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1、建立工程档案预验收申请表 编号： 建立工程名称建立工程地点建立单位名称总 投 资法定代表人工程负责人联系 设计单位施工单位监理单位开工日期占地面积竣工日期建立工程规划许可证编号申请验收内容：一、建立单位自行保管的建立工程竣工档案：总卷数： 文件卷数： 图纸卷数： 其他：二、报送城建档案管理部门建立工程竣工档案： 总卷数： 文件卷数： 图纸卷数： 其他：告知事项：一、申请时随本申请表一并附送建立工程竣工档案索引目录。申请验收的建立工程竣工档案的卷数以申请时现有的卷数为准。二、每个建立工程应当编制至少两套以上建立工程竣工档案，一套报送城建档案管理部门，一套由建立单位自行保管。三、报送城建档案管理部
2、门的一套的资料必须根本完备，并附?建立工程文件归档目录?附后。该目录是根据?建立工程文件归档整理标准?编印的，供建立单位自查验收与提请城建档案管理部门预验收使用。建立单位应如实填写“自验意见栏。一律用钢笔或签字笔写，字迹要清晰工整，方予以出具档案验收认可文件。建立单位个人承诺：一、我单位对本申请表以及所告知的事项均悉并理解。二、本申请表以及随本申请表一起附送的材料均真实、有效，符合建立工程的实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料，由本单位承当相应的法律责任。建立单位盖章：工程负责人签字：年 月 日建立工程文件归档目录归档编号文件序号归档文件目录建立单位自验意见第一局部 工程准备阶段文件一、立
3、项文件1工程建立书2工程建立书审批意见3可行性研究报告及附件4可行性研究报告审批意见5关于立项有关的会议纪要、领导讲话6专家建议文件7方案部门批准的立项文件与方案任务二、建立用地、征地、拆迁文件8选址申请及选址规划意见书9用地申请报告及县级以上政府城乡建立用地批准书10拆迁安置意、协议、方案等11建立用地规划许可证及其附件12国有土地使用证三、勘察、测绘与设计文件13工程地质勘察报告14建立用地钉桩通知单书15地形测量与拨地测量成果报告16申报的规划设计条件与规划设计条件通知书17有关行政主管部门人防、环保、消防、交通、园林、市政、文物、通讯、保密、河湖、教育、白蚁防治、卫生等批准文件或取得的
4、有关协议18施工图设计文件审批意见四、招投标文件及承包合同19勘察设计承包合同20施工承包合同21监理委托合同五、开工审批文件22建立工程列入年度方案的批复文件或年度方案工程表23建立工程规划许可证及其附件24建立工程施工许可证或开工报告25工程质量监视手续第二局部 监理文件一、工程监理管理文件26施工组织设计方案报审表27工程工程管理体系报审28施工单位申请书29监理工程师通知书30工程竣工验收报审表31监理会议纪要中的有关质量问题32监理月报中的有关质量问题33工程竣工总结二、工程进度控制文件34工程开工/复工报审表35工程暂停令三、工程质量控制文件36施工测量放线报验表37材料/构配件/
5、设备报验表38分部、单位工程工程报验审核表39隐蔽、中间验收工程报验审核表40平安与功能检验、设备运转调试工程报验审核表41不合格处置记录42工程质量事故处理有关资料43有关工程奖罚的文件资料44检测部门质量信息反应处理记录四、工程合同与其他事项管理文件45工程临时/最终延期申请表46工程临时/最终延期审批表47工程变更报审表48合同争议、违约报告及处理意见第三局部 施工文件一、建筑安装工程一土建建筑与构造工程1、施工技术管理文件49图纸会审记录2、施工现场准备50施工现场质量管理检查记录51控制网设置记录52工程定位竣工测量记录3、地基根底工程53地基承载力复查记录4、工程图纸变更记录54设
6、计交底记录55设计变更通知单汇总目录56设计变更通知单57工程洽商记录5、施工材料预制构件质量证明文件及复试试验报告58砂、石、水泥、砖、钢筋、防水材料、隔热保温、防腐材料等试验汇总表59砂、石、水泥、砖、钢筋、防水材料、隔热保温、防腐材料等出厂证明文件60砂、石、水泥、砖、钢筋、防水材料、焊条、沥青等复试试验报告61预制构件钢、混凝土等出厂合格证、试验记录6、施工试验记录62土壤素土、灰土干密度试验报告63土壤素土、灰土击实试验报告64砂浆试块抗压强度试验报告65混凝土试块抗压强度试验报告66混凝土抗渗试验报告67商品混凝土出厂合格证、复试报告68钢筋接头焊接试验报告69土壤、砂浆、混凝土、
7、钢筋连接、混凝土抗渗试验报告汇总表7、隐蔽工程检查记录70根底与主体构造钢筋工程71钢构造工程72防水工程73高程控制8、施工记录74工程定位测量检查记录75沉降观测记录76现场施工预应力记录77工程竣工测量78新型建筑材料79施工新技术809、工程质量事故处理记录10、工程质量检验记录81根底、主体工程验收记录82幕墙工程验收记录83分部子分部工程质量验收记录包括单位工程质量综合评定表等84平安与功能检验检测报告85观感质量验收二给排水、消防、采暖、燃气、通风、空调、电气、电梯工程、建筑智能化1、图纸变更记录86图纸会审87设计变更88工程洽商2、设备、产品质量检查、安装记录89设备、产品质
8、量合格证、质量保证书90设备安装记录91设备运行记录92设备明细表933、隐蔽工程检查记录4、施工试验记录94给排水、消防、采暖、通风、空调、燃气等管道强度、严密性、灌水、通水、吹洗、漏风、试压、通球、阀门等试验记录95电气接地电阻、绝缘电阻、综合布线、有线 末端等测试记录96电气照明、动力、给排水、消防、采暖、通风、空调、燃气等系统调试、试运行记录97楼宇自控、监视、安装、视听、 等系统调试记录98变配电设备安装、检查、通电、满负荷测试记录99电梯接地电阻、绝缘电阻测试记录；空载、半载、满载、超载试运行记录；平衡、运速、噪声调整试验报告1005、质量事故处理记录6、工程质量验收记录101分部
9、子分部工程质量验收记录三室外工程102室外安装给水、雨水、污水、热力、燃气、电讯、电力、照明、电视、消防等施工文件103室外建筑环境建筑小品、水景、道路、园林绿化等施工文件二、市政根底设施工程一施工技术准备104图纸会审记录二施工现场准备105工程定位测量资料106工程定位测量复核记录107导线点、水准点测量复核记录108工程轴线、定位桩、高程测量复核记录三设计变更、洽商记录109设计变更通知单110洽商记录四原材料、成品、半成品、构配件、设备出厂质量合格证及试验报告111砂、石、砌块、水泥、钢筋材、石灰、沥青、涂料、混凝土外加剂、防水材料、粘接材料、防腐保温材料、焊接材料等试验汇总表112砂
10、、石、砌块、水泥、钢筋材、石灰、沥青、涂料、混凝土外加剂、防水材料、粘接材料、防腐保温材料、焊接材料等质量合格证书与出厂检试验报告及现场复试报告113水泥、石灰、粉煤灰混合料；沥青混合料、商品混凝土等试验汇总表114水泥、石灰、粉煤灰混合料；沥青混合料、商品混凝土等出厂合格证与试验报告、现场复试报告115混凝土预制构件、管材、管件、钢构造构件等试验汇总表116混凝土预制构件、管材、管件、钢构造构件等出厂合格证书与相应的施工技术资料117厂站工程的成套设备、预应力混凝土张拉设备、各类地下管线井室设施、产品等汇总表118厂站工程的成套设备、预应力混凝土张拉设备、各类地下管线井室设施、产品等出厂合格
11、证书及安装使用说明五施工现场试验记录1191、砂浆、混凝土试块强度、钢筋材焊连接、填土、路基强度试验等汇总表1202、道路压实度、强度度验记录121回填土、路床压实度试验及土质的最大干密度与最正确含水量试验报告122石灰类、水泥类、二灰类无机混合料基层的标准击实试验报告123道路基层混合料强度试验记录124道路面层压实质试验记录1253、混凝土试块强度试验记录126混凝土试块强度试验报告127混凝土试块抗渗、抗冻试验报告128混凝土试块强度统计、评定记录1294、砂浆试块强度试验记录130砂浆试块强度试验报告131砂浆试块强度统计评定记录1325、钢筋材焊、连接试验报告1336、桩根底试检验报
12、告六施工记录1、地基与基槽验收记录134地基钎探记录及钎探位置图135地基与基槽验收记录136地基处理记录及示意图2、桩基施工记录137桩基位置平面示意图138打桩记录139钻孔桩钻进记录及成孔质量检查记录140钻孔挖孔桩混凝土浇灌记录3、构件设备安装与调试记录141厂场、站工程大型设备安装调试记录4、预应力张拉记录142预应力张拉记录表143预应力张拉孔道压浆记录144孔位示意图1455、沉井工程下沉观测记录1466、管道、箱涵等工程工程推进记录1477、构筑物沉降观测记录1488、预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录149七隐蔽工程检查验收记录八工程质量检查评定记录150分部工程质量评定记
13、录九功能性试验记录151道路工程的弯沉试验记录152桥梁工程的动、静载试验记录153无压力管道的严密性试验记录154压力管道的强度试验、严密性试验、通球试验等记录155水池满水试验156消化池气密性试验157电气绝缘电阻、接地电阻测试记录158电气照明、动力试运行记录159供热管网、燃气管网等管网试运行记录160燃气储罐总体试验记录161电讯、宽带网等试运行记录十质量事故及处理记录162工程质量事故报告163工程质量事故处理记录十一竣工测量资料164建筑物、构筑物竣工测量记录及测量示意图165地下管线工程竣工测量记录第四局部 竣工图一、建筑安装工程竣工图一综合竣工图1661、综合图167总平面
14、布置图包括建筑、建筑小品、水景、照明、道路、绿化等168竖向布置图169室外给水、排水、热力、燃气等管网综合图170电气包括电力、电讯、电视系统等综合图171设计总说明书2、室外专业图172室外给水173室外雨水174室外污水175室外热力176室外燃气177室外电讯178室外电力179室外电视180室外建筑小品181室外消防182室外照明183室外水景184室外道路185室外绿化二专业竣工图1861、建筑竣工图1872、构造竣工图1883、装修装饰工程竣工图1894、电气工程智能化工程竣工图1905、给排水工程消防工程竣工图1916、采暖通风空调工程竣工图1927、燃气工程竣工图二、市政根底
15、设施工程竣工图1931、道路工程1942、桥梁工程1953、广场工程1964、隧道工程1975、铁路、公路、航空、水运等交通工程1986、地下铁道等轨道交通工程1997、地下人防工程2008、水利防灾工程2019、排水工程20210、供水、供热、供气、电力、电讯等地下管线工程20311、高压架空输电线工程20412、污水处理、垃圾处理处置工程20513、场、厂、站工程第五局部 竣工验收文件206工程概况表207工程竣工总结208一建筑安装工程209单位子单位工程质量竣工验收记录210单位子单位工程质量控制资料核查记录211单位子单位工程平安与功能检验资料核查及主要工程抽查记录212单位子单位工程观感质量检查记录213勘察文件质量检查报告214设计文件质量检查报告215房屋建筑工程质量评估报告书216房屋建筑工程竣工报告书217房屋建筑工程竣工验收报告书218房屋建筑工程质量保修书219工程构造验收评定书主体220工程构造验收评定书根底221规划验收文件222备案证二市政根底设施工程223单位工程质量评定表及报验单224竣工验收证明书225竣工验收报告226竣工验收备案表包括各专项验收认可文件227工程质量保修书228规划验收文件四、声像、缩微、电子档案1、声像档案229工程照片230录音、录像材料2、电子档案231光盘232磁盘档案员签字盖章：建立单位盖章：日期：第 15 页