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1、糖尿病合理用药选择及治疗进展摘要：随着人们生活水平的持续提升，糖尿病发病率也持续升高，糖尿病具有病 程长的特点，同时患者个体之间存在较大差异，导致糖尿病患者的治疗方法以及 药物选择均存在差异。针对糖尿病治疗对用药进行合理选择是关键。因此，本文 主要针对糖尿病用药的合理选择以及对该病的治疗进展进行综述。关键词：糖尿病；合理用药选择；治疗进展糖尿病属于一种极为常见的全身性内分泌疾病，该疾病对人体的危害非常 大，所致并发症种类之多，已成为患者致死致残的一种主要原因。根据2018年 WHO做出的一项糖尿病调查研究报告显示，兴旺国家糖尿病并发症致死率是继 癌症和心脑血管疾病之后的第三类疾病，而我国202
2、1年糖尿病患者数量已超过 1亿人，同比增长2.8%。因糖尿病患者胰岛素存在绝对缺乏或者是相对缺乏的状 态，又或是靶细胞缺乏对胰岛素的敏感性，容易造成患者出现糖代谢紊乱，继而 出现水电解质紊乱、脂肪代谢障碍等问题，严重影响患者的生命健康。目前， 糖尿病治疗主要以药物治疗为主，但针对糖尿病治疗的药物众多，且无根治药物, 用药选择需要根据患者所患糖尿病类型及个体差异进行选择，因此，本文主要对 糖尿病的合理用药选择进行研究，并对糖尿病治疗进展进行综述。1 .糖尿病常用治疗药物从当前市场上销售以及患者治疗使用的糖尿病治疗药物来看，主要是针对胰 岛素研制的一些药物，主要包括胰岛素促泌剂、增敏剂，胰岛素及其
3、类似物，a 葡萄糖甘酶抑制剂等。1.1 胰岛素促泌剂常用的胰岛素促泌剂主要包括磺胭类和非磺胭类，磺腺类促泌剂主要包括达 美康、优降糖以及格列毗嗪等药物，此类药物能够促进胰岛素分泌，可对胰岛8 细胞上面的ATP敏感钾离子通道进行阻断，从而使胰岛素分泌得到有效促进， 当细胞外业包含的葡萄糖浓度出现骤升的情况下，细胞内部ATP与ADP之间的 比值便会随之上升，造成细胞膜表层钾离子通道转变为关闭状态，导致Ca2+通道 开启并内流，使细胞启动同时将胰岛素释放。磺胭类促泌剂比拟适合应用于适度 运动以及单纯饮食治疗，该类药物作用机制是结合胰岛B细胞膜药物受体，使胰 岛素分泌得到有效促进。因此，该类药物使用的
4、前提条件是存在数量一定的、有 功能的胰岛B细胞。目前，磺胭类促泌剂已开展至第三代，常用药物为格列美胭, 该类药物不仅能够实现纤维蛋白溶解性增加，而且还能够实现血小板聚集量减 少，对于控制2型糖尿病患者的病情有重要帮助；而非磺服类促泌剂主要为格列 奈类药物，如瑞格列奈、那格列奈等，其中如割裂奶的作用机制与磺胭类促泌剂 存在相似之处，均需要结合磺胭类受体，但瑞格列奈结合位点与之存在差异，该 药物并不进入到胰岛B细胞之中，而是以关闭ATP-钾通道，实现B细胞的去极 化，从而将钙通道翻开，对B细胞诱导，使胰岛素得以分泌。该药物适用于非肥 胖型2型糖尿病的治疗，通过运动和饮食治疗后，患者血糖仍处于较高的
5、状态时, 可以考虑使用此类药物治疗。1.2 胰岛素增敏剂此类药品主要分为双胭类、睡唾烷二酮类以及非噫哇烷二酮类三种类型。双 服类的代表药品包括二甲双肌;和苯乙双服，该类药物的作用机制在于：促使周围 组织对葡萄糖进行摄取利用，使糖原的分解及异生得到抑制，从而实现血糖水平 的有效控制；睡嗖烷二酮类药品属于PPARy高选择性激动剂，其机制是将胰岛 素的敏感性提升，从而实现血糖控制，具体来讲是通过该药物对肝脏胰岛素以及 脂肪骨骼肌胰岛素对应的作用组织受体和PPARy进行激活，对胰岛素应答基因 转入进行调节，从而对血糖进行控制，该药物可实现脂肪细胞以及骨骼肌对葡萄 糖的吸收进行提升，使肝糖降低，并使细胞
6、对胰岛素产生的敏感性提升，从而对 胰岛素的抵抗进行改善。常见药品包括此格列酮以及罗格列酮等。此外药物在 使用中容易出现不良反响，且不良反响病症比拟严重，可对心衰患者病情的恶化 加重，甚至造成水肿；而非睡唾烷二酮类药物那么包含TZD化合物及其他合成物 质，这些化合物与PPAR a之间的亲和力较强。1.3 胰岛素胰岛素的使用可根据具体的适应症来确定用药长短期，如1型糖尿病、出现 严重的糖尿病慢性并发症、肝肾功能不全以及无法长期口服用药均需要长期使用 胰岛素治疗，并且对于一些患者在运动和饮食治疗后，同时口服降糖药物后，其 血糖指标仍无法到达标准，即患者糖化血红蛋白大于7%或是空腹血糖大于 7.8mm
7、ol/L,这种情况下也需要长期使用胰岛素治疗；而对于存在严重代谢并发 症、糖毒性状态、急性应激状态、妊娠期糖尿病以及其他因素导致糖尿病发生的 患者仅可短期使用胰岛素。例如，患者出现酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、严重感 染、大手术围术期、急性脑卒中等情况均不可长期使用胰岛素治疗，对于胰源性 糖尿病以及垂体性糖尿病患者也不可长期使用胰岛素治疗。在使用胰岛素治疗时，还需要根据不同类型的糖尿病开展不同胰岛素治疗方 案。针对1型糖尿病患者而言，可以采用预混注射的胰岛素治疗方案。通常会将 短效-普通胰岛素混合中效-鱼精蛋白锌胰岛素进行注射治疗，或者是将前者取 30%50%,后者取50%70%直接混合，形成预混
8、胰岛素制剂给予患者治疗，并 根据患者的血糖指标对胰岛素用量进行调整。还可以采用多剂注射的方式进行胰 岛素治疗，该治疗方案属于强化治疗方案，于每日三餐之前将短效胰岛素进行皮 下注射，并于睡前使用中效胰岛素进行注射。也可以使用胰岛素泵进行治疗，所 用胰岛素泵能够将进食后需要的胰岛素和机体需要的基础胰岛素按照设定量，以 特定时间均匀泵入输注，从而使患者血糖指标能够到达标准状态；针对2型糖尿 病而言，可以采用联合治疗方案，即当2型糖尿病患者口服降糖药物之后出现失 效，在此情况下，在原治疗方案的条件下使用胰岛素联合治疗，这种联合疗法与 单纯使用胰岛素治疗比照而言，能够更好的控制患者的长期血糖，使患者体重
9、得 到有效控制，并减少低血糖发生。还可以采取替代治疗的方法对2型糖尿病患者 进行治疗。患者采取口服降糖药物治疗联合胰岛素治疗后，如果与外源胰岛素 联合使用时的胰岛素日计量与生理剂量之间无过大差异，那么可以将胰岛素促泌剂 停用，根据患者胰岛素每日使用剂量以及机体肥胖情况来确定，假设患者每日胰岛 素使用剂量大于40U,且为肥胖者，那么可以联合胰岛素增敏剂治疗。1.4 胰岛素类似物此类药品是通过基因工程技术来对人体胰岛素氨基酸结构和序列加以修饰， 从而形成一种与人体胰岛素极为相似的合成药剂，这类合成药剂分为速效和长 效。速效类似物主要包括赖脯胰岛素、门冬胰岛素、赖谷胰岛素等。其中，赖脯 胰岛素是利用
10、基因工程将B28氨基酸与B29氨基酸进行了调换，其他序列氨基 酸并未发生变化，该药品宜在餐前15min内注射，也可以即时注射。门冬胰岛素 那么是利用基因工程将B28脯氨酸换成门冬氨酸，并通过电荷排斥来阻断二聚体 以及胰岛素单体实现自我聚合，从而减少分子聚合。赖谷胰岛素那么是将谷氨酸替 换为B29赖氨酸，赖氨酸替换成B3天冬酰氨酸，其使用效果优于以上两种，且 对B细胞可发挥一定的保护作用；长效类似物主要是甘精胰岛素，该类似物与人 胰岛素之间存在一些区别，主要表现为：在胰岛素B链以及C末端处增加了精 氨酸残基，是胰岛素等电点发生变化，pH从5.4上升到6.7,从而是Glycine难 于溶解，对其进
11、行皮下注射时，会在pH呈中性条件下发生沉淀，从而使吸收时 间得以延长；将A21天门冬氨酸替代成甘氨酸，可对Glargine生物活性改善， 使六聚体结构更加区域稳定，完成注射之后可以观察到皮下会产生轻微沉淀，能 够实现药物的缓慢释放，并且不会导致血浆峰浓度因此受到影响，药物释放的速 度与人胰岛素的形成速度接近，并降低了夜间低血糖发生率。1.5 a葡萄糖甘酶抑制剂此类药品的作用机制是对小肠粘膜商品细胞a 一糖甘酶进行抑制，使碳水化 的吸收速度得以放慢。此类药物对单纯依靠饮食治疗且未能到达血糖指标控制满 意的情况下适用，适用人群为肥胖型2型糖尿病患者。常见的药品包括阿卡波糖、 伏格列波糖等。此类药物
12、在使用中出现的不良反响主要包括腹泻和胃胀，假设使用 小剂量治疗，那么会将上述不良反响减轻。2 .糖尿病用药的合理选择2.1 糖尿病常用药联合治疗糖尿病治疗药物的种类比拟多，并且各类糖尿病药物的作用与用途不一，可 以将一些常用药物联合使用治疗,从而发挥各自治疗机制，提升糖尿病治疗效果。 有研究表示，糖尿病联合用药治疗能够实现血糖控制水平的提升。结合当前糖 尿病临床药物治疗方案可知，当前糖尿病联合用药治疗方案有以下几种：(1)二甲双胭+磺月尿类药品：两种药品结合能够使80%以上患者的HbAlc 指标降低至7%以下，与单一用药相比具有更加良好的治疗效果，并且还能够使 单一用药治疗产生的继发失效问题得
13、以减轻。(2)二甲双胭+格列奈类药品：两种药品联合使用能够将45%70%患者的 HbAlc指标降低至7%以下，在降糖效力方面与上一种联合用药方案相比旗鼓相 当。(3)二甲双胭+格列酮类药品：两种药品联合使用与单一使用二甲双胭相比, 在治疗效果方面表现的更加显著，可将HbAlc指标降低0.8%1.1%,使患者的胰 岛素抵抗水平和胰岛B细胞的功能得到改善和提升。(4)二甲双胭+ a糖昔酶抑制剂：两种药品联合是哟个能够将2hPG、FPG 降低，但存在明显的胃肠道反响，无法实现长期使用治疗。2.2 根据患者的病情特点选用首先，需要结合患者是否存在肥胖来合理选择药品。对于肥胖患者可以选择 二甲双胭联合T
14、ZDs或者是a糖甘酶抑制剂治疗，对于不肥胖患者那么可以选择胰 岛素或者是胰岛素分泌剂治疗；其次，需要结合患者的血糖水平选择用药。FPG 和2hPG水平均较高的患者，可以选用双胭类或者是磺胭类药品。假设患者仅2hPG 水平过高，那么可选择a-糖普酶抑制剂联合格列奈类药品治疗。假设患者FPG大于 15mmol/L,那么可以选择胰岛素治疗，当血糖得到有效控制之后，在选择口服降 糖药物治疗；最后，需要根据患者的肝肾功能选择药品。对于肝功能不全患者应 对TZDs药品禁用，并且在口服其他降糖药品时也要谨慎服用，对于肾功能不全 患者，那么应该选择格列奈类药品或是格列喳酮药品治疗，对于肝肾功能均存在不 全的患
15、者那么应该优先选用胰岛素治疗。3 .糖尿病药物治疗新进展伴随糖尿病的发病率逐渐升高，糖尿病的用药治疗也日渐被人们关注，基于 此，国内外医学界针对糖尿病药物治疗正在开展创新药物研究。根据当前对糖尿 病创新药物的研究现状可知，当前糖尿病创新药物主要包括GSK126、SOLIQUA (iGlarLixi),其中，GSK126属于一种EZH2甲基转移酶活性高选择性抑制剂, 目前在国外用于癌症治疗，具有一定的平安性，目前对该药物的研究主要集中于 该药物能否对胰岛B细胞再生产生影响。通过研究发现该药物可使无法产生胰岛 素的胰腺干细胞在功能上能够对已停止工作的胰岛B细胞进行取代，该药物能够 使胰岛素外分泌转
16、录得以恢复，说明该药物能给渠道常规注射胰岛素的需要；而 SOLIQUA那么属于基础胰岛素和GLP-1RA的固定比例复方制剂，目前正处于临 床试验阶段，很有可能成为新一代糖尿病治疗药物。此外，2019年，日内瓦大 学Coppari教授团队发现了 S100A9蛋白质，这种蛋白质具有调整血糖、血脂和 酮的功能，并且没有胰岛素治疗中产生的副作用，具有较高的平安性，有望取代 胰岛素治疗。由此可见，目前针对糖尿病治疗的创新药物研发比拟多，且研发方向不一， 这些新进展均能够为糖尿病的有效治疗提供支持，属于当前糖尿病药物治疗开展 的新方向。参考文献1王明伟.糖尿病并发症的发病机制及其药物治疗研究进展J.继续医学教育， 2022, 36(4):157-160.谷昱琦.达格列净治疗2型糖尿病的临床疗效，不良反响以及药物经济学的研 究进展/.中国实用医药,2022, 17(5):205-208.3姜鹏，许樟荣.2型糖尿病的药物治疗进展(下)J.糖尿病之友,2022(4):32-33.4姚怀韬.糖尿病患者胰岛素治疗的新进展(综述)J.安徽医专学报,2022, 21(2):54-56.5林向飞.维格列汀片治疗2型糖尿病的临床效果J.临床合理用药杂志,2022, 15(11):80-82.