XX师范大学教职工重大疾病医疗困难互助基金申请表.docx

《XX师范大学教职工重大疾病医疗困难互助基金申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XX师范大学教职工重大疾病医疗困难互助基金申请表.docx（1页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

XX师范大学教职工重大疾病医疗困难互助基金申请表申请人 姓名性别年龄职称部门职务住院时间病因住院医疗支付费用家庭搦有汽车购买时 间（附行驶证复印件）家庭拥有商品房购买 时间（附凭证复印件）校内是否有房屋出租患病期间本人 或配偶是否参 加集资建房家庭主要成员（配偶、父母、子女）姓名与病患者关系工作单位月应发工资额个人拥有汽车/商 品房代病患者申请理由代申请者姓名及联系方式单位审核意见：单位负责人签字：（单位盖章）年月日医困帮扶基金管委会审批意见：年月日注：1、病患者/代申请者必须如实填写相关内容，如有弄虚作假者，医困帮扶基 金管委会不予以受理。2、须提供病患者医疗开支凭据、疾病证明书、住院结算单