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1、电子住院病历管理暂行规定 发布日期：2010.06 修订日期2013.01第一条 为促进我院电子病历应用和完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人合法权益，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 第二条 电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历所有信息，并能够等同实现传统病历全部功能。 第三条 电子住院病历建立 （一）电子病历建立应符合卫生部医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范及配套文件要求。 （二）电子病历建立应符合国家信息安全管理要求。（三）电子
2、病历建立应按照规定程序进行。 （四）建立电子病历医务人员应取得卫生部门书写病历资格。（五）医务人员应保证所撰写电子病历真实性。第四条 电子住院病历格式要求（一）电子住院病历采取统一格式，任何科室和个人不得擅自更改。病历正文字体、字号、页眉及页脚格式、字体由微机中心统一制定 。（二）正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期和标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“*主任医师查房记录、首次病程记录等”（三）病历书写完成后应及时打印、签名，上级医师应及时修改下级医师病历，及时签名。 （四）入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及
3、各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。（五）所有书写内容页内不得空行。（六）如有多个诊断，应该分行标号书写。（七）医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。（八）电子病历书写应当客观、真实、规范、完整。（九）电子病历书写应当使用中文医学术语、通用外文缩写，无正式中文译名症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语使用应依照有关国家标准、规范执行。（十）入院记录完成后为保证病史采集真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。（十一）为了保证电子病历完整性和真实性，避免因粗心大意造成失误和纠纷，
4、要求病人出院前由科室重新审核后方可装订并送病案室统一保管。 第五条 电子住院病历签收 （一）医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。 （二）试用期医务人员书写电子病历，应当经过本医疗机构合法执业医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。 第六条 电子住院病历完成时限 （一）医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录书写。（二）因抢救急危患者，未能及时书写病历，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（三）其他内容同以往规定。 第七条 电子病历修改 （一）医务人员应按照卫生行政部门赋予权限修改电子病历。 （二）医务人
5、员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。 （三）电子病历修改时必须标记准确时间。（四）电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。 （五）对电子病历当事人提供客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可形式。 第八条 电子住院病历存储 （一）电子病历存储符合病历安全要求，便于检索和调用。 （二）电子病历存储采取本地备份、微机中心备份和纸质病历储存三种形式。 （三）医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后，该病历信息应即时微机中心备份；出院后打印纸质病历送病案室保存。 （四）微机中心须对电子病历进行灾难备份。 （五）发生医
6、疗事故争议时，由我院专职人员将打印电子病历在电子病历当事人在场情况下封存。 第九条 电子住院病历保管 （一）我院电子住院病历保管由病案室及微机中心共同负责，前者负责纸质电子住院病历保管，后者负责数据形式电子病历保管。 （二）要妥善保护患者电子病历，维护患者隐私权。对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人个人信息。 （三）电子病历档案存留时间不得少于法律规定纸质病历存留年限。 （四）电子病历销毁必须得到上级主管部门批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。 第十条 调用申请人有
7、权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受医疗事故处理条例及配套文件汇编保护；医疗事故处理条例及配套文件汇编未作规定，受其他有关法律、法规保护。调用申请人包括下列人员或机构： （一）患者本人或其代理人。 （二）死亡患者近亲属或其代理人。 （三）保险机构。 （四）因办理案件需要调用电子病历公安、司法机关。 （五）其他法律许可个人或组织。 第十一条 我院电子住院病历调用由医务科及病案室负责，调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料： （一）申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明或国家批准认证机构数字认证证书。 （二）申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人有效身份证明或国家批准认证机构数字认
8、证证书、申请人和患者代理关系法定证明材料。 （三）申请人为死亡患者近亲属，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明或国家批准认证机构数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属法定证明材料。 （四）申请人为死亡患者近亲属代理人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证明或国家批准认证机构数字认证证书、死亡患者和其近亲属关系法定证明材料、申请人和死亡患者近亲属代理关系法定证明材料。 （五）申请人为保险机构，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明或国家批准认证机构数字认证证书、患者本人或者其代理人同意法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，死亡患者近亲
9、属或者代理人同意法定证明材料。合同或者法律另有规定除外。 （六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，应当出具采集证据法定证明及执行公务人员有效身份证明或国家批准数字认证机构数字认证证书。 第十二条 电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护规定。电子病历交换应满足下列要求： （一）电子病历接受方必须提交有关证明。 （二）现有电子病历系统应当和主管部门提供交换平台具有良好兼容性。 （三）电子病历交换采用主管部门提供标准代码进行。 第十三条 我院实施电子知识产权保护，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人电子病历，也不得向第三人泄露他人电子病历。 第十四条 罚则 （一）凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历，依照国家有关法律追究行为人相应法律责任。（二）泄露患者隐私造成严重后果，依法承担相应赔偿责任。 （三）侵犯他人知识产权，依法承担相应赔偿责任。以上行为情节严重，构成犯罪，应依法追究其刑事责任。第十五条 本暂行规定由医务科和微机中心负责解释。 本规定自公布之日起施行。