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1、母婴保健技术服务执业许可申请表登记书申 请 单 位东光县医院章法定代表人刘清浩章登记号045571130923410151机 构 性 质全 民申 请 日 期2011 年9 月26 日批 准 文 号字第号中华人民共和国卫生部精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 8 页附表 2 医疗保健机构简况机构名称东光县医院机构评审批准等级：二级乙等登记号医疗机构号码 404493462所有制形式 1全民 2集体 3 私人4 中外合资合作 5其他 1 隶属关系1中央属2省、自治区、直辖市属 3直辖市区、省辖市、地区盟属4省辖市区、地辖市属5县
2、旗属6街道办事处属7乡镇属8村属9其他5主管单位名称东光县卫生局服务对象 1社会2内部3境外人员4社会+境外人员 1 机构地址东光县府前街 191号邮政编码061600法定代表人刘清浩性别男女主要负责人李俊龙性别男女出生年月1964年专业影像学出生年月1965年专业骨科职务院长职称主治医师职务副院长职称副主任医生最高学历本科最高学历本科服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床位数280 备注精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 8 页附表 3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码
3、诊疗科目备注01. 妇女保健科01.01 青春期保健01.02 围产期保健01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健01.07 其他02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健02.06 儿童康复02.07 其他03. 婚检专科03.01 男性婚检03.02 女性婚检04 妇产科04.01 妇科04.02 产科04.03 计划生育04.04 内分泌04.05 生殖健康04.06 其他05 儿科05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病05.03 小儿消化
4、05.04 小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它06. 内科07. 外科08. 眼科09. 耳鼻咽喉科10. 口腔科11. 皮肤科12. 精神科13. 传染科14. 麻醉科 (手术室 ) 15. 医学检验科15.01 常规检验15.02 生化检验15.03 内分泌检验15.04 临床免疫15.05 遗传检验：细胞检验分子检验15.06 其它16. 病理科17. 医学影像科17.01 X 线诊断专业17.02 超声诊断专业1
5、7.03 心电诊断专业17.04 脑电及脑血流图诊断专业17.05 神经肌肉电图专业17.06 其它18. 中医科19. 其它精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 8 页附表 4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士2 2 7 儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士1 2 6 遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿
6、专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 8 页附表 5 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有数产前诊断、遗传病诊断设备有数1妇科检查台、检查床1B 型超声诊断仪2男、女婚检常规器械2普通双目、三筒研究显微镜3听诊器、血压、体重计3隔水式培养箱、恒温干燥箱4化验和X 光机辅助设备4普通电冰箱、普通离心机5其它5自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠
7、、结扎手术设备6超净工作台1手术床、器械台、柜7大容量普通、台式高速离心机2负压吸引器、冲洗设备8低温电冰箱、恒温水浴箱3照明灯、紫外线消毒灯9低压、高压电泳仪4常用消毒药品或制剂10恒温水浴摇床、恒温震荡器5必备抢救设施及物品件11普通天平、分析天平6手术包12PCR 热循环仪、液体混合器7供血、配血、输血设备13磁力加热搅拌器、酚蒸馏器8供氧、抢救监护设备14三用紫外分析仪9消毒设施高压灭菌锅15紫外分光、荧光分光光度计10有关检验等辅助设施16酶标仪、同位素检测仪11转送危、重病人设备17其它注：栏目不够请另附页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - -
8、- - - -第 5 页，共 8 页附表 6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请 母 婴 保健技 术 服 务执业 许 可 登记提 交 的 文件、 证件名称上级 主 管 部门签署意见年月日章精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 8 页附表 7 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 8 页附表 8 核准登记事项登记号医疗机构：医疗保健机构类别 : 名称 : 地址: : 法定代表人 (主要负责人 ): 所有制形式 : 服务对象 : 服务方式 : 申请技术服务审批项目 : 核准技术服务许可项目 : 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 8 页