填报单位（公章）填报人：联系电话：填报日期：年 月 日 注：1.填报数据为前年 11 月 20 日至本年 6 月 25 日、7 月 20 日至 11月 25 日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。表二十一：2.请各医疗机构于每年 6 月 20 日、11 月 20 日前将一式两份报表报市卫生计生局医政科。表二十二：麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺领用、报废登记表 日期 领用（报废）科室 领用 报废 保管员 领用（报废）人 处方起止编号 张数 处方编号 张数 注：麻醉药品、第一类精神药品处方笺，由医院麻醉药品、精神药品管理小组指定 药剂科？管理，实行专人、专柜、专管。对专用处方发出、报废进行逐笔记录，做到账物相符。专用处方因书写错误或其他原因造成不能使用时，领用人要将该编号专用处方退回药剂科，由药剂科作报废处理并 通告全院。麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。