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1、 医院感染管理手册XXXX医院科 室： 年 份： 2017年 填 表 说 明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。每季度对院感质控管理工作进行分析和总结。6、科室组织的相关学习，要有讲义、有评价。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。医院感染科室管理小组成员组 长： 科主任 副 组 长： 护士长
2、监控医生： 监控护士： 小组成员： 医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据医院相关制度结合本科医院感染的特点，制定管理工作制度，对科室医院感染管理进行质量控制并持续改进。二、监测本科室医院感染，针对本科室的危险因素采取相应措施。发现疑似或确诊医院感染时及时上报，并完善诊疗措施、查找感染原因、总结经验教训。发现有医院感染暴发或疑似暴发，及时报告，并配合感染暴发的调查，落实感染控制的消毒隔离措施。三、落实医院抗菌药物管理制度，提高送检率，加强抗菌药物的合理应用。四、制定本科室预防、控制医院感染知识的培训计划，并进行培训（包括病人及其陪护）。五、督促本科室人员执行无菌技术操作
3、规程和消毒隔离制度，做好个人防护。认真做好科室的环境卫生学监测，对检测结果进行分析和总结。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、规范科室医疗废物的分类、收集、交接的登记，避免医疗废物的泄露和流失。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降
4、低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。发现多重耐药的患者向医院感染管理部门及时汇报，并做好隔离工作。 医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、检查，监
5、督于感染监控制相关护理制度的落实，如消毒隔离制度，无菌技术操作，手卫生等实施情况。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、定期对重点部位（治疗室，换药室，检查室，重症病人）的空气，物体表面，医务人员手进行监测，发现问题及时分析原因。提出改进措施，实施并进行效果评价。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。七、护理患者过程中，对患者出现感染症状应立即通知主管医生。发现医院感染或可疑病例应报告感染管理科。对疑似医院感染暴发应立即报告，并采取有效控制措施，防止感染扩散，并参加本科室医院感染
6、暴发的调查。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格遵守医院感染控制管理的各项有关规定。二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到规范使用。三、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，24小时内如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，同时积极采取相应的处置措施并协助调查。四、积极参加市卫计委、区卫生局和医院等各部门组织的预防和控制医院感染相关知识的培训。五、正确执行各项技术操作规程，做好自我防护，降低职业暴露的发生。六、发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。 科感染管理年度工作计划 科主任: 护士
7、长： 医院感染管理例会记录时间： 地点: 主 持: 参 会 人： 记 录： 会议内容： 科室医院感染管理小组会议记录时 间： 地点： 主 持： 参 会 人： 记 录 人： 会议内容： 科室质控小组检查反馈记录一月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况： 效果评价：二月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况：效果评价：三月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况： 效果评价：四月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况：效果评价：五月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况： 效果评价：六月科室检查反馈
8、记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况：效果评价：七月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况： 效果评价：八月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况：效果评价：九月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况： 效果评价：十月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况：效果评价：十一月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况： 效果评价：十二月科室检查反馈记录检查时间：检查人：反馈内容： 整改落实情况：效果评价：科室医院感染管理培训记录培训日期： 记录人: 主讲人： 参 加 者： 培训内容： 效果评
9、价： 学 习 考 核 成 绩 记 录 时间姓 名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 医院感染病例 月登记表 住院号姓 名入院诊断感染日期感染诊断感染部位病原体是否报告此表按照月份填写本月出院人数： 感染率： 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： 时 间 空 气手物体表面使用中的消毒液一次性无菌物品灭菌器械咽拭子培养医护 1月 2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月环境卫生学监测结果汇总注：监测结果合格的打；不合格的打（只在监测的月份打或是打）抗菌药物使用登记表月份出院人数病人住院总床日预防性抗菌药物使用例数治疗性抗菌药物使用例数治疗病例细菌培养送检率限制级抗菌药物
10、使用例数限制级抗菌药物使用病例细菌培养送检率特殊级抗菌药物使用例数特殊级抗菌药物使用病例细菌培养送检率总的抗菌药物使用率手术非手术1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月注：统计时间从每月的月初至每月的月底。治疗性抗菌药物使用例数/ 送检率不含有特殊级和限制级使用例数/送检率。 医院感染管理质量考核科室自查评分标准项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分（一）科室组织管理10分1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/35分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，2. 建
11、立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录5分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣一分（二）无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌包等一经打开在24小时内使用，在包装外注明开启时间3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注
12、明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20分实地查看一项不合要求扣2分（三）消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、检查室、监护室等每日空气消毒两次，记录规范；循环风消毒机过滤网每周清洁；紫外线灯管清洁，每周用
13、75%酒精擦拭并记录2.含氯消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水24小时更换，连续使用的面罩/鼻导管每日更换8.雾化器的面罩与螺纹管一人一用一消毒，用后清洗干净，浸泡在含有效氯500ml/L的消毒液（感染患者应采用含有效氯
14、1000ml/L的消毒液），并注意其管内充满消毒液，浸泡30分钟后，清水洗净晾干备用；雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁20分实地查看，查看记录一项不合要求扣1.5分（四）标准防护10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利
15、器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分每项次不合格扣1分（五）抗菌药物使用10分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.51分（六）感染病例管理10分1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告，3.医院感染
16、发病率 8 %4.医院感染漏报率10%5.医院感染病原学检测送检率75%10分每项次不合格扣1分（七）消毒效果检测10分各项检测达标：1. 空气检测2. 物体表面检测3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测5. 紫外线灯管照射强度监测10分每项次不合格扣1分（八）医疗废物10分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双袋、双扎，并单独存放，不能与其他医疗废物混放3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、无代签字等，按时上交5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6.生活垃圾不得混入医疗废物查看记录，实地查看，一项不合要求扣1分 检查时
17、间： 检查人： 得分： 职 业 暴 露 登 记 表时 间姓 名受伤情况受伤过程受伤后处理备 注是否合计: 例。 医院感染信息年汇总表月 份住院病人感染率感染病例细菌培养送检率（总）类手术切口感染率手术切口感染细菌培养送检率类手术切口感染感染率手术切口感染细菌培养送检率/类手术切口延期愈合例数123季度小结456季度小结半年小结789季度小结101112季度小结全年合计 科室感染管理年度工作总结科主任： 护士长: 临床医护技人员锐器伤登记表一般资料姓名： 性别： 男 （ ） 女（ ）学历：中专（ ） 专科（ ） 本科以上（ ） 工龄（ ）年 受 伤 情 况1、受伤时间： 年 月 日 星期（ ）
18、白班（ ） 夜班（ ） 2、受伤地点：治疗室（ ）手术室（ ）换药室（ ）化验室（ ）其它（ ）3、受伤原因： 空针针头（ ）头皮针（ ）套管针针芯（ ）骨穿针（ ）腰穿针（ ）缝针（ ）医用刀（ ）剪刀（ ）玻璃（ ）其他锐器（ ）4、受伤程度： 无出血（ ）滴出血（ ）流出血（ ）5、受伤由谁造成：自己造成（ ）手术时医护配合时刺伤或割伤（ ）因患者躁动被刺伤（ ）被其他工作人员不慎刺伤（ ）采血时被刺伤（ ）6、 是否被血液污染的锐器刺伤？是（ ） 否（ ）（1） 如果是，受伤前你是否知道此患者有无经血液传播的疾病（如澳抗阳性） 知道（ ） 不知道（ ）（2） 患者患病情况： 乙肝（ ）
19、丙肝（ ）艾滋病（ ）其他（ ）7、你在受伤操作时戴手套了么？ 戴了（ ） 没戴（ ）受伤过程1、 操作前准备时受伤原因：分离针头与注射器时（ ）连接针头与注射器时（ ）拔出针头帽时（ ）套上针头帽时（ ） 抽吸药液时（ ）清点、准备器械时（ ）其他（ ）2、 操作中受伤原因：注射时（ ）经莫菲滴壶加药时（ ）拔出套管针芯时（ ）静脉封管时（ ）从血管内拔出针头时（ ）换瓶时（ ）手术台上传递器械时（ ）将血标本注入试管时（ ）患者躁动（ ）3、 操作后整理用物时受伤原因：分离针头与注射器（ ）转运注射、输液器等锐器时（ ）套上针头帽时（ ）整理用物时（ ）清洗器械时（ ）4、废弃物处理时： 针头毁形时（ ） 丢弃废物时（ ）5、其他操作时： 整理床铺、小桌等（ ） 其他（ ）受伤后处理1、 伤口处理：未处理（ ）挤出伤口的血（ ）挤出血并消毒伤口（ ）挤出血、肥皂及水冲洗并消毒（ ）清创缝合处理（ ）2、 被血液污染的针头刺伤后有无进行血液检测？有（ ）无（ ）3、 被血液污染的针头刺伤后有无预防接种？ 有（ ）无（ ）备注