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1、北京红十字会急诊抢救中心医院感染管理手册科 室： 昌平医疗中心 年 度： 2014年 医院感染管理质量检查扣分标准科室： 检查日期： 检查人员：检查内容存在问题扣分有院感年度计划、总结、院感小组月会议记录，持续改进意见，少一项扣0.5-1.0分院感知识培训按要求有记录、按知识题库提问医护各一人，一项不合格扣0.2分科室有院感文档：制度、下发文件、资料、知识、计划、总结，不全扣0.2分有院感质控自查及存在问题改进记录，无自查和问题改进记录各扣0.2分院感病例在收到化验室培养48h内上报院感科，超过三天未上报扣罚0.2分同时有3例同种同源特殊感染病例在2h内上报院感科，未及时上报扣0.2分院感病例
2、及时进行微生物学检测，未检测病例扣0.2分I类切口抗生素应用不合理（术前0.5-2h、术后超过24h）扣罚0.3-2分各项检测：物表、手、空气、紫外线检测报告齐全，无检测各扣0.1分各种无菌治疗容器外注明开启日期，无注明或过期扣0.1分紫外线灯管的清洁、强度检测、照射事件有记录，无记录各扣0.1分空气消毒机滤网的清洁每周一次，按期由厂家测试维护，并有记录，少一项扣0.1床单元终末消毒规范、记录完整，无记录扣0.1分灭菌物品外六项标识完整、包布、器械无污渍锈渍，一项不合格扣0.5分体温表、袖带、止血带、垫巾、便器、呼吸管路等消毒记录完整，各0.1分区域划分清楚、物体表面清洁、无灰尘、水池无污渍，
3、一项不合格扣0.1分治疗车清洁、无灰尘、分区明确、配有快速手消液，一项不合格扣0.1分开启或抽出的无菌药液注明时间，不得超过2h，溶媒不得超过24h，不合格扣0.1含氯消毒液的配制、浓度测试符合要求，有检测、有记录，一项不合格扣0.1分连续使用的氧气湿化瓶有启用日期标签，不得超过24h，不合格扣0.1分保存中的湿化瓶包装符合要求，在消毒有效期内，不合格扣0.1分持续使用的一次性氧气管，每周更换、有启用日期，不合格扣0.1分体温表用后消毒、存放符合要求，盛放体温表的容器清洁，不合格扣0.1分拖把清洁，每天消毒两次，标识明显，分室使用，不合格扣0.1分医疗和生活废物不得混放，盛装容器洁净，有盖，有
4、标识，一项不合格扣0.2分利器盒有开启标识，不得过期、有其他废物或盛装太满，一项不合格扣0.1分传染性废物应双层垃圾袋，并有传染性标识，不合格扣0.2分用过的血液袋子及时送血库，不得超过2h，不合格扣0.1分医疗废物回收时粘贴出科封口标签，标签项目填写完整，不合格扣0.1分医疗废物交接登记本记录规范、无空项、无漏签名，不合格扣0.1分科室负责人签字： 院感科签字：一、科室医院感染管理小组依据卫生部医院感染管理办法、二级综合医院评审标准实施细则的要求，建立本科室医院感染管理小组，由科主任、护士长以及院感监测员组成，具体名单如下：组 长： 弥锡斌 副 组 长： 陈静 院感监测员： 戚康华 二、医院
5、感染管理小组制度一、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。二、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。发现感染病例及时进行病原学检验及药敏试验，督促经管医生上报医院感染管理办公室。三、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。四、监督检查本科室抗菌药物使用情况。五、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查，针对科室医院感染管理现状召开专题会议，进行分析、总结、整改并记录。六、定期组织本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调
6、入、实习、进修人员的医院感染知识与实践技能的带教。七、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。三、科室医院感染管理小组职责1、负责制订本科室医院感染管理工作计划，并组织实施。2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，按照医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。3、对医院感染散发病例按要求登记报告；对暴发、流行病例应立即报告。分析感染源、感染途径，采取有效的处理控制措施，积极救治患者。4、按要求对疑似或确认医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验。5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。6、组织和参加有关医院感染的培训学习
7、。7、加强医德、医风教育，监督执行无菌技术操作，切实做好对陪护、探视及保洁人员的医院感染知识宣教与管理工作。8、有针对性地进行目标性监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。四、院感监测员工作职责1协助组长、副组长完成本科室医院感染管理的各项工作。2指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配置与药物配伍禁忌。3协助护士长做好医院感染病例的报告和医院感染的预防控制工作。4督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离和医疗废物管理的各项规章制度。5、做好医疗废物的分类及管理工作。6、做好本科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训。7、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、
8、控制管理工作。 8、做好每季度治疗室空气培养、物品表面培养及工作人员手培养工作。五、医院感染管理小组工作记录1月份医院感染管理小组会议记录时 间 2014年1月3日地 点医护办公室主持人弥锡斌参会人陈静、王冬梅其他值班医护人员会议内容： 目前正在制定科室2014年度工作计划，每月至少一次对科内成员进行院感知识培训，同时进行职业暴露登记、体温计监测登记、仪器消毒登记及空气培养、物体表面培养、工作人员手培养登记，年终由科室进行科内感控工作总结。近期工作汇总：1、近期抽查“手卫生”相关知识执行情况，对于违反手卫生制度的人员，给予批评及再学习。2、加强医务人员的职业卫生安全防护教育，减少医务人员的职业
9、暴露发生。指导医务人员职业暴露防护和暴露后的处理，去年未发生职业暴露事件。3、检查消毒液配置合格，利器盒按要求更换，无针刺伤发生。不足之处 我科室医院感染管理工作在存在以下几个方面的问题：1. 个别人员不够重视，执行院感规范的意识比较薄弱。2. 科室人员院感知识水平由待进一步提高。3. 抗菌药物的合理使用还需要进一步规范。改进计划：1. 进一步完善院感有关方面制度的落实。1. 继续加强手卫生的宣传、督导，提高医务人员手卫生的依从性。2. 加强抗生素使用规范的学习，杜绝不合理使用抗生素。 记录人：2月份医院感染管理小组会议记录时 间2014年2月25日地 点医护办公室主持人弥锡斌参会人王冬梅、陈
10、静及其他医护人员会议内容近期工作汇总：1、近期抽查医务人员对针刺伤后的处置，掌握整体情况良好。2、体温表要求用75%酒精浸泡，每日更换酒精，抽查若干日，工作均到位。3、检查医疗垃圾暂存处的紫外线消毒，基本合格。不足之处 我科室医院感染管理工作在存在以下几个方面的问题：1、 个别人员不够重视，医疗垃圾分类意识不强，部分垃圾袋上沾有血迹。2、 科室人员院感知识水平需要进一步提高。改进计划：2. 进一步完善院感有关方面制度的落实。3. 继续加强医疗垃圾分类知识的学习，加强督促。 记录人：3月份医院感染管理小组会议记录时 间地 点主持人参会人会议内容 记录人：4月份医院感染管理小组会议记录时 间地 点
11、主持人参会人会议内容 记录人：5月份医院感染管理小组会议记录时 间地 点主持人参会人会议内容 记录人：6月份医院感染管理小组会议记录时 间地 点主持人参会人会议内容 记录人：7月份医院感染管理小组会议记录时 间地 点主持人参会人会议内容 记录人：8月份医院感染管理小组会议记录时 间地 点主持人参会人会议内容 记录人：9月份医院感染管理小组会议记录时 间地 点主持人参会人会议内容 记录人：10月份医院感染管理小组会议记录时 间地 点主持人参会人会议内容 记录人：11月份医院感染管理小组会议记录时 间地 点主持人参会人会议内容 记录人：12月份医院感染管理小组会议记录时 间地 点主持人参会人会议内
12、容 记录人：昌平医疗中心院感培训计划时间地点内容主讲人2014年1月办公室院感管理工作制度学习弥锡斌2014年2月办公室院感知识岗前培训弥锡斌2014年3月办公室灭菌知识王冬梅2014年4月办公室院内感染基础知识陈静2014年5月办公室 院感知识竞赛弥锡斌2014年6月办公室手卫生戚康华2014年7月办公室抗生素合理应用王冬梅2014年8月办公室污物的消毒处理吴东翠2014年9月办公室清洁的概念及基础知识弥锡斌2014年10月办公室医院感染基本知识戚康华2014年11月办公室职业暴露相关知识王冬梅2014年12月办公室全年院感工作总结弥锡斌十二、医院感染自查及持续改进记录1月份医院感染管理质量
13、记录存在问题：整改措施： 效果评价：2月份医院感染管理质量记录存在问题：整改措施： 效果评价：3月份医院感染管理质量记录存在问题：整改措施： 效果评价：4月份医院感染管理质量记录存在问题：整改措施： 效果评价：5月份医院感染管理质量记录存在问题：整改措施： 效果评价：6月份医院感染管理质量记录存在问题：整改措施： 效果评价：7月份医院感染管理质量记录存在问题：整改措施： 效果评价：8月份医院感染管理质量记录存在问题：整改措施： 效果评价：9月份医院感染管理质量记录存在问题：整改措施： 效果评价：10月份医院感染管理质量记录存在问题：整改措施： 效果评价：11月份医院感染管理质量记录存在问题：整改措施： 效果评价：12月份医院感染管理质量记录存在问题：整改措施： 效果评价：十三、 环境卫生学监测登记十五、紫外线灯管检测记录紫外线灯管强度检测详见紫外线消毒登记本十六、 锐器伤职业暴露登记锐器损伤职业暴露登记详见职业暴露登记本十七、医院感染管理小组年度工作总结 记录人：