《大学教职工大病医疗互助基金》补助申请表.docx

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大学教职工大病医疗互助基金补助申请表所在单位盖章：年 月 日申请补助人信息姓名：性别： 年龄：一卡通号： 联系方式：疾病诊断： 健康状况：医疗金额： 大写：自费金额： 大写：申请人（签字）：代办人信息姓名：与申请补助人关系：联系方式：职工医院审核总自费金额： 大写：实际自付金额： 三个目录金额： 审核人（签字）：专家复审（签字）：基金管理办公室 意见实际自付补助： 三个目录补助： 剩余自费补助： 慰问金补助： 补助金额合计： 大写:核算人（签字）：复核人（签字）：基金管理委员会 审核意见审核人（签字）：注：1、申请人或代办人按通知要求，在规定时间内，备齐相关材料，送部门（学院） 盖章后，报送工会403室。2、审核后，补助的发放，由财务处打入申请补助人或代办人工资卡。