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1、类别 病案管理 编号 BA0050题目 电子病历书写管理暂行规定 页数 3/3生效日期 2012.2 修改日期 2014.91 目的为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据执业医师法、侵权责任法、医疗事故处理条例、电子病历基本规范（试行）等法律、法规，结合我院实际情况制定本暂行规定。2 具体要求2.1 医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。2.2 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照卫生部病历书写基本规范和山东省病历书写基本规范
2、（2010年版）执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，各临床、医技科室不得擅自增减、更改现有病历纸张(包括门诊病历、住院病历、辅助检查报告单等)和病历内容（表格式病历）。若需增减或更改，必须经医院病案质量管理委员会批准。2.3 住院病历全院统一使用A4纸张打印，页眉及页脚格式、页边距(上2cm，下左右各1.5cm)、行间距（单倍行距）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 2.4 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质病历，由相应医务
3、人员手写签名后放入病历夹中；住院电子病历提供续打和整页打印功能。打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。2.5 严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴150字，符合率90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。一份住院病历中相关内容不得完全雷同。2.6 一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，72小时内对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后由病案科统一回收管理，住院电子病历按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。患者死亡的，应在患者死亡后一周内完成
4、包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。2.7 住院期间需封存或复印的病历，科室及时与病案科联系，由科室派本院医师与患方一起携纸质病历到病案科封存或复印。医务科负责对封存纸质病历保管、对电子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。2.8 各病区需严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版本）由病区保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病历资料，不得泄露患者的隐私。3 住院电子病历运转流程3.1 患者持入院通知单（患者签字确认）在住院处办理住院手续，住院处负责患者基本信息的准确录入
5、， 配发住院号。患者入院时未能提供完整基本信息者，入院后需补录或修改者，需由患方填写在院患者基本信息补充（修改）申请单，经病房主管医师、值班护士同意签名后，到住院处申请办理。3.2 患者出院后24小时内，由医师完成病案首页上的其他所有内容，质控合格电子版首页提交病案科，疾病分类编码员负责审核并完成诊断、手术操作编码。全部完成后打印出纸质病案首页。医师及护士姓名为打印字体，需本人手写签名确认。3.3 患者凭预交押金单到病房，护士接受患者基本信息，分配床位，建立纸质病历本，通知医师。3.4 医师按规定的内容、格式和时间录入、修改、保存、打印成纸质病历并签名。3.5 需转科的患者由转出科室网上提交电子病历(上锁)至转入科室后，医护人员携带纸质病历护送患者至转入科室，双方人员签署转科病历交接单，转入科室对转出科室的电子病历只能阅读、续打，不能修改、打印。 3.6 患者出院后72小时内，由病房质控医师检查、整理好全部病历资料；纸质版由病案科按时回收，同时电子版本网上提交，由病案科签收（自动签收）。4 其它4.1 若因特殊情况需对提交归档后的病历进行修改，需经病案科同意，病案科对电子病历解锁及纸张病历进行修改。4.2 出院病历借阅，按照病案借阅规定执行。获经批准院长 日期