大学教职工大病医疗互助会会员救助申请表模板.docx

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附件4E大学教职工大病医疗互助会会员救助申请表申请时间：年 月 日申请人姓名性别身份证号所在分会工号会员编号确诊病历名称医疗费票据张病情描述及申请理由申请人签字：自费医疗费用总额套用累进互助比例本次实际申请互助额元%元本年内享受 互助金金额自加入互助会后 累计享受互助金次数自加入互助会后 累计享受互助金总额元次元所在分工会意见分工会主席签字：年 月 日校医院意见负责人签字：年 月 日互助会管委会意见负责人签字：年 月 日