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1、妊娠期高血压疾病中国指南更新主要内容指南更新背景妊娠高血压疾病是多因素发病，存在各种母体基础病理状况，受妊娠 期因素影响，妊娠期间会呈现进展性变化，依病情缓急不同迅速衍变。2012 年妊娠期高血压疾病诊治指南与国际妊娠期高血压疾病诊治指南接轨，在 各版教科书上有较一致的分类诊断标准。2013年ACOG关于妊娠期高血 压诊治指南尤其在诊断分类方面有一些变更，例如关于如何看待蛋白尿的 问题，如何考虑轻度与非重度子痫前期的问题，在国内引起不小 的震动。但其实2013ACOG的诊断分类并不是新的东西,早在2008年 SOMANZ颁布的指南早已有如此观点，并且强调蛋白尿的轻重反映的是 肾脏受累的问题。A
2、COG指南变更不过也是一种跟进，也是看到了妊娠期 高血压疾病是进展性可变化的疾病，着眼的是疾病发展的动态。妊娠期高 血压疾病的发生受多因素影响，多通路致病，多系统受累及。到目前为止， 不同的学术组织对于妊娠期高血压疾病的定义与标准还是有所不同，基 于对妊娠期高血压疾病的研究进展、基于中国国情，中华医学会妇产科学 会妊娠期高血压疾病学组组织国内专家讨论修整了妊娠期期高血压疾病 诊治指南（2015版，草案）。妊娠期期高血压疾病分类和诊断标准 -妊娠期高血压 妊娠20周后首次出现，收缩压2140mmHg（lmmHg=0.133kPa ）和（或）舒张压290mmHg ,于产后12周内恢对有子痫前期史尤
3、其是较早发生子痫前期史的孕妇，或者有胎盘疾病 史如胎儿生长受限、胎盘早剥、肾脏疾病、高血压以及糖尿病的孕妇，再 次妊娠需注意孕前筛查母体潜在的基础疾病。目前推荐高危孕妇在早中孕 期(妊娠12-16周)开始服用小剂量阿司匹林(50mg-100 mg)，可以 维持到孕28周。对于存在母体基础疾病如自身免疫性疾病等，建议孕前 在专科做病情评估，及早针对性用药干预和预防子痫前期的发生，而非仅 仅给予小剂量阿司匹林。对于低钙摄入人群( 28kg/m2 ;子痫前期家族史（母亲会姐妹）；舒张压2 80mmHg （孕早 期或首次产检）；孕早期24小时尿蛋白定量之0.3g ;尿蛋白持续存在（随 机尿蛋白22+次
4、及以上）；多胎妊娠;潜在的内科疾病和病史包括高血压、 肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病等。孕前、孕早期甚至任何时期对首诊孕妇和发病者进行高危因素筛查和 病情评估，不但要注意自身免疫性疾病的排查，还应该注意地域差异，文 化习惯，饮食习惯等，还需要注意母体基础诱发疾病对症性监管，并针对 性扩展检测指标。灵活运用抗高血压和硫酸镁等治疗性药物降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压2160 mmHg和（或）舒张压“lOmmHg的高血压孕妇应降压治疗;收缩压2140 mmHg和（或）舒张压290 mmHg的高血压患者也可酌情使 用降压治疗。目标血压.：孕妇无并发脏器功能损伤，收
5、缩压应控制在130 155mmHg，舒张压应控制在80 105 mmHg ;孕妇并发脏器功能损伤， 则收缩压应控制在130 139 mmHg舒张压应控制在80 89 mmHg。 降压过程力求下降平稳,不可波动过大，且血压不可低于130 / 80 mmHg , 以保证子宫胎盘血流灌注（HI-B）。在出现严重高血压，或发生器官损害如 急性左心衰时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大， 以平均动脉压（MAP ）的10%-25%为宜,24-48h达到稳定。常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。口服药物血 压控制不理想可使用静脉药物，如拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明。孕妇一般不使
6、用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高 凝倾向；不推荐使用阿替洛尔和哌理嗪，硫酸镁不可作为降压药使用 （H-20 ）；禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受 体抑制剂（ARB ）。在选择药物时，尽量选择熟悉的药物，学会静脉用药， 必要时多剂型联合用药。注意降压速度与幅度，要考虑血压峰值/变异性、慢高/新发高血压、 控制稳态/目标范围。一般需要通过病史、产检记录了解基础血压，通过动 态血压监测了解血压变化及波动性，查找高血压原因是原发还是继发还是 诱发，并非待至bl60mmHg或110mmHg才启动降压。依据血压变化 和降压结果及时调整降压药物，维持血压不低于12
7、0-130/ 80 mmHg , 保证胎盘灌注。硫酸镁应用要掌握时间、时机与时限。硫酸镁是子痫治疗的一线药物, 也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药，对于非重度子痫前期患者也 可考虑应用硫酸镁。根据病情需要调整用药时间长短，一般每天静脉滴注 6-12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每天评估病情变化，决定 是否继续用药，为避免长期应用对婴儿钙水平与骨质影响，病情稳定者在 使用5-7天后停用硫酸镁。在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应 用。引产和产时可以持续使用硫酸镁。剖宫产术中应用时要注意产妇心脏 功能。产后继续使用24-48小时，若为产后新发现高血压合并头痛或视力 模糊，建议硫酸
8、镁治疗。硫酸镁用法：1.控制子痫：静脉用药符合剂量 2.5-5.0g溶于10%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，继而l-2g/h静脉 滴注维持，或者夜间睡眠前停止静脉给药，改用肌肉注射或肌内注射,25% 硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌肉注射,24h硫酸镁总量25-30g (I-A) ; 2.预防子痫发作，负荷及维持剂量同控制子痫处理。注意低蛋白血症的处理纠正低蛋白血症，低蛋白血症可以是唯一首发症象-预警信息，也可以 是重症临床表现之一,尤其伴发腔隙水肿时，需要个体化处理。严重低蛋 白血症有腹水、胸水或心包积液者，在补充白蛋白、血浆时，需注意配合 应用利尿剂及严密监测病情变化。如何选择
9、终止妊娠的时机与方式妊娠期高血压疾病终止妊娠的指征与病情和孕周相关。终止妊娠时机: （1）妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期的孕妇可期待至孕37周以 后；（2 ）重度子痫前期患者：孕26周的经治疗病情不稳定者建议终 止妊娠；孕26 28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行 期待治疗；孕28 34周，如病情不稳定,经积极治疗病情仍加重，应终 止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能 力的医疗机构（I-C）; 孕34周患者，可考虑终止妊娠。（3）子痫：控制 病情后可考虑终止妊娠；（4）重度子痫前期发生母胎严重并发症者稳定 母体情况后尽早在24小时内或48小时内终
10、止妊娠，不考虑是否完成促胎 肺成熟。严重并发症包括严重高血压不可控制，高血压脑病和脑血管意外、 子痫、心衰、肺水肿、完全性或部分性HELLP综合征DIC、或胎盘早剥、 胎死宫内等。注意评估母体器官系统受累及程度和胎儿安慰情况综合考虑 终止妊娠时机。可同时在稳定病情和严密监护下尽量争取促胎肺成熟后终 止妊娠，如血小板100x109 50x109 /L、肝酶轻度升高、羊水过少、 脐血流反向、胎儿生长受限、大量蛋白尿等。已经胎死宫内的可在病情稳 定后终止妊娠。大量蛋白尿虽不单一作为终止妊娠的指征，但需注意母胎状况整体 评估,如低蛋白血症与胸腹水的严重程度,存在基础疾病状况如系统性红 斑狼疮、心、肾疾
11、病。妊娠期高血压疾病终止妊娠的方式要考虑胎龄、胎先露、宫颈情况、母胎 状况。如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产；但如果不能短时间内 阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。分娩及产后管理分娩期间注意事项包括：（1）注意观察自觉症状变化；（2 ）监测血 压并继续降压治疗，应将血压控制在4160/110 mmHg ; （3）监测胎心 变化；（4 ）积极预防产后出血（I-A） ; （ 5 ）产时不可使用任何麦角新碱 类药物（II-3D）。产后处理（产后6周内）：（1）重度子痫前期患者产后应继续使用 硫酸镁至少2448小时预防产后子痫；（2 ）注意产后迟发型子痫前期（发 生在产后48小时候
12、的子痫）的发生；（3 ）子痫前期患者产后36天是 产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，因 此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白（川-B）,如产后血压2 150/100mmHg应继续给予降压治疗；（4 ）哺乳期可继续应用产前使用 的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）；（5 ） 产后血压持续升高注意评估和排查母体其它系统疾病，注意监测及记录产 后出血量，保证患者重要脏器功能稳定性；（6 ）产后30-60分钟为重要 决策期，产后降压指征为N150/100mmHg，产后持续高血压要寻找原因。预防与管理子痫前期患者孕期要保证摄入充足的蛋白质和热量，适度限制食盐摄入。