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1、院感染管理手册目录一、院感管理组织体系.7二、医院感染管理质量考核标准.8三、医院感染管理质量控制指标.1 0四、医院感染管理工作计划.1 1五、医院感染管理质量与改进.1 2(-)2 0 1 6年 1月院感工作安排.1 21、一月落实工作记录.1 32、医院感染管理六项督导表.1 4(1)院感培训、医院监测、医疗废物督查表.1 4(2)医务人员手卫生督查表.1 5(3)消毒隔离督查表.1 6(4)院感制度职责流程措施预案督查表.1 7(5)多重耐药菌感染管理督查表.1 8(6)重点环节、重点人群、高危因素评估表.1 93、一月各科室考核结果现场反馈.2 04、一月质量与安全管理自查问题清单.
2、2 15、一月质量与安全管理持续改进记录单.2 26、一月院感质量综合考核反馈.2 3(二)2 0 1 6年 2月院感工作安排.2 91、二月落实工作记录.3 02、医院感染管理六项督导表.3 1(1)院感培训、医院监测、医疗废物督查表.3 1(2)医务人员手卫生督查表.3 2(3)消毒隔离督查表.3 3(4)院感制度职责流程措施预案督查表.3 4(5)多重耐药菌感染管理督查表.3 5(6)重点环节、重点人群、高危因素评估表.3 63、二月各科室考核结果现场反馈.3 74、二月质量与安全管理自查问题清单.3 85、二月质量与安全管理检查持续改进记录单.3 96、二月院感质量综合考核反馈.4 0
3、(三)2 0 1 6年 3月院感工作安排.4 61、三月落实工作记录.4 72、医院感染管理六项督导表.4 8(1)院感培训、医院监测、医疗废物督查表.48(2)医务人员手卫生督查表.49(3)消毒隔离督查表.50(4)院感制度职责流程措施预案督查表.51(5)多重耐药菌感染管理督查表.52(6)重点环节、重点人群、高危因素评估表.533、三月各科室考核结果现场反馈.544、三月质量与安全管理自查问题清单.555、三月质量与安全管理检查持续改进记录单.566、三月院感质量综合考核反馈.57(四)2016年4月院感工作安排.631,四月落实工作记录.642、医院感染管理六项督导表.65(1)院感
4、培训、医院监测、医疗废物督查表.65(2)医务人员手卫生督查表.66(3)消毒隔离督查表.67(4)院感制度职责流程措施预案督查表.68(5)多重耐药菌感染管理督查表.69(6)重点环节、重点人群、高危因素评估表.703、四月各科室考核结果现场反馈.714、四月质量与安全管理自查问题清单.725、四月质量与安全管理检查持续改进记录单.736、四月院感质量综合考核反馈.74(五)2016年5月院感工作安排.801、五月落实工作记录.812、医院感染管理六项督导表.82(1)院感培训、医院监测、医疗废物督查表.82(2)医务人员手卫生督查表.83(3)消毒隔离督查表.84(4)院感制度职责流程措施
5、预案督查表.85(5)多重耐药菌感染管理督查表.86(6)重点环节、重点人群、高危因素评估表.873、五月各科室考核结果现场反馈.884、五月质量与安全管理自查问题清单.895、五月质量与安全管理检查持续改进记录单.906、五月院感质量综合考核反馈.92(六)2016年6月院感工作安排.971、六月落实工作记录.982、医院感染管理六项督导表.99(1)院感培训、医院监测、医疗废物督查表.99(2)医务人员手卫生督查表.100(3)消毒隔离督查表.101(4)院感制度职责流程措施预案督查表.102(5)多重耐药菌感染管理督查表.103(6)重点环节、重点人群、高危因素评估表.1043、六月各科
6、室考核结果现场反馈.1054、六月质量与安全管理自查问题清单.1065、六月质量与安全管理检查持续改进记录单.1076、六月院感质量综合考核反馈.108(七)2016年7月院感工作安排.1141、七月落实工作记录.1152、医院感染管理六项督导表.116(1)院感培训、医院监测、医疗废物督查表.116(2)医务人员手卫生督查表.117(3)消毒隔离督查表.118(4)院感制度职责流程措施预案督查表.119(5)多重耐药菌感染管理督查表.120(6)重点环节、重点人群、高危因素评估表.1213、七月各科室考核结果现场反馈.1224、七月质量与安全管理自查问题清单.1235、七月质量与安全管理检查
7、持续改进记录单.1246、七月院感质量综合考核反馈.125(八)2016年8月院感工作安排.1311、八月落实工作记录.1322、医院感染管理六项督导表.133(1)院感培训、医院监测、医疗废物督查表.133(2)医务人员手卫生督查表.134(3)消毒隔离督查表.135(4)院感制度职责流程措施预案督查表.136(5)多重耐药菌感染管理督查表.137(6)重点环节、重点人群、高危因素评估表.1383、八月各科室考核结果现场反馈.1394、八月质量与安全管理自查问题清单.1405、八月质量与安全管理检查持续改进记录单.1416、八月院感质量综合考核反馈.142(九)2016年9月院感工作安排.1
8、481、九月落实工作记录.1492、医院感染管理六项督导表.150(1)院感培训、医院监测、医疗废物督查表.150(2)医务人员手卫生督查表.151(3)消毒隔离督查表.152(4)院感制度职责流程措施预案督查表.153(5)多重耐药菌感染管理督查表.154(6)重点环节、重点人群、高危因素评估表.1553、九月各科室考核结果现场反馈.1564、九月质量与安全管理自查问题清单.1575、九月质量与安全管理检查持续改进记录单.1586、九月院感质量综合考核反馈.159(十)2016年10月院感工作安排.1651、十月落实工作记录.1662、医院感染管理六项督导表.167(1)院感培训、医院监测、
9、医疗废物督查表.167(2)医务人员手卫生督查表.168(3)消毒隔离督查表.169(4)院感制度职责流程措施预案督查表.170(5)多重耐药菌感染管理督查表.171(6)重点环节、重点人群、高危因素评估表.1723、十月各科室考核结果现场反馈.1734、十月质量与安全管理自查问题清单.1745、十月质量与安全管理检查持续改进记录单.1756、十月院感质量综合考核反馈.176(十一)2016年11月院感工作安排.1821、十一月落实工作记录.1832、医院感染管理六项督导表.184(1)院感培训、医院监测、医疗废物督查表.184(2)医务人员手卫生督查表.185(3)消毒隔离督查表.186(4
10、)院感制度职责流程措施预案督查表.187(5)多重耐药菌感染管理督查表.188(6)重点环节、重点人群、高危因素评估表.1893、十一月各科室考核结果现场反馈.1904、十一月质量与安全管理自查问题清单.1915、十一月质量与安全管理检查持续改进记录单.1926、十一月院感质量综合考核反馈.193(十二)2016年12月院感工作安排.1991、十二月落实工作记录.2002、医院感染管理六项督导表.201(1)院感培训、医院监测、医疗废物督查表.201(2)医务人员手卫生督查表.202(3)消毒隔离督查表.203(4)院感制度职责流程措施预案督查表.204(5)多重耐药菌感染管理督查表.205(
11、6)重点环节、重点人群、高危因素评估表.2063、十二月各科室考核结果现场反馈.2074、十二月质量与安全管理自查问题清单.2085、十二月质量与安全管理检查持续改进记录单.2096、12月院感质量综合考核反馈.210六、医院感染管理工作总结.216(-)2016年上半年院感工作总结.216(二)2016年院感工作总结.217七、2016年院感管理学习计划.218第一季度学习记录.219第二季度学习记录.220第三季度学习记录.221第四季度学习记录.222八、2016年院感监测计划.231第一季度院感监测计划.232第二季 院感监测计划.233第三季院感监测计划.234第四季院感监测计划.2
12、35九、院感会议记录.2362016年院感第一次会议记录.2362016年院感第二次会议记录.237十、医院感染管理工作质量统计.2381、院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表.2382、医院感染病例统计汇总表.2393、手卫生考核统计表.2404、医院感染监测统计表.2415、消毒隔离考核统计表.2426、医疗废物检查考核统计表.243附、医院感染管理应用表格.2441、医院感染病例调查表.2442、医院感染病例汇总表（一）.2453、各科医院感染病例登记表（二）.2464、多重耐药菌感染汇总表.2475、多重耐药菌感染患者调查表.2486、医务人员针刺伤登记审批表.2497、紫外线消毒记录
13、单.2518、科室用物及床单元终末消毒记录单.2529、医疗废物交接记录单.253一、医院感染管理组织机构图院感质量考核方案（2015年 5 月 2 6 日修 订）项目管理指标内容要求扣（加）分标准培训学习10分院感知识培训合格率290%（80分合格）。1.科室组织院感知识培训每季一次，有记录。2.针对培训内容有考核，考核医、护、技合格率2 90%1.科室无季度业务学习记录扣2分，记录不全扣1分。2.医、护、技考核合格率W90%,扣1分。手卫生30分1.医务人员手卫生知识知晓率100%。2.医务人员洗手正确率295%。3.医务人员手卫生依从性295%。4.手卫生用物齐全，洗手液、速干手消毒剂、
14、干手纸有统计。1.掌握手卫生知识（手卫生、洗手指征、洗手及卫生手消毒原则）。2.熟练掌握六步洗手法或速干手消毒方法。3.手卫生依从性（洗手、卫生手消毒）科室自查有统计。4.洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计，量适中，科室管理人员知晓。1.提问手卫生知识，回答漏掉关键词或漏一条扣1分。2.现场查看洗手，1人次洗手不正确或用物缺一件扣1分。3.科室无手卫生依从性自查统计或现场查看1人次不依从扣1分。4.无洗手液、速干手消毒剂、干手纸消耗量统计或量极少扣1分。消毒隔离30分1.消毒灭菌物品合格率100%o2.多重耐药菌感染管理符合要求。1.无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒灭菌物品在有效期内，过期及
15、时更换。（棉织品包装冬春秋季节2周，夏季1周；医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，必须注明启用时间并签名。开启的消毒液大瓶（500ml）不超30天，小瓶（50ml）不超7天。3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。4.多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识：为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗
16、使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应1.消毒灭菌物品过期扣1分。2.一项不符合要求扣1分。3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。注：原2014年12月3 0日“院感质量考核方案”废止。进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。院感监测15分1.医院感染发病率W8%、漏报率W20%。2.消毒液浓度每天监测符合要求。3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。4.供应室高压锅生物监测每周一次、物理、化学监测符合要求.1.医院感染病例由经治医生填写院感
17、病例调查表，24小时内上报。医院感染病例调查表填写项目无误、齐全，并打印备份。医院感染发病率W8%、医院感染漏报率W20%。2.消毒液配制正确，每天监测浓度符合要求。3.环境卫生学监测（空气、物表、工作人员手）重点科室每月一次，临床科室每季一次，有资料可查，监测结果符合要求。4.供应室高压锅生物监测每周1 次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。1.医院感染率超过8%,扣 1 分。医院感染病例迟报一人次（1 天以上）扣 1 分，漏报一人次扣2 分。余一项不符合要求 扣 1 分。2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1 分。3.环境卫生学监测一项不符合要求扣1 分。4
18、.供应室生物、物理、化学监测一项不符合要求扣1 分。医疗废物15分医疗废物贮存时间W 2天。1.医疗废物分类、放置正确。2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。1.医疗废物分类放置不正确扣1 分。2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1 分。3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1 分。4.一项不符合要求扣1 分。三、医院感染管理质量控制指标序号质量与安全指标指标值科室目标值1洗手正确率295%2手卫生依从性295%3消毒灭菌合格率100%4医院感染发生率W10
19、%5医院感染漏报率W20%6医院感染现患率（每年一次）W10%7医疗废物暂时贮存时间W 2天四、2016年医院感染管理工作计划五、医院感染管理质量与改进2016年1月院感工作安排日 期周安排内 容第一周第二周第三周第四周1月工作落实情况记录日 期项目内容完成情况院感培训、医院监测、医疗废物督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份）2015年3月1日培训培训有签到培训有课件培训有考核成绩培训小结科室人员参学率290%考核合格率2 90%不合格人员有补考是否是否是否是否是否是否院感监测感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握率、漏报率友院感染指标院感小组
20、成员掌握空气、物体、手采样技术医护都能熟练掌握环境卫生学监测指标消毒液配制、监测符合要求医护能熟练掌握紫外线监测强度指标问题责任人是是否是否是否是否是否医疗废物感染性、损伤性医疗废物分类正确感染性医疗废物标识醒II损伤性医疗废物放置符合要求交接记录本项目填写齐填写内容无涂改交接时间填写符合要求问题责任人是否是否是否是否是否是否医务人员手卫生督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:项目洗手方法正 确（%）手卫生依从性（%）手卫生知识手卫生用物接触患者前、后洗手/手消毒无菌操作前处理清洁物品前洗手/手消毒处理药物或配餐前洗手/手消毒接触血液、体液等后洗手/手消毒脱手套后洗手/手消毒接触患者用物后洗
21、手/手消毒手卫生知识洗手液手消干手纸医护技或工是否是否是否是否是否是否是否消毒隔离督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:项目姓无菌与非无菌物品分开放置消毒包、灭菌包均在有效期内开启消毒液大瓶1 月小瓶 1 周体温表用后消毒擦干备用湿化瓶使用灭菌水用后消毒吸引瓶、螺旋管等用后和每周用消毒紫外线照射、灯管每周擦拭1 次均有记录床单元终末消毒有记录消毒液每天监测浓度符合要求脸盆、毛巾个人专用，每周消 毒 1 次痰盂、便器保持清洁每周消毒医护技或工是否是否是否旦否是否是否旦否是否是否是否是否院感制度职责流程措施预案督查表日期：检查人员：科 室：负责人签名:姓 名内 容制 度职 责流 程措 施预 案合
22、格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格多重耐药菌感染管理督查表日期:督查人员：科 室：负责人签名:督查项目息隔离标识患者物品专用用物消毒处理医疗废物管理职业防护病人及家属知晓宣教常识检查时告知辅检科室责任人姓名合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格是否是否重点环节、重点人群、高危因素评估表日 期：督导者签名：科 室：负责人签名:注：风 险 评 估 18分评定为高，9 一 18分评定为中，9分评定为低。危险因素发生可能性X影响严重程度X可控制程度=风险评估得分风险水平高中低高中低高中低321321321重点环节消毒隔离执行不到位手卫生依从性差无菌技术操作不规范职业防护不到位
23、医疗废物管理不严高危因素耐药菌定植或感染留置胃管留置导尿管1 月医院感染管理质量检查现场反馈记录单（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份）检查科室院感办检查日期检查人员：检查内容检查结果科室签名：检查者签名：年月日科质量与安全管理自查问题清单月份质控员质量内容存在问题原因分析与整改措施质控员签名年月日科主任签名年月B科质量与安全管理持续改进记录单检查科室检查日期检查人员：检查内容存在问题原因分析以及改进措施科室签名：年 月 日效果评价检查者签名:年 月 日2016年1月院感综合质量考核结果反馈一、检查内容二、检查时间:三、检查结果四、存在问题五、整改措施六、效果评价表1 2016年1月
24、份院感综合质量考核统计表、项 目丽手卫生消毒隔离医疗废物院感监测洗手正确率手卫生依从性手卫生设施检查合格合格率检查合格合格率检杳合格合格率检杏正确正确率应做依从依从性精神一科精神二科精神三科精神四科精神五科精神六科精神七科精神八科心 理 科内 科儿少科供应室脑功能科急诊室检验科合 计表2 2016年1月 院感综合质量考核汇总表、图项目检查数合格数合格率培训学习洗手正确率手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物表3 2016年1月 与2015年12月院感综合质量比较表、图月份项目r2015年 12月2016年 1 月合格率合格率培训学习六步洗手法手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物管理表4 2016
25、年1月医院感染部位构成比感染部位例 数构成比下呼吸道感染上呼吸道感染口腔、眼部感染泌尿道感染皮肤感染其 它合 计表5 2015年12月与2016年1月各科医院感染率比较表、图 月 份2015年 12月2016年 1 月科室住院人次感染人次感染率住院人次感染人次感染率2016年2月院感工作周安排日 期周安排内 容第一周第二周第三周第四周2 月工作落实情况记录日 期项目内容完成情况院感培训、医院监测、医疗废物督查表日期：督查人员：刘桂荣 钟 美科 室：负责人签名:2015年3月1日培训培训有签到培训有课件培训有考核成绩培训小结科室人员参学率290%考核合格率2 90%不合格人员有补考是否是否是否是
26、否是否是否是否院感监测感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握率、漏报率友院感染指标院感小组成员掌握空气、物体、手采样技术医护都能熟练掌握环境卫生学监测指标消毒液配制、监测符合要求医护能熟练掌握紫外线监测强度指标问题责任人是是否是否是否是否是否医疗废物感染性、损伤性医疗废物分类正确感染性医疗废物标识醒II损伤性医疗废物放置符合要求交接记录本项目填写齐填写内容无涂改交接时间填写符合要求问题责任人是否是否是否是否是否是否医务人员手卫生督查表日期:督查人员：科 室：负责人签名:项目洗手方法正 确（%）手卫生依从性（%）手卫生知识手卫生用物接触患者前、后洗手/手消毒无菌操作前处理清洁物品前洗手/手消毒处
27、理药物或配餐前洗手/手消毒接触血液、体液等后洗手/手消毒脱手套后洗手/手消毒接触患者用物后洗手/手消毒手卫生知识洗手液手消干手纸医护技或工是否是否是否是否是否是否是否消毒隔离督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:项目姓无菌与非无菌物品分开放置消毒包、灭菌包均在有效期内开启消毒液大瓶1 月小瓶 1 周体温表用后消毒擦干备用湿化瓶使用灭菌水用后消毒吸引瓶、螺旋管等用后和每周用消毒紫外线照射、灯管每周擦拭1 次均有记录床单元终末消毒有记录消毒液每天监测浓度符合要求脸盆、毛巾个人专用，每周消 毒 1 次痰盂、便器保持清洁每周消毒医护技或工是否是否是否旦否是否是否旦否是否是否是否是否院感制度职责流程措
28、施预案督查表日期：检查人员：科 室：负责人签名:姓 名内 容制 度职 责流 程措 施预 案合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格多重耐药菌感染管理督查表负责人签名:日期:督查人员：科室:督查项目息隔离标识患者物品专用用物消毒处理医疗废物管理职业防护病人及家属知晓宣教常识检查时告知辅检科室责任人姓名合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格是否是否重点环节、重点人群、高危因素评估表日 期：督导者签名：科 室：负责人签名:注：风 险 评 估 18分评定为高，9 一 18分评定为中，9分评定为低。危险因素发生可能性X影响严重程度X可控制程度=风险评估得分风险水平高中低高中低高中低
29、321321321重点环节消毒隔离执行不到位手卫生依从性差无菌技术操作不规范职业防护不到位医疗废物管理不严高危因素耐药菌定植或感染留置胃管留置导尿管2 月医院感染管理质量检查现场反馈记录单（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份）检查科室院感办检查日期检查人员：检查内容检查结果科室签名：检查者签名：年月日科质量与安全管理自查问题清单月份质控员质量内容存在问题原因分析与整改措施质控员签名年 月 日科主任签名年 月 日科质量与安全管理检查持续改进记录单检查科室检查日期检查人员：检查内容存在问题原因分析以及改进措施科室签名：年 月 日效果评价检查者签名:年 月 日2016年2月院感综合质量考核
30、结果反馈一、检查内容二、检查时间:三、检查结果四、存在问题五、整改措施六、效果评价表1 2016年2月份院感综合质量考核统计表、项目丽手卫生消毒隔离医疗废物院感监测洗手正确率手卫生依从性手卫生设施检查合格合格率检查合格合格率检杳合格合格率检杏正确正确率应做依从依从性精神一科精神二科精神三科精神四科精神五科精神六科精神七科精神八科心 理 科内 科儿少科供应室脑功能科急诊室检验科合 计表2 2016年 2月 院感综合质量考核汇总表、图项目检查数合格数合格率培训学习洗手正确率手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物表3 2016年2月 与2016年1月院感综合质量比较表、图月份项目r2016年 1 月2
31、016年 2 月合格率合格率培训学习六步洗手法手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物管理表4 2016年2月医院感染部位构成比感染部位例 数构成比下呼吸道感染上呼吸道感染口腔、眼部感染泌尿道感染皮肤感染其 它合 计表5 2016年1月与2016年2月各科医院感染率比较表、图 月 份2016年 1 月2016年 2 月科室住院人次感染人次感染率住院人次感染人次感染率2016年3月院感工作周安排日 期周安排内 容第一周第二周第三周第四周3 月工作落实情况记录日 期项目内容完成情况院感培训、医院监测、医疗废物督查表日 期：督 查 人 员:科室:负责人签名:2015年3月1日培训培训有签到培训有课件培训
32、有考核成绩培训小结科室人员参学率290%考核合格率2 90%不合格人员有补考是否是否是否是否是否是否院感监测感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握率、漏报率友院感染指标院感小组成员掌握空气、物体、手采样技术医护都能熟练掌握环境卫生学监测指标消毒液配制、监测符合要求医护能熟练掌握紫外线监测强度指标问题责任人是是否是否是否是否是否医疗废物感染性、损伤性医疗废物分类正确感染性医疗废物标识醒II损伤性医疗废物放置符合要求交接记录本项目填写齐填写内容无涂改交接时间填写符合要求问题责任人是否是否是否是否是否是否医务人员手卫生督查表日期:督 查 人 员：科室:负责人签名:项目洗手方法正 确（%）手卫生依从性
33、（%）手卫生知识手卫生用物接触患者前、后洗手/手消毒无菌操作前处理清洁物品前洗手/手消毒处理药物或配餐前洗手/手消毒接触血液、体液等后洗手/手消毒脱手套后洗手/手消毒接触患者用物后洗手/手消毒手卫生知识洗手液手消干手纸医护技或工是否是否是否是否是否是否是否消毒隔离督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:项目姓无菌与非无菌物品分开放置消毒包、灭菌包均在有效期内开启消毒液大瓶1 月小瓶 1 周体温表用后消毒擦干备用湿化瓶使用灭菌水用后消毒吸引瓶、螺旋管等用后和每周用消毒紫外线照射、灯管每周擦拭1 次均有记录床单元终末消毒有记录消毒液每天监测浓度符合要求脸盆、毛巾个人专用，每周消 毒 1 次痰盂、便
34、器保持清洁每周消毒医护技或工是否是否是否旦否是否是否旦否是否是否是否是否院感制度职责流程措施预案督查表日期：检查人员：科 室：负责人签名:姓 名内 容制 度职 责流 程措 施预 案合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格多重耐药菌感染管理督查表负责人签名:日期:督查人员：科室:督查项目息隔离标识患者物品专用用物消毒处理医疗废物管理职业防护病人及家属知晓宣教常识检查时告知辅检科室责任人姓名合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格是否是否重点环节、重点人群、高危因素评估表日 期：督导者签名：科 室：负责人签名:注：风 险 评 估 18分评定为高，9 一 18分评定为中，9分评定
35、为低。危险因素发生可能性X影响严重程度X可控制程度=风险评估得分风险水平高中低高中低高中低321321321重点环节消毒隔离执行不到位手卫生依从性差无菌技术操作不规范职业防护不到位医疗废物管理不严高危因素耐药菌定植或感染留置胃管留置导尿管3 月医院感染管理质量检查现场反馈记录单（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份）检查科室院感办检查日期检查人员：检查内容检查结果科室签名：检查者签名：年月日科质量与安全管理自查问题清单月份质控员质量内容存在问题原因分析与整改措施质控员签名年月日科主任签名年月B科质量与安全管理持续改进记录单检查科室检查日期检查人员：检查内容存在问题原因分析以及改进措施科
36、室签名：年 月 日效果评价检查者签名:年 月 日2016年3月院感综合质量考核结果反馈一、检查内容二、检查时间:三、检查结果四、存在问题五、整改措施六、效果评价表1 2016年3月份院感综合质量考核统计表、项目丽手卫生消毒隔离医疗废物院感监测洗手正确率手卫生依从性手卫生设施检查合格合格率检查合格合格率检杳合格合格率检杏正确正确率应做依从依从性精神一科精神二科精神三科精神四科精神五科精神六科精神七科精神八科心 理 科内 科儿少科供应室脑功能科急诊室检验科合 计表2 2016年3月院感综合质量考核汇总表、图项目检查数合格数合格率培训学习洗手正确率手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物表3 2016年
37、2月 与2016年3月院感综合质量比较表、图月份项目r2016年 2 月2016年 3 月合格率合格率培训学习六步洗手法手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物管理表4 2016年3月医院感染部位构成比感染部位例 数构成比下呼吸道感染上呼吸道感染口腔、眼部感染泌尿道感染皮肤感染其 它合 计表5 2016年2月与2016年3月各科医院感染率比较表、图 月 份2016年 2 月2016年 3 月科室住院人次感染人次感染率住院人次感染人次感染率2016年4月院感工作周安排日 期周安排内 容第一周第二周第三周第四周4 月工作落实情况记录日 期项目内容完成情况院感培训、医院监测、医疗废物督查表日 期：督 查
38、 人 员:科室:负责人签名:2015年3月1日培训培训有签到培训有课件培训有考核成绩培训小结科室人员参学率290%考核合格率2 90%不合格人员有补考是否是否是否是否是否是否院感监测感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握率、漏报率友院感染指标院感小组成员掌握空气、物体、手采样技术医护都能熟练掌握环境卫生学监测指标消毒液配制、监测符合要求医护能熟练掌握紫外线监测强度指标问题责任人是是否是否是否是否是否医疗废物感染性、损伤性医疗废物分类正确感染性医疗废物标识醒II损伤性医疗废物放置符合要求交接记录本项目填写齐填写内容无涂改交接时间填写符合要求问题责任人是否是否是否是否是否是否医务人员手卫生督查表日
39、期:督 查 人 员：科室:负责人签名:项目洗手方法正 确（%）手卫生依从性（%）手卫生知识手卫生用物接触患者前、后洗手/手消毒无菌操作前处理清洁物品前洗手/手消毒处理药物或配餐前洗手/手消毒接触血液、体液等后洗手/手消毒脱手套后洗手/手消毒接触患者用物后洗手/手消毒手卫生知识洗手液手消干手纸医护技或工是否是否是否是否是否是否是否消毒隔离督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:项目姓无菌与非无菌物品分开放置消毒包、灭菌包均在有效期内开启消毒液大瓶1 月小瓶 1 周体温表用后消毒擦干备用湿化瓶使用灭菌水用后消毒吸引瓶、螺旋管等用后和每周用消毒紫外线照射、灯管每周擦拭1 次均有记录床单元终末消毒有记
40、录消毒液每天监测浓度符合要求脸盆、毛巾个人专用，每周消 毒 1 次痰盂、便器保持清洁每周消毒医护技或工是否是否是否旦否是否是否旦否是否是否是否是否院感制度职责流程措施预案督查表日期：检查人员：科 室：负责人签名:姓 名内 容制 度职 责流 程措 施预 案合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格多重耐药菌感染管理督查表日期:督查人员：科 室：负责人签名:督查项目息隔离标识患者物品专用用物消毒处理医疗废物管理职业防护病人及家属知晓宣教常识检查时告知辅检科室责任人姓名合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格是否是否重点环节、重点人群、高危因素评估表日 期：督导者签名：科 室：负责
41、人签名:注：风 险 评 估 18分评定为高，9 一 18分评定为中，9分评定为低。危险因素发生可能性X影响严重程度X可控制程度=风险评估得分风险水平高中低高中低高中低321321321重点环节消毒隔离执行不到位手卫生依从性差无菌技术操作不规范职业防护不到位医疗废物管理不严高危因素耐药菌定植或感染留置胃管留置导尿管4 月医院感染管理质量检查现场反馈记录单（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份）检查科室院感办检查日期检查人员：检查内容检查结果科室签名：检查者签名：年月日科质量与安全管理自查问题清单月份质控员质量内容存在问题原因分析与整改措施质控员签名年 月 日科主任签名年 月 日科质量与安
42、全管理检查持续改进记录单检查科室检查日期检查人员：检查内容存在问题原因分析以及改进措施科室签名：年 月 日效果评价检查者签名:年 月 日2 0 1 6年4月院感综合质量考核结果反馈一、检查内容二、检查时间:三、检查结果四、存在问题五、整改措施六、效果评价表1 2 0 1 6年4月份院感综合质量考核统计表、项目丽手卫生消毒隔离医疗废物院感监测洗手正确率手卫生依从性手卫生设施检查合格合格率检查合格合格率检杳合格合格率检杏正确正确率应做依从依从性精神一科精神二科精神三科精神四科精神五科精神六科精神七科精神八科心 理 科内 科儿少科供应室脑功能科急诊室检验科合 计表2 2016年4月院感综合质量考核汇
43、总表、图项目检查数合格数合格率培训学习洗手正确率手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物表3 2016年3月 与2016年4月院感综合质量比较表、图月份项目r2016年 3 月2016年 4 月合格率合格率培训学习六步洗手法手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物管理表4 2016年4月医院感染部位构成比感染部位例 数构成比下呼吸道感染上呼吸道感染口腔、眼部感染泌尿道感染皮肤感染其 它合 计表5 2016年3月与2016年4月各科医院感染率比较表、图 月 份2016年 3 月2016年 4 月科室住院人次感染人次感染率住院人次感染人次感染率2016年5月院感工作周安排日 期周安排内 容第一周第二周第三
44、周第四周5 月工作落实情况记录日 期项目内容完成情况院感培训、医院监测、医疗废物督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:2015年3月1日培训培训有签到培训有课件培训有考核成绩培训小结科室人员参学率290%考核合格率2 90%不合格人员有补考是否是否是否是否是否是否院感监测感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握率、漏报率友院感染指标院感小组成员掌握空气、物体、手采样技术医护都能熟练掌握环境卫生学监测指标消毒液配制、监测符合要求医护能熟练掌握紫外线监测强度指标问题责任人是是否是否是否是否是否医疗废物感染性、损伤性医疗废物分类正确感染性医疗废物标识醒II损伤性医疗废物放置符合要求交接记录本项目填写
45、齐填写内容无涂改交接时间填写符合要求问题责任人是否是否是否是否是否是否医务人员手卫生督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:项目洗手方法正 确（%）手卫生依从性（%）手卫生知识手卫生用物接触患者前、后洗手/手消毒无菌操作前处理清洁物品前洗手/手消毒处理药物或配餐前洗手/手消毒接触血液、体液等后洗手/手消毒脱手套后洗手/手消毒接触患者用物后洗手/手消毒手卫生知识洗手液手消干手纸医护技或工是否是否是否是否是否是否是否消毒隔离督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:项目姓无菌与非无菌物品分开放置消毒包、灭菌包均在有效期内开启消毒液大瓶1 月小瓶 1 周体温表用后消毒擦干备用湿化瓶使用灭菌水用后消毒吸
46、引瓶、螺旋管等用后和每周用消毒紫外线照射、灯管每周擦拭1 次均有记录床单元终末消毒有记录消毒液每天监测浓度符合要求脸盆、毛巾个人专用，每周消 毒 1 次痰盂、便器保持清洁每周消毒医护技或工是否是否是否旦否是否是否旦否是否是否是否是否院感制度职责流程措施预案督查表日期：检查人 员：科 室：负责人签名:姓 名内 容制 度职 责流 程措 施预 案合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格多重耐药菌感染管理督查表负责人签名:日期:督查人员：科室:督查项目息隔离标识患者物品专用用物消毒处理医疗废物管理职业防护病人及家属知晓宣教常识检查时告知辅检科室责任人姓名合格不合格合格不合格合格不合格合格不合
47、格合格不合格是否是否重点环节、重点人群、高危因素评估表日 期：督导者签名：科 室：负责人签名:注：风 险 评 估 18分评定为高，9 一 18分评定为中，9分评定为低。危险因素发生可能性X影响严重程度X可控制程度=风险评估得分风险水平高中低高中低高中低321321321重点环节消毒隔离执行不到位手卫生依从性差无菌技术操作不规范职业防护不到位医疗废物管理不严高危因素耐药菌定植或感染留置胃管留置导尿管5 月医院感染管理质量检查现场反馈记录单（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份）检查科室院感办检查日期检查人员：检查内容检查结果科室签名：检查者签名：年月日科质量与安全管理自查问题清单月份质控
48、员质量内容存在问题原因分析与整改措施质控员签名年月日科主任签名年月B科质量与安全管理持续改进记录单检查科室检查日期检查人员：检查内容存在问题原因分析以及改进措施科室签名：年 月 日效果评价检查者签名:年 月 日2016年5月院感综合质量考核结果反馈一、检查内容二、检查时间:三、检查结果四、存在问题五、整改措施六、效果评价表1 2016年5月份院感综合质量考核统计表、项目丽手卫生消毒隔离医疗废物院感监测洗手正确率手卫生依从性手卫生设施检查合格合格率检查合格合格率检杳合格合格率检杏正确正确率应做依从依从性精神一科精神二科精神三科精神四科精神五科精神六科精神七科精神八科心 理 科内 科儿少科供应室脑
49、功能科急诊室检验科合 计表2 2016年5月院感综合质量考核汇总表、图项目检查数合格数合格率培训学习洗手正确率手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物表3 2016年4月 与2016年5月院感综合质量比较表、图月份项目r2016年 4 月2016年 5 月合格率合格率培训学习六步洗手法手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物管理表4 2016年5月医院感染部位构成比感染部位例 数构成比下呼吸道感染上呼吸道感染口腔、眼部感染泌尿道感染皮肤感染其 它合 计表5 2016年4月与2016年5月各科医院感染率比较表、图 月 份2016年 4 月2016年 5 月科室住院人次感染人次感染率住院人次感染人次感染率
50、2016年6月院感工作周安排日 期周安排内 容第一周第二周第三周第四周6 月工作落实情况记录日 期项目内容完成情况院感培训、医院监测、医疗废物督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:2015年3月1日培训培训有签到培训有课件培训有考核成绩培训小结科室人员参学率290%考核合格率2 90%不合格人员有补考是否是否是否是否是否是否院感监测感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握率、漏报率友院感染指标院感小组成员掌握空气、物体、手采样技术医护都能熟练掌握环境卫生学监测指标消毒液配制、监测符合要求医护能熟练掌握紫外线监测强度指标问题责任人是是否是否是否是否是否医疗废物感染性、损伤性医疗废物分类正确感染性